3.12 nn Wnioske o WP dla Odbiorców (04 02 2015)
Transkrypt
3.12 nn Wnioske o WP dla Odbiorców (04 02 2015)
W 3.12 WNIOSEK O OKREŚLENIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA DO SIECI ELEKTROENERGETYCZNEJ O NAPIĘCIU 230/400 V ODBIORCZYCH URZĄDZEŃ, INSTALACJI LUB SIECI (GRUPA PRZYŁĄCZENIOWA IV, V, VI) AD Numer wniosku (wypełnia ENERGA-OPERATOR SA) 1. Dane Wnioskodawcy Imię i Nazwisko lub Nazwa Firmy Ulica Miejscowość Nr bud./lok. Poczta Kod pocztowy Gmina NIP (nie dotyczy osoby fizycznej) tak PESEL (podaje osoba fizyczna) Numer KRS (nie dotyczy osoby fizycznej) REGON (nie dotyczy osoby fizycznej) □ □ nie Jest podatnikiem VAT Telefon kontaktowy Adres e-mail 2. Dane obiektu Miejscowość Nazwa obiektu Gmina Numery działek oraz obręb Nr bud./lok. Ulica Rodzaj obiektu (obiekt w rozumieniu ustawy - Prawo budowlane) np: dom jednorodzinny, lokal w budynku wielorodzinnym, dom letniskowy, zakład produkcyjny/usługowy, gospodarstwo rolne, plac budowy, bud. wielorodzinny itp. Nr Księgi Wieczystej 3. Wniosek dotyczy: □obiektu projektowanego*□realizowanego w ramach niniejszego Wniosku (przyłącza docelowego) □(wymaga złożenia odrębnego wniosku) - VI grupa przyłączeniowa zasilanie placu budowy zrealizowane ma zostać z tymczasowego przyłącza zasilanie placu budowy zrealizowane ma zostać z przyłącza * Informacyjnie - Wnioskodawca (na etapie zawartej umowy o przyłączenie) dostarczy projekt zagospodarowania działki lub terenu, na którym znajduje się obiekt przyłączany oraz prawomocną decyzję administracyjną na budowę obiektu (Pozwolenie na Budowę / Zgłoszenie) - dostarczenie tych dokumentów warunkuje wybudowanie przyłącza w celu zasilania placu budowy z przyłącza docelowego. □ placu budowy lub obiektu przyłączanego na czas określony: od do DD-MM-RRRR □ obiektu istniejącego (aktualna moc przyłączeniowa DD-MM-RRRR kW, nr PPE ) PPE - Punkt Poboru Energii (nr ten znajduje się m.in. na fakturze rozliczeniowej za energię elektryczną) □ zwiększenia mocy □ rozdziału instalacji □ przebudowy przyłącza □ zmiany sposobu zasilania bez zmiany mocy przyłączeniowej 4. Stan prac związanych z realizacją instalacji elektrycznej w przyłączanym obiekcie : □ nie rozpoczęte Termin wykonania instalacji elektrycznej w przyłączanym obiekcie: Termin rozpoczęcia prac wykonania instalacji elektrycznej w przyłączanym obiekcie: DD-MM-RRRR DD-MM-RRRR □ rozpoczęte □ zakończone Termin wykonania instalacji elektrycznej w przyłączanym obiekcie: DD-MM-RRRR Podane terminy zostaną wpisane do projektu Umowy o Przyłączenie. W przypadku ich nieuzupełnienia Wniosek uznany zostanie za niekompletny. 5. Napięcie, moc i energia (dla budynków wielolokalowych należy dodatkowo wypełnić załącznik nr 1) Wnioskowany rodzaj przyłącza: Moc przyłączeniowa: □ jednofazowa 230V □ trójfazowa 230/400 V □ napowietrzne □ kablowe kW Przewidywane roczne zużycie energii elektrycznej kWh Moc przyłączeniową należy podać z dokładnością do 0,5 kW 6. Oświadczenie Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez ENERGA-OPERATOR SA moich danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz 1182 tekst jednolity), w celu określenia warunków przyłączenia,zawarcia umowy o przyłączenie do sieci oraz realizacji przyłączenia do sieci elektroenergetycznej. Przyjmuję jednocześnie do wiadomości, ze mam prawo żądania informacji o zakresie przetwarzania moich danych osobowych, prawo dostępu do treści tych