„moja firma” działanie 6.2 po kl - Agencja Rozwoju Regionalnego w

Transkrypt

Projekt „MOJA FIRMA” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 1 - do Regulaminu rekrutacji
UWAGA!
Formularz Rekrutacyjny Kandydata/Kandydatki na Uczestnika/Uczestniczkę projektu może być wypełniony
elektronicznie (czcionka wielkości minimum 10) w języku polskim, wydrukowany w całości
i parafowany na każdej stronie oraz czytelnie podpisany imieniem i nazwiskiem w wyznaczonych miejscach.
Istnieje możliwość zastosowania formy pisma odręcznego (pismo drukowane). Niedopuszczalna jest ingerencja w
treść formularza rekrutacyjnego, usuwanie zapisów, logotypów. Warunkiem rozpatrzenia formularza jest
wypełnienie wszystkich wymaganych pól. Należy wypełnić tyko pola na białym tle oraz zaznaczyć znakiem ‘x’
odpowiednie kratki w przypadku pól do wyboru (np.
tak
nie). Edytowanie pól
z szarym tłem jest niedozwolone. Znak ‘x’ w odpowiednim polu wyboru (np.
tak
nie) można zaznaczyć
ręcznie, lub komputerowo. Każde pole powinno być wypełnione (zaznaczone tak lub nie).
FORMULARZ REKRUTACYJNY
KANDYDATÓW/KANDYDATEK DO UDZIAŁU W PROJEKCIE
„MOJA FIRMA” DZIAŁANIE 6.2 PO KL
Agencja Rozwoju Regionalnego
w Częstochowie S.A.
Tytuł projektu Moja firma
Nr projektu WND-POKL.06.02.00-24-050/11
Czas trwania projektu 01.02.2012 – 31.12.2013
Beneficjent
Numer Ewidencyjny Wniosku:
L.p.
I
Lp. Nazwa
1 Imię (imiona)
2 Nazwisko
3
Płeć
4
Wiek
5
PESEL
6
NIP
7
Stan cywilny
8
Wykształcenie
1
Ulica
2
Nr domu
zameldowania
czasowego
wymagane
stosowne
zaświadczenie do
Formularza
Rekrutacyjnego)
3
Nr lokalu
4
Miejscowość
5
miasto/wieś
6
Kod pocztowy
7
Województwo
Dane
kontaktowe
1
Telefon stacjonarny
2
Telefon komórkowy
Dane
osobowe
Adres
zamieszkania ¹
( w przypadku
II
III
………………………………
Dane Kandydata/Kandydatki
42-202 Częstochowa, Aleja Najświętszej Maryi Panny 24, lok. 8, tel. (034) 360 56 88,
fax. 360 57 47, e-mail: [email protected], www.arr.czestochowa.pl
NIP 573-010-83-10, REGON 150565527, Sąd Rejonowy w Częstochowie XVII Wydział
Gospodarczy KRS 0000198424, Kapitał zakładowy 8 120 000,00 zł
3
4
Adres poczty
elektronicznej
Adres do korespondencji
jeśli jest inny niż zamieszkania
lub j.w.
Należy zaznaczyć krzyżykiem („x”)
właściwe pole w każdym z wierszy poniżej
1
2
3
TAK
NIE
zamierza podjąć działalność
gospodarczą
i kiedy? (miesiąc/rok)
zamierza założyć spółdzielnię
socjalną ² i kiedy? (miesiąc/rok)
(do Formularza Rekrutacyjnego
wymagane zaświadczenie lub inny
dokument wystawiony przez właściwy
organ, potwierdzający posiadanie
statusu)
będzie prowadził działalność
gospodarczą jako osoba fizyczna 3
jest osobą bezrobotną 4
IV
Status
- czy
Kandydat/
Kandydatka
4
5
6
7
wymagane zaświadczenie
z Powiatowego Urzędu Pracy)
jest osobą pozostającą bez
zatrudnienia przez okres co
najmniej kolejnych 12 miesięcy w
ciągu ostatnich dwóch lat 5
wymagane zaświadczenie
z Powiatowego Urzędu Pracy)
jest osobą niepełnosprawną 6 (jeśli
tak, to należy do Formularza
rekrutacyjnego dołączyć
uwierzytelnioną przez Kandydata
/Kandydatkę kserokopię dokumentu
potwierdzającego status
niepełnosprawnego)
osobą po 45 roku życia
8
osobą zamieszkującą w gminie
wiejskiej/miejsko –
wiejskiej/mieście do 25 tyś
mieszkańców zamierzającą podjąć
zatrudnienie w obszarach
niezwiązanych z produkcją rolną
i/lub zwierzęcą.7
jest osobą zatrudnioną w
podregionie częstochowskim 8
9
(w przypadku braku zameldowania w
podregionie częstochowskim
do Formularza Rekrutacyjnego
wymagane zaświadczenie od
pracodawcy).
