Załącznik nr 1 do procedury SA-41

Załącznik nr 1 do procedury SA-41
Referat Handlu i Usług Wydziału Spraw Administracyjnych Urzędu Miasta Krakowa
tel.: 12- 61-69-315, fax: 12-61-69-327
WNIOSEK
o zawarcie umowy
na udostępnienie miejsca w Krakowie na organizowanie imprez i innych wydarzeń
1. Nazwa imprezy, przedsięwzięcia:
...................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
2. Odpowiednio:
1) Imię/imiona, nazwisko/a Przedsiębiorcy/ów: ........................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Adres zamieszkania/zakładu głównego: ....................................................................................................................
kod: ..............................................................
2) Pełna nazwa Przedsiębiorcy/ów/instytucji:
...................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Adres siedziby: ..........................................................................................................................................................
kod: ..............................................................
3) Imię/imiona, nazwisko/a osoby fizycznej niebędącej Przedsiębiorcą:
..................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Adres zamieszkania: ..................................................................................................................................................
kod: ..............................................................
PESEL: ........................................................
3. Adres do korespondencji: ......................................................................................................................................
kod: ..............................................................
4. Numery telefonów: stacjonarnego: ............................................... komórkowego: ..............................................
5. Fax: ..........................................................
6. Planowany okres przedsięwzięcia, tj. od jego przygotowania do zakończenia (odpowiednio):
a) w dniu: .......................................... od godziny: ................................ do godziny: ................................
b) od dnia: ................................. od godz.: ........................ do dnia: ................................. do godz.: ......................
7. Lokalizacja: ...........................................................................................................................................................
(do wniosku należy dołączyć wyrys z ewidencji gruntów lub mapę sytuacyjna ew. szkic – z zaznaczeniem lokalizacji imprezy oraz
wszystkich elementów i urządzeń z nią związanych)
8. Powierzchnia zajęcia: ................ m (do wniosku należy dołączyć wykaz wszystkich elementów i urządzeń związanych z imprezą
2
wraz z ich powierzchniami)
9. Nagłośnienie: TAK / NIE (właściwe podkreślić)
10. Planowana liczba uczestników: ......................
11. Imię, nazwisko osoby odpowiedzialnej za nadzór nad prawidłowym przebiegiem przedsięwzięcia:
...................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
12. Sposób kontaktu z osobą odpowiedzialną (numer telefonu komórkowego, ew. stacjonarnego, e-mail, itp):
....................................................................................................................................................................................
data: ..............................
...........................................................
podpis/y wnioskodawcy/ów
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU – Odpowiednie zakreślić:
□
Zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej z ostatnich trzech miesięcy lub
z poświadczeniem jego aktualności przez właściwy organ.
□
Odpis aktualny z Rejestru prowadzonego przez Krajowy Rejestr Sądowy lub innego właściwego
Rejestru z ostatnich trzech miesięcy.
□ Umowa spółki cywilnej, gdy umowa ma dotyczyć Spółki.
□ Zaświadczenie o numerze identyfikacyjnym – REGON.
□ Decyzja w sprawie nadania numeru identyfikacji podatkowej – NIP.
□ Wyrys i wypis z ewidencji gruntów dla działki, na której będzie organizowana impreza lub inne
wydarzenie.
□ Jednoznaczna lokalizacja imprezy lub innego wydarzenia zaznaczona na wyrysie z ewidencji
gruntów, mapie sytuacyjnej lub szkicu.
□ Graficzny i zwymiarowany projekt przedsięwzięcia z uwzględnieniem form i sposobów umieszczania
nośników informacji wizualnej, form elementów stałych (estrada, stoisko, oprawa plastyczna),
wyposaŜenia, kolorystyki, rodzajów materiałów, oświetlenia, wielkości powierzchni przeznaczonych
na handel, gastronomię, usługi itp.
□ Aktualne orzeczenia techniczne.
□ Zezwolenie Urzędu Dozoru Technicznego na eksploatację urządzenia technicznego.
□ Wymagane przez przepisy szczególne klasyfikacje ogniowe w zakresie stopnia palności wyrobów
elastycznych.
□ Stosowne decyzje organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej dopuszczające przeprowadzenie
wnioskowanego przedsięwzięcia.
□ Opis imprezy lub innego wydarzenia, cel, scenariusz, program.
□ Zgoda Prezydenta Miasta Krakowa na pokaz sztucznych ogni, gdy taki pokaz ma się odbyć.
□ Wniosek o zgodę na uŜycie nagłośnienia w przypadku zamiaru nagłośnienia wraz z jednoznacznym
określeniem lokalizacji źródeł dźwięku i ich opisem na wyrysie z ewidencji gruntów, mapie sytuacyjnej
lub szkicu.
□ Wniosek o wydanie zezwolenia na wjazd i postój pojazdu na drodze wewnętrznej w Rynku Głównym,
Małym Rynku i Placu Szczepańskim w Krakowie w przypadku zamiaru wjazdu i postoju lub informacja
o pojazdach i przyczepach wykorzystywanych poza Rynkiem Głównym.
□
Projekt tymczasowej organizacji ruchu zatwierdzony przez Zarząd Infrastruktury Komunalnej i Transportu
w Krakowie.
□ Zgoda na wjazd i postój w Rynku Głównym, Małym Rynku, Placu Szczepańskim, Placu Wolnica dotyczy
pojazdów o masie całkowitej powyżej 10 ton oraz postój na tych placach dla pojazdów powyżej 3,5 tony
wymaga zgody Zarządu Infrastruktury Komunalnej i Transportu w Krakowie.
□
Pełnomocnictwo do reprezentowania wnioskodawcy, a w szczególności do zawarcia oraz odbioru
umowy, jeżeli wnioskodawca jest reprezentowany przez inną osobę.