danych, uzupełnienia, uaktualnienia i sprostowania danych, gdy są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przesyłanie dokumentów zawierających moje dane osobowe drogą pocztową. ENERGA-OPERATOR SA nie ponosi odpowiedzialności za utracone w tym przypadku dane. Warunki przyłączenia i projekt umowy o przyłączenie proszę przesłać pocztą na adres*: * podać w przypadku, gdy adres jest inny niż w punkcie 1. wniosku Data i czytelny podpis WNIOSKODAWCY Wniosek wraz z załącznikami należy dostarczyć do właściwego terytorialnie Punktu Obsługi Przyłączeń (POP) w następujący sposób: osobiście w POP; drogą pocztową na adres POP; drogą elektroniczną na adres e-mail POP (do e-mail należy dołączyć zeskanowany, wypełniony i podpisany wniosek wraz z załącznikami – skany w formacie PDF o wielkości pojedynczego załącznika max. 3 MB). Dane adresowe Punktów Obsługi Przyłączeń dostępne są na stronie internetowej www.energa-operator.pl □ zaznaczyć właściwie krzyżykiem 7. Obowiązkowe załączniki - Dokument potwierdzający tytuł prawny WNIOSKODAWCY do korzystania z obiektu, w którym będą używane urządzenia, instalacje lub sieci elektryczne należące do WNIOSKODAWCY np. odpis z księgi wieczystej, akt notarialny. - Plan zabudowy na mapie sytuacyjno-wysokościowej lub za zgodą ENERGA–OPERATOR SA szkic sytuacyjny, określający usytuowanie przyłączanego obiektu względem istniejącej sieci oraz usytuowanie sąsiednich obiektów. 8. Dodatkowe załączniki (opcjonalnie) □ Pismo WNIOSKODAWCY dotyczące odmiennych od standardowych parametrów energii elektrycznej w miejscu przyłączenia (np. w zakresie zawartości harmonicznych, asymetrii napięć, odchyleń i wahań napięcia, czasu trwania przerw w dostarczanie energii elektrycznej) - brak pisma traktowany jest jako akceptacja standardowych parametrów dostarczanej energii elektrycznej określonych w § 38, § 39 i § 40 ust. 5 rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 04.05.2007 r. (Dz. U. z 2007, nr 93, poz. 623). □ Informacje techniczne dotyczące zakłóceń jakie mogą wprowadzać urządzenia, instalacje lub sieci WNIOSKODAWCY (dotyczy obiektów o mocy przyłączeniowej powyżej 40 kW) oraz o urządzeniach zasilania rezerwowego. □ Upoważnienie do reprezentowania WNIOSKODAWCY (jeżeli w imieniu WNIOSKODAWCY wniosek składa inny podmiot). □ Załącznik nr 1 (jeżeli Wniosek dotyczy budynku wielolokalowego) - dla każdego budynku należy wypełnić odrębny załącznik nr 1. □ Wniosek o określenie warunków przyłączenia Mikroinstalacji (gdy wnioskowany obiekt przyłączoną będzie miał Mikroinstalacje). 9. Dodatkowe informacje, wymagania, uwagi Wnioskodawcy Dane kontaktowe do Punktów Obsługi Przyłączeń (POP) Oddział w Kaliszu Oddział w Gdańsku POP w Gdańsku ul. Marynarki Polskiej 130; 80-557 Gdańsk Telefon + 48 (58) 527 94 14 E-mail [email protected] POP w Gdyni ul. Morska 118c; 81-225 Gdynia Telefon +48 (58) 527 92 94 E-mail [email protected] POP w Kartuzach ul. 3 Maja 9; 83-300 Kartuzy Telefon + 48 (58) 527 93 36 E-mail [email protected] POP w Tczewie ul. Nowa 5; 83-110 Tczew Telefon + 48 (58) 527 94 89 E-mail [email protected] POP w Wejherowie ul. Przemysłowa 18; 84-200 Wejherowo Telefon + 48 (58) 527 93 48 E-mail [email protected] Oddział w Koszalinie POP w Białogardzie ul. Kołobrzeska 32; 78-200 Białogard Telefon + 48 (94) 312 17 14; +48 (94) 312 17 50 E-mail [email protected] POP w Bytowie ul. Mickiewicza 9; 77-100 Bytów Telefon + 48 (59) 841 64 