osobą nieaktywną zawodowo 9
10
11
osobą poniżej 25 roku życia 10
12
osobą powyżej 50 roku życia11
1
z usług doradczo-szkoleniowych?
podać jakich
2
V
Identyfikacja
potrzeb w
zakresie
wsparcia - czy
Kandydat/
Kandydatka
chciałby/łaby
korzystać
3
4
5
6
VI
Alternatywy –
czy Kandydat/
Kandydatka
uruchomi
działalność
gospodarczą,
jeżeli nie
otrzyma
(jeśli tak, to należy do Formularza
rekrutacyjnego dołączyć oświadczenie o
przynależności do tej kategorii)
ze wsparcia finansowego na
rozwój przedsiębiorczości?
ze wsparcia finansowego na
rozwój przedsiębiorczości w
formie spółdzielni socjalnej?
ze wsparcia pomostowego przez
6 miesięcy?
ze wsparcia pomostowego
przedłużonego na kolejne 6
miesięcy?
z usług doradczo-szkoleniowych –
jako przedsiębiorca?
1
wsparcia finansowego na rozwój
przedsiębiorczości - uzasadnienie
2
wsparcia pomostowego uzasadnienie
VII
Informacja (dane/imię i nazwisko) o innych osobach
biorących udział w postępowaniu rekrutacyjnym, z
którymi potencjalny Uczestnik/Uczestniczka projektu
zamierza założyć spółdzielnię socjalną/spółkę cywilną/
spółkę jawną/ spółkę partnerską (niepotrzebne skreślić)
Czytelny podpis Kandydata/Kandydatki
data
……………………………………
……………………………............
…..………………………………...
………………….
UWAGA!
Kserokopie załączonych dokumentów winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez
osobę składającą wniosek rekrutacyjny poprzez opatrzenie każdej strony kserokopii
dokumentu klauzulą „Za zgodność z oryginałem”, bieżącą datą oraz własnoręcznym,
czytelnym podpisem osoby starającej się o udział w projekcie.
W przypadku osób niepełnosprawnych dopuszcza się możliwość złożenia dokumentów
rekrutacyjnych przy pomocy pełnomocnika zgodnie z zapisami Kodeksu Cywilnego.
1
Adres zamieszkania – oznacza miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu (zgodnie z brzmieniem
rozdziału II art.25 Kodeksu Cywilnego i jednocześnie art.27 Ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności/Dz. U z 2010 r.
Nr 217, poz.1427, Nr 239, poz.1593/). W przypadku zameldowania na pobyt czasowy Kandydat/ Kandydatka zobowiązany jest do
załączenia do Formularza Rekrutacyjnego zaświadczenia wystawionego przez właściwy organ w oryginale lub kserokopii
potwierdzonej za zgodność z oryginałem, czytelnie podpisanej imieniem i nazwiskiem, z bieżącą datą .
