docZaświadczenie lekarskie -SŁUCH wczesne wspomaganie
download 
Reklamacja Transkrypt
Zaświadczenie lekarskie -SŁUCH wczesne wspomaganie
WCZESNE WSPOMAGANIE ROZWOJU dla dzieci słabosłyszących i niesłyszących ………………………………… /pieczęć placówki medycznej/ ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE o stanie zdrowia dziecka dla potrzeb zespołu orzekającego działającego na podstawie rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 18 września 2008 r. w sprawie orzeczeń i opinii wydawanych przez zespoły orzekające działające w publicznych poradniach psychologiczno-pedagogicznych (Dz. U. Nr 173 poz. 1072 z dnia 30.09.2008 r.). Imię i nazwisko …………………………………………………. ur. ………………………………. Miejsce zamieszkania ………………………………………………………………………….. ………….. Diagnoza (aktualny stan słuchu, stopień ubytku słuchu i poziom w dB): ucho prawe:…………………………………………………………………………………………….…….. …………………………………………………………………………………..……………………….……. ucho lewe:…………………………..…………………………………………………………………..…….. ………………………………………………………………………………………………………………….. Typ niedosłuchu:………………………………………………………………………………....…..…….. Audiogram w załączeniu (przy uszkodzonym słuchu): …………………………………….…….… Opis przebiegu choroby i dotychczasowego leczenia: …………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………….…………………………………………………………..…… …………………………………………………………………………………..…………………………..… ……………………………………………………………...……………………………………………...…… Rokowania ……………………………………….…………………………………………………………. ……………………………………………………………...……………………………………………...…… ……………………………………………………………...……………………………………………...…… ……………………………………………………………...……………………………………………...…… Pacjent jest dzieckiem (właściwe podkreślić): a) słabosłyszącym b) niesłyszącym c) prawidłowo słyszącym Wpływ uszkodzenia na rozwój dziecka i jego funkcjonowanie: ………………………………………………….…………………………………………………………….. ……………………………………………….……………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………..… …………………………………………….…………………………………………………………………… Czy dziecko wymaga środków pomocniczych, dostosowanych warunków pracy i nauki jakich?(np.: aparat słuchowy, system Fm, określone miejsce siedzenia podczas zajęć w przedszkolu i inne) ………………………………………………….…………………………………………………………….. ……………………………………………….……………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………..… …………………………………………….…………………………………………………………………… Inne szczegółowe zalecenia: ………………………………………………….…………………………………………………………….. ……………………………………………….……………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………..… …………………………………………….…………………………………………………………………… ……………………………………………………………...……………………………………………...…… ……………………………………………………………...……………………………………………...…… ........................................... /miejscowość, data/ ............................................... /pieczątka i podpis lekarza/
![=DáąF]QLN QU 3 GR ]DU]ąG]HQLD Dyrektora nr 4/2016 = $ ĝ](http://s2.doczz.pl/store/data/004508636_1-8d073716f7d2c3b1a187ab87bfcfa2f1-70x70.png "=DáąF]QLN QU 3 GR ]DU]ąG]HQLD Dyrektora nr 4/2016 = $ ĝ")