53 E-mail [email protected] POP w Człuchowie ul. Koszalińska 6a; 77-300 Człuchów Telefon + 48 (59) 841 62 48 E-mail [email protected] POP w Drawsku Pomorskim ul. Starogrodzka 34; 78-500 Drawsko Pomorskie Telefon + 48 (94) 361 27 46; + 48 (94) 361 27 15 E-mail [email protected] POP w Kołobrzegu ul. Rolna 3; 78-100 Kołobrzeg Telefon + 48 (94) 357 57 15 E-mail [email protected] POP w Koszalinie ul. Morska 10; 75-950 Koszalin Telefon + 48 (94) 348 37 15 E-mail [email protected] POP w Lęborku ul. Krzywoustego 34a; 84-300 Lębork Telefon + 48 (59) 841 63 19 E-mail [email protected] POP w Słupsku ul. Przemysłowa 114; 76-200 Słupsk Telefon + 48 (59) 841 61 33 E-mail [email protected] POP w Szczecinku ul. Kaszubska 24a 78-400 Szczecinek Telefon + 48 (94) 371 47 21 E-mail [email protected] Oddział w Płocku POP w Płocku ul. Graniczna 59; Płock adres do korespondencji: ul.Wyszogrodzka 106; 09-400 Płock Telefon + 48 (24) 368 82 10 E-mail [email protected] POP w Kutnie ul. Sobieskiego 20; 99-300 Kutno Telefon + 48 (24) 368 82 12 E-mail [email protected] POP w Ciechanowie ul. Mławska 3; 06-400 Ciechanów Telefon + 48 (24) 368 82 11 E-mail [email protected] POP w Mławie ul. Warszawska 127; 06-500 Mława Telefon + 48 (24) 368 82 13 E-mail [email protected] □ zaznaczyć właściwie krzyżykiem POP w Jarocinie ul. Batorego 26; 63-200 Jarocin Telefon + 48 (62) 749 84 08 E-mail [email protected] POP w Kole ul.Toruńska 96; 62-600 Koło Telefon + 48 (63) 261 77 04 E-mail [email protected] POP w Koninie ul. Kleczewska 41; 62-510 Konin Telefon + 48 (63) 240 75 68 E-mail [email protected] POP w Kaliszu ul. Wojska Polskiego 35; 62-800 Kalisz Telefon +48 (62) 765 89 38 E-mail [email protected] POP w Kępnie ul. Młyńska 10; 63-600 Kępno Telefon + 48 (62) 782 86 03 E-mail [email protected] POP w Ostrowie Wlkp. ul.Zamenhofa 2a; 63-400 Ostrów Wielkopolski Telefon + 48 (62) 737 82 07 E-mail [email protected] POP w Słupcy ul. Prusa 3 62-400 Słupca Telefon + 48 (63) 274 78 75 E-mail [email protected] POP w Turku ul.Górnicza 14 62-700 Turek Telefon + 48 (63) 289 76 28 E-mail [email protected] Oddział w Olsztynie POP w Lidzbarku Warmińskim ul. Bartoszycka 14; 11-100 Lidzbark Warmiński Telefon + 48 (89) 612 13 49 E-mail [email protected] POP w Ostródzie ul. Przemysłowa 13; 14-100 Ostróda Telefon + 48 (89) 612 15 34 E-mail [email protected] POP w Szczytnie ul. Polna 28; 12-100 Szczytno Telefon + 48 (89) 612 16 38 E-mail [email protected] POP w Kętrzynie ul. Ogrodowa 17; 11-400 Kętrzyn Telefon + 48 (89) 612 12 35 E-mail [email protected] POP w Olsztynie ul. Cicha 7; 10-313 Olsztyn Telefon + 48 (89) 612 14 64 E-mail [email protected] POPw Elblągu ul. Elektryczna 20; 82-300 Elbląg Telefon + 48 (55) 667 76 14 E-mail [email protected] POP w Kwidzynie ul. Łąkowa 38; 82-500 Kwidzyn Telefon + 48 (55) 667 76 58 E-mail [email protected] POP w Malborku ul. Wojska Polskiego 49; 82-200 Malbork Telefon + 48 (55) 667 76 86 E-mail [email protected] Oddział w Toruniu POP w Grudziądzu ul. M.C. Skłodowskiej 6/7; 86-300 Grudziądz Telefon + 48 (56) 470 64 24 E-mail [email protected] POP w Toruniu Pl. Fryderyka Skarbka 7/9; 87-100 Toruń Telefon + 48 (56) 470 64 23 E-mail [email protected] POP w Brodnicy ul. 18 Stycznia 40; 87-300 Brodnica Telefon + 48 (56) 4 70 6 4 2 7 E-mail [email protected] POP we Włocławku ul. Duninowska 8; 87-800 Włocławek Telefon + 48 (56) 470 64 25 E-mail PR_wloclawek@energa.