2
Spółdzielnia socjalna – spółdzielnie socjalną mogą założyć jedynie osoby z pełną zdolnością do czynności prawnych. (W przypadku
zaznaczenia TAK, Kandydat/Kandydatka zobowiązany jest do załączenia do Formularza Rekrutacyjnego zaświadczenia lub inny
dokument wystawiony przez właściwy organ, potwierdzające posiadanie statusu, o którym mowa w art.1 ust. 2 pkt 1-4, 6 i 7 ustawy z
dnia 27 kwietnia 2006 r. o spółdzielniach socjalnych (Dz.U.Nr 94, poz.651 z późn.zm). Członkowie założyciele, w zależności od
sytuacji życiowej powinni uzyskać zaświadczenie potwierdzające, że każdy z nich należy do jednej z grup wymienionych w §6 pkt 1
ppkt 5. tj.
a) osoby niepełnosprawne – orzeczenie o stopniu niepełnosprawności z powiatowego lub miejskiego zespołu do spraw orzekania
o stopniu niepełnosprawności
b) osoby bezrobotne – zaświadczenie o statusie osoby bezrobotnej z powiatowego urzędu pracy
c) osoby uzależnione od alkoholu, po zakończeniu programu psychoterapii w zakładzie lecznictwa odwykowego – zaświadczenie
z zakładu lecznictwa odwykowego
d) osoby uzależnione od narkotyków lub innych środków odurzających, po zakończeniu programu terapeutycznego w zakładzie
opieki zdrowotnej – zaświadczenie z zakładu opieki zdrowotnej
e) osoby chore psychicznie zaświadczenie z zakładu opieki zdrowotnej
f) uchodźcy realizujący indywidualny program integracji - zaświadczenie z powiatowego centrum pomocy rodzinie
g) osoby bezdomne realizujące indywidualny program wychodzenia z bezdomności, osoby zwalniane z zakładu karnego, mające
trudności w integracji ze środowiskiem – zaświadczenie z ośrodka pomocy społecznej
3
Osoba fizyczna - to człowiek, który ze względu na przyznaną mu przez prawo zdolność prawną traktowany jest jako podmiot praw
i obowiązków. Z momentem uzyskania pełnoletności, nie będąc ubezwłasnowolnionym, człowiek uzyskuje pełną zdolność do
czynności prawnych i dzięki temu może samodzielnie dokonywać czynności prawnych.
4
Osoba bezrobotna – oznacza osobę bezrobotną w rozumieniu Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415, z późn. zm.), w szczególności osobę, która jednocześnie jest osobą:
- niezatrudnioną i niewykonującą innej pracy zarobkowej, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy
obowiązującym w danym zawodzie lub służbie albo innej pracy zarobkowej
- nieuczącą się w szkole, z wyjątkiem szkół dla dorosłych lub szkół wyższych w systemie wieczorowym albo zaocznym,
- zarejestrowaną we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy oraz poszukującą
zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej
- ukończyła 18 lat i nie ukończyła 60 lat w przypadku kobiet lub 65 lat w przypadku mężczyzn.
(w przypadku zaznaczenia TAK, Kandydat/Kandydatka zobowiązany jest do załączenia do Formularza Rekrutacyjnego zaświadczenia
poświadczającego kwalifikowanie się do powyższej kategorii w oryginale lub kserokopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem
czytelnie podpisanej imieniem i nazwiskiem, z bieżącą datą). Okazanie zaświadczenia jest niezbędne w celu otrzymania dodatkowych
5 pkt. podczas rekrutacji.
5
Osoba długotrwale bezrobotna - oznacza to bezrobotnego pozostającego w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez
okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat, z wyłączeniem okresów odbywania stażu i przygotowania zawodowego dorosłych.
(w przypadku zaznaczenia TAK, Kandydat/Kandydatka zobowiązany jest do załączenia do Formularza Rekrutacyjnego
zaświadczenia poświadczającego kwalifikowanie się do powyższej kategorii w oryginale lub kserokopii potwierdzonej za zgodność
z oryginałem czytelnie podpisanej imieniem i nazwiskiem, z bieżącą datą) . Okazanie zaświadczenia jest niezbędne w celu
otrzymania dodatkowych 5 pkt. podczas rekrutacji.
6
Osoba niepełnosprawna – osoba, o której mowa w Ustawie z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2010 r. Nr 214, poz 1407 j.t), w szczególności osoby z trwałą lub okresową
niezdolnością do wypełniania ról społecznych z powodu stałego lub długotrwałego naruszenia sprawności organizmu, w szczególności
powodującą niezdolność do pracy.
(w przypadku zaznaczenia TAK, należy do Formularza rekrutacyjnego dołączyć uwierzytelnioną przez Kandydata /Kandydatkę
kserokopię dokumentu potwierdzającego status niepełnosprawnego - orzeczenie o stopniu niepełnosprawności z powiatowego lub
miejskiego zespołu do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności
7
Osoba z terenów wiejskich – obszary wiejskie należy rozumieć zgodnie z definicją Głównego Urzędu Statystycznego, która opiera
się na podziale jednostek administracyjnych zastosowanym w rejestrze TERYT. To tereny położone poza granicami
administracyjnymi miast – obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko-wiejskiej.
8
W przypadku braku zameldowania w podregionie częstochowskim Kandydat/Kandydatka zobowiązany jest do załączenia do
Formularza Rekrutacyjnego zaświadczenia od pracodawcy poświadczającego zatrudnienie w podregionie częstochowskim w oryginale
lub kserokopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem czytelnie podpisanej imieniem i nazwiskiem, z bieżącą datą lub do wglądu
np.umowę o pracę lub powołania, wyboru, mianowania, spółdzielczą umowę o pracę, umowę cywilno-prawną.
Osoba zatrudniona – oznacza osobę zatrudnioną w rozumieniu Kodeksu pracy, w szczególności pozostającą w stosunku pracy na
podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę oraz Kodeksu Cywilnego,
w szczególności w zakresie umów cywilno-prawnych (umowy zlecenia, umowy o dzieło).
9
Osoba nieaktywna zawodowo - to osoba pozostającą bez zatrudnienia (osoba w wieku 15-64 lata niezatrudniona, niewykonująca
innej pracy zarobkowej, zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w co najmniej połowie wymiaru czasu
pracy), która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni.
Osoby uczące się lub kształcące się – oznacza osobę pozostająca bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii
bezrobotni.
(jeśli TAK, to należy do Formularza rekrutacyjnego dołączyć oświadczenie o przynależności do tej kategorii).
10
Osoba poniżej 25 roku życia - osoba, która na dzień podpisania deklaracji uczestnictwa w projekcie nie ukończyła 25 roku życia.
Np., jeżeli dzień, w którym osoba podpisuje deklarację uczestnictwa w projekcie jest dniem jej 25 urodzin, oznacza to, że osoba ta nie
jest traktowana jako osoba do 25 roku życia.
11
Osoba powyżej 50 roku życia - osoba, która w dniu składania dokumentów rekrutacyjnych ukończyła 50 rok życia, Np., jeżeli
dzień, w którym osoba składa dokumenty jest dniem jej 50 urodzin, oznacza to, że osoba ta jest traktowana jako osoba po 50 roku
życia.
12
Pomoc de minimis - jest rodzajem pomocy publicznej, to wsparcie państwa udzielane przedsiębiorcom, które nie wymaga
notyfikacji Komisji Europejskiej. Zgodnie bowiem z zasadą prawa rzymskiego "de minimis non curat lex" (łac. prawo nie troszczy
się o drobiazgi), pomoc o niewielkich rozmiarach nie powoduje naruszenia konkurencji na rynku. Zgodnie z nowymi przepisami, które
weszły w życie 1 stycznia 2007 roku, pomoc publiczna w wysokości nieprzekraczającej 200 tys. euro przyznana w ciągu 3 lat nie
podlega zgłoszeniu Komisji.
Pomoc de minimis nie może zostać udzielona podmiotowi, który w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających go
latach podatkowych otrzymał pomoc de minimis z różnych źródeł i w różnych formach, której wartość brutto łącznie z pomocą,
o którą się ubiega, przekracza równowartość w złotych kwoty 200 000 euro, a w przypadku wsparcia działalności w sektorze
transportu drogowego-równowartość w złotych kwoty 100 000 euro, obliczonych według średniego kursu ogłoszonego przez
Narodowy Bank Polski, obowiązującego w dniu udzielenia pomocy.
OPIS PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
cały opis (oprócz instrukcji) nie może przekraczać 3 stron A4
Proszę opisać planowaną działalność - uzasadnić zrozumiale założenia działalności
gospodarczej, przedstawić kompletny i przejrzysty opis planowanej działalności
(podać m.in. na czym będzie polegać działalność, lokalizacja siedziby, teren
działania, planowana forma prowadzenia działalności, branża, charakter
planowanej działalności).
Proszę opisać realność planowanej działalności – realność planowanych założeń do
wytwarzania produktów, usług i możliwości ich realizacji (charakterystyka
produktów/usług będących efektem planowanej działalności), racjonalność
oszacowania przyjętych cen oraz prognozowanej (określić ilości i ceny
wytwarzanych produktów/usług, miesięcznie, kwartalnie rocznie - do wyboru),
sprzedaży produktów i usług, realność oszacowania liczby potencjalnych klientów,
sposoby ich pozyskiwania (scharakteryzować potencjalnych odbiorców, metody i
sposoby pozyskiwania klientów).
Proszę scharakteryzować konkurencję, czym produkt/usługa będzie wyróżniać się
na tle konkurencji.
OPIS
I REALNOŚĆ
POMYSŁU
Proszę opisać doświadczenie zawodowe - spójność doświadczenia
zawodowego z planowanym profilem działalności gospodarczej
(opisać czas i miejsce, stanowisko pracy, umowy o pracę, umowy zlecenia,
umowy o dzieło), staże, praktyki, wolontariat - wyłącznie związane z
profilem podejmowanej działalności).
DOŚWIADCZENIE
ZAWODOWE
I KWALIFIKACJE
Proszę opisać wykształcenie – wykształcenia spójne z planowanym profilem
działalności (opisać posiadane wykształcenie oraz ewentualne posiadane
dodatkowe kwalifikacje np. certyfikaty, zaświadczenia, ukończone
szkolenia, można opisać hobby, osiągnięcia, nagrody, wyróżnienia,
dyplomy, publikacje prasowe - tylko związane z profilem podejmowanej
działalności), opis posiadanych uprawnień (jeśli profil działalności wymaga,
posiadane uprawnienia/ zezwolenia, licencje).
Proszę określić swoje predyspozycje, motywację - predyspozycje związane
bezpośrednio z profilem planowanej działalności, poziom motywacji do
założenia działalności
Jakie nakłady finansowe (np. zakup środków trwałych, towary i materiały,
reklama i promocja) są niezbędne do prowadzenia planowanej przez
Pana/Panią działalności gospodarczej.
Proszę opisać zgodność planowanych zakupów z planowanym
przedsięwzięciem oraz adekwatność wydatków (cen) do proponowanych
działań (podać szacunkowe ceny planowanych zakupów, podać szacunkowe
koszty prowadzenia działalności np. czynsz, media i inne opłaty związane z
prowadzoną działalnością).
PLANOWANE
KOSZTY
INWESTYCJI
Możliwość zaangażowania własnych środków finansowych lub środków
trwałych, pomieszczeń - Proszę podać kwotę, którą Pan/Pani byłby/byłaby
w stanie zaangażować w związku z rozpoczęciem działalności gospodarczej
(za wyjątkiem wnioskowanej dotacji), w przypadku przekroczenia
planowanej dotacji proszę podać propozycje realnych źródeł finansowania.
Czy posiada Pan/ już Pani środki techniczne do rozpoczęcia prowadzenia
działalności gospodarczej( np. niezbędny sprzęt),) bądź inne zasoby (np.
lokal) konieczne do prowadzenia działalności? Proszę je wymienić.
Zadeklarowane środki techniczne i inne zasoby będą weryfikowane podczas
prowadzenia działalności gospodarczej).
OŚWIADCZENIA
Ja niżej podpisany/a............................................................................................................................
(imię i nazwisko)
zamieszkały/a......................................................................................................................................
(adres zamieszkania)
legitymujący/a się dowodem osobistym nr ......................................................................................
wydanym przez ..................................................................................................................................
Pouczony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą:
Należy zaznaczyć krzyżykiem właściwe pole w każdym z wierszy poniżej
TAK
NIE
1. Oświadczam, że nie posiadałem/am na terenie Rzeczpospolitej Polskiej
zarejestrowanej działalności gospodarczej, tj. wpisu do rejestru
Ewidencji Działalności Gospodarczej w okresie 12 miesięcy
poprzedzających dzień przystąpienia do projektu.
*odpowiedź TAK oznacza, że osoba nie posiadała wpisu do rejestru
Ewidencji Działalności Gospodarczej w okresie ostatnich 12
miesięcy.
*odpowiedź NIE oznacza, że osoba posiadała wpis do rejestru
Ewidencji Działalności Gospodarczej w okresie ostatnich 12
miesięcy.
2. Oświadczam, że nie byłem/byłam zarejestrowany/a w Krajowym
Rejestrze Sądowym, w tym jako założyciel innej spółdzielni/
Oświadczam, iż nie prowadziłem/am/ działalności na podstawie
odrębnych przepisów (w tym m.in. działalności adwokackiej,
komorniczej lub oświatowej) w okresie 12 miesięcy poprzedzających
dzień przystąpienia do projektu.
*odpowiedź TAK oznacza, że osoba nie była zarejestrowana w
Krajowym Rejestrze Sądowym oraz nie prowadziła działalności na
podstawie odrębnych przepisów w okresie ostatnich 12 miesięcy.
*odpowiedź NIE oznacza, że osoba była zarejestrowana w
Krajowym Rejestrze Sądowym i/lub prowadziła działalność na
podstawie odrębnych przepisów w okresie ostatnich 12 miesięcy.
3. Oświadczam, że nie zawiesiłem/am/ prowadzenia działalności
gospodarczej na podstawie odrębnych przepisów w okresie 12 miesięcy
poprzedzających dzień przystąpienia do projektu.
*odpowiedź TAK oznacza, że osoba nie zawiesiła prowadzenia
działalności na podstawie odrębnych przepisów w okresie 12
miesięcy przed dniem przystąpienia do Projektu.
*odpowiedź NIE oznacza, że osoba zawiesiła prowadzenie
działalności na podstawie odrębnych przepisów w okresie 12
miesięcy przed dniem przystąpienia do Projektu.
4. Oświadczam, że nie korzystam równolegle z innych środków
publicznych, w tym zwłaszcza środków Funduszu Pracy, PFRON oraz
środków oferowanych w ramach PO KL na pokrycie wydatków
związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej
bądź też założeniem spółdzielni lub spółdzielni socjalnej.
*odpowiedź TAK oznacza, że osoba nie korzysta ani nie korzystała
równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza środków
Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach PO
KL na pokrycie wydatków związanych z podjęciem oraz
prowadzeniem działalności gospodarczej bądź też założeniem
spółdzielni lub spółdzielni socjalnej.
*odpowiedź NIE oznacza, że osoba korzysta lub
korzystała
równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza środków
Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach PO
KL na pokrycie wydatków związanych z podjęciem oraz
prowadzeniem działalności gospodarczej bądź też założeniem
spółdzielni lub spółdzielni socjalnej.
5. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji
uczestników i akceptuję jego warunki.
*odpowiedź TAK oznacza, że osoba zapoznała się z Regulaminem
rekrutacji uczestników i akceptuje ich warunki.
*odpowiedź NIE oznacza, że osoba nie zapoznała się z Regulaminem
rekrutacji uczestników i/lub nie akceptuje ich warunków.
6. Oświadczam, iż wszystkie podane w formularzu dane odpowiadają
stanowi faktycznemu i są prawdziwe.
*odpowiedź TAK oznacza, że wszystkie podane w formularzu dane
odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe.
*odpowiedź NIE oznacza, że podane w formularzu dane nie
odpowiadają stanowi faktycznemu i nie są prawdziwe.
7. Oświadczam, że nie byłem/am karany/a za przestępstwo przeciwko
obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.
Kodeks Karny oraz korzystam z pełni praw publicznych i posiadam
pełną zdolność do czynności prawnych.
*odpowiedź TAK oznacza, że osoba nie była karana za przestępstwo
przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca
1997 r. Kodeks Karny oraz korzysta z pełni praw publicznych i posiada
pełną zdolność do czynności prawnych.
*odpowiedź NIE oznacza, że osoba była karana za przestępstwo przeciwko
obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.
Kodeks Karny nie korzysta z pełni praw publicznych i/lub nie posiada
pełnej zdolności do czynności prawnych.
8. Oświadczam, że w dniu przystąpienia do projektu nie posiadam
nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych.
*odpowiedź TAK oznacza, że osoba na dzień przystąpienia do
Projektu nie posiada nieuregulowanych w terminie zobowiązań
cywilnoprawnych.
*odpowiedź NIE oznacza, że osoba na dzień przystąpienia do
Projektu posiada nieuregulowane w terminie zobowiązania
cywilnoprawne.
9. Oświadczam, że w bieżącym roku podatkowym oraz dwóch
poprzedzających go latach podatkowych korzystałem/am z pomocy de
minimis 7, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą się ubiegam,
przekraczałaby równowartość w złotych kwoty 200 000 euro,
a w przypadku działalności gospodarczej w sektorze transportu
drogowego-równowartość w złotych kwoty 100 000 euro, obliczonych
według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego
w dniu udzielenia pomocy.
*odpowiedź TAK oznacza, że osoba w bieżącym roku
kalendarzowym
oraz
dwóch
poprzedzających
go latach
kalendarzowych korzystała z pomocy de minimis, której wartość
brutto łącznie z pomocą, o którą się ubiega, przekraczałaby
równowartość w złotych kwoty 200 000 euro, a w przypadku
działalności gospodarczej w sektorze transportu drogowegorównowartość w złotych kwoty 100 000 euro, obliczonych według
średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w
dniu udzielenia pomocy.
*odpowiedź NIE oznacza, że osoba w bieżącym roku kalendarzowym
oraz dwóch poprzedzających go latach kalendarzowych nie
korzystała z pomocy de minimis, której wartość brutto łącznie z
pomocą, o którą się ubiega, przekraczałaby równowartość w złotych
kwoty 200 000 euro, a w przypadku działalności gospodarczej w
sektorze transportu drogowego-równowartość w złotych kwoty
100 000 euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego
Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy.
10. Oświadczam, że otrzymałem/am pomoc publiczną dotyczącą tych samych
kosztów kwalifikowalnych, o które ubiegam się w ramach projektu,
w wysokości………………euro, obliczonych według średniego kursu
Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia
pomocy.
*odpowiedź TAK oznacza, że osoba otrzymała pomoc publiczną
dotyczącą tych samych kosztów kwalifikowalnych, o które ubiega się
w ramach projektu, w wysokości………………euro, obliczonych
według średniego kursu
Narodowego Banku
Polskiego
obowiązującego w dniu udzielenia pomocy.
*odpowiedź NIE oznacza, że osoba nie otrzymała pomocy publicznej
dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowalnych, o które ubiega
się w ramach projektu.
11. Oświadczam, że na przedsiębiorstwie, (które otrzymało pomoc publiczną)
nie ciąży obowiązek zwrotu pomocy wynikający z Rozporządzenia
MRR z dnia 15 grudnia 2010 r. w sprawie udzielania pomocy publicznej
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (Dz. U. Nr 90, poz.
557 ze zm.). Zgodnie z art. 1 ust. 6 Rozporządzenia Komisji (WE) nr
800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy
za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu
(ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE
L214/3 z 9.8.2008) oraz art. 32 ust. 2 pkt. 2
*odpowiedź TAK oznacza, że na przedsiębiorstwie, (które otrzymało
pomoc publiczną) nie ciąży obowiązek zwrotu pomocy wynikający z
Rozporządzenia MRR z dnia 15 grudnia 2010 r.
*odpowiedź NIE oznacza, że na przedsiębiorstwie, (które otrzymało
pomoc publiczną) ciąży obowiązek zwrotu pomocy wynikający z
Rozporządzenia MRR z dnia 15 grudnia 2010 r.
12. Oświadczam, iż w przypadku otrzymania wsparcia finansowego na
rozwój przedsiębiorczości i/lub wsparcia pomostowego nie zawieszę
prowadzenia działalności gospodarczej w ciągu 12 miesięcy od dnia
podpisania umowy, na mocy której otrzymam przedmiotowe wsparcie.
*odpowiedź TAK oznacza, że osoba nie zawiesi prowadzenia
działalności gospodarczej w ciągu 12 miesięcy od dnia jej
rozpoczęcia.
*odpowiedź NIE oznacza, że osoba zawiesi prowadzenie działalności
gospodarczej w ciągu 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia.
13. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu
realizacji projektu, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, zgodnie z ustawą o
ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 (Dz. U. z 2002 r. Nr 101,
poz. 926 z późn. zm.)
*odpowiedź TAK oznacza, że osoba wyraża zgodę na przetwarzanie
danych osobowych w celu monitoringu i ewaluacji projektu.
*odpowiedź NIE oznacza, że osoba nie wyraża zgody na
przetwarzanie danych osobowych w celu monitoringu i ewaluacji
projektu.
14. Oświadczam, że w ciągu ostatnich 2 lat nie pozostawałem/am,
w stosunku pracy lub innym (umowy cywilnoprawne) z Beneficjentem
lub wykonawcą w ramach projektu, oraz nie łączy/ł mnie
z przedstawicielami tych podmiotów (pełnomocnikami lub organami)
i/lub pracownikiem jednego z tych podmiotów uczestniczącym
w procesie rekrutacji i oceny biznesplanów:
- związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa
(w linii prostej lub bocznej do II stopnia) i/lub
- związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli.
*odpowiedź TAK oznacza, że osoba w ciągu ostatnich 2 lat nie
pozostawała w stosunku pracy lub innym (umowy cywilnoprawne) z
Beneficjentem, partnerem lub wykonawcą w ramach Projektu oraz
jest osobą, której nie łączy i nie łączył w ciągu ostatnich 2 lat z
przedstawicielami (pełnomocnikami lub organami) Beneficjenta,
partnera lub wykonawcy w ramach Projektu i/lub pracownikiem
jednego z tych podmiotów uczestniczących w procesie rekrutacji
oraz oceny biznesplanów:
- związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa i/lub
*odpowiedź NIE oznacza, że osoba w ciągu ostatnich 2 lat
pozostawała w stosunku pracy lub innym (umowy cywilnoprawne) z
Beneficjentem, partnerem lub wykonawcą w ramach Projektu oraz
jestem osobą, którą łączy lub łączył w ciągu ostatnich 2 lat z
przedstawicielami (pełnomocnikami lub organami) Beneficjenta,
partnera lub wykonawcy w ramach Projektu i/lub pracownikiem
jednego z tych podmiotów uczestniczących w procesie rekrutacji
oraz oceny biznesplanów:
- związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa i/lub
....................................................
(miejscowość, data)
……………………………………………………………
podpis potencjalnego uczestnika/potencjalnej uczestniczki
projektu

„moja firma” działanie 6.2 po kl - Agencja Rozwoju Regionalnego w

Transkrypt

Podobne dokumenty

Strategia sprzedaży oraz obsługi klienta

Szczegółowe informacje dot. oferty

Oświadczenia osób, które mają być przyjęte na członków

Szczegółowa informacja dot. oferty

Mobilny Punkt Informacyjny w Koniecpolu

Formularz kontaktowy

Fundusz "Inwestycje Kapitałowe" - baner internetowy

Podsumowanie realizacji projektu badawczego pn. „Diagnoza

100 osób rekomendowanych do wzięcia udziału w projekcie!