Załącznik nr1 FORMULARZ CENOWY Nazwa Wykonawcy

Załącznik nr1
FORMULARZ CENOWY
Nazwa Wykonawcy: ……………………………………………………………………………………….
Siedziba Wykonawcy: ………………………………………………………………………………….……
KRS ………………………………….……………… NIP…………………………………………………
jeżeli dotyczy
REGON …………………….…………………
tel. …………………… fax ……………………… e-mail ……………..…………………………………
Do:
Wojewódzka Stacja Pogotowia Ratunkowego10-602 Olsztyn, ul. Pstrowskiego 28B
W odpowiedzi na zapytanie ofertowe 30/ZO/2016, którego przedmiotem jest wykonanie i dostawa
druków akcydensowych i medycznych dla Wojewódzkiej Stacji Pogotowia Ratunkowego w
Olsztynie,
składam
OFERTĘ
realizacji
zamówienia
za
cenę
łączną
brutto:
..................................................................zł (kwota słownie:……………………….zł).
Termin realizacji przedmiotu zamówienia od dnia podpisania umowy na okres 12 miesięcy lub do wyczerpania
maksymalnej kwoty wynikającej z umowy zawartej z wybranym Wykonawcą.
Składam OFERTĘ realizacji zamówienia za cenę łączną brutto: ....................................... zł (kwota
słownie …………………………….…………………..………….….).
Wykaz asortymentu
Lp Wzór
Nazwa druku / opis
1
2
1
zał 1
2
zał 2
3
zał 3
4
zał 4
5
zał 5
6
zał 6
7
Książka NŚOZ – wyjazdowa – A4
pozioma, druk dwustronny identyczny,
zał 7
książka zbindowana, 100 kart,
gramatura 70-80 g/m2
8
zał 8
9
zał 9
10 zał 10
11 zał 11
12 zał 12
13
Zał
12a
14 zał 13
jm
3
4
Karta zlecenia wyjazdu zespołu
ratownictwa medycznego – składanka
karton
komputerowa 240 1+0 druk
dwustronny, w kartonie-1800
Karta medycznych czynności
ratunkowych – A4, samokopiujący, w
bl
bloczku 50 kpl. (100 kartek) 1 str. biała
2 str. zielona
Karta zgonu – format 2xA5, druk
dwustronny, w bloczku 100 str. klejony,
bl
gramatura 70-80 g/m2
Książka porad ambulatoryjnych A4,
druk dwustronny drukowany 1 strona
druku na stronie parzystej książki 2
szt
strona druku na stronie nieparzystej
książki, pozioma, bindowana – 100 kart,
gramatura 70-80 g/m2
Karta zgłoszenia nowotworu – A5,
szt
druk dwustronny, karton min 150g/m2
Karta informacyjna NŚOZ – A5,
jednostronny, samokopiujący, w bloczku
bl
100 str., klejony
Skierowanie do szpitala
psychiatrycznego – A4, druk
dwustronny, w bloczku 100 kart,
klejony, gramatura 70-80 g/m2
Skierowanie do szpitala – A5, druk
jednostronny, w bloczku 100 kart,
klejony, gramatura 70-80 g/m2
Księga zabiegów pielęgniarskich – A4,
pionowa, 100 kart, zbindowana, druk
dwustronny identyczny na każdej
stronie., gramatura 70-80 g/m2
Zlecenie na zabiegi wykonywane
przez pielęgniarki – A6 w bloczku
100szt, klejony, druk jednostronny,
gramatura 70-80 g/m2
Oświadczenie o przysługującym
prawie do świadczeń zdrowotnych –
A4, druk dwustronny, w bloczku 100
szt. , gramatura 70-80 g/m2
Oświadczenie o ubezpieczeniu
składane przez przedstawiciela lub
opiekuna – A4, druk dwustronny, w
bloczku 100 szt. , gramatura 70-80 g/m2
Oświadczenie do kart zgonów – A5
druk jednostronny, w bloczku 100 szt.,
gramatura 70-80 g/m2
ilość
Cena
netto
Wartość
netto
Wartość
VAT
Wartość
brutto
5
6
7
8
9
15
450
12
10
200
14
szt
8
bl
6
bl
8
szt
12
bl
10
bl
12
bl
10
bl
12
15 zał 14 Recepty w bl. 100 szt.
16 zał 15
17 zał 16
18 zał 17
19 zał 18
20 zał 19
21 zał 20
22 zał 21
23 zał 22
24 zał 23
25 zał 24
26 zał 25
27 zał 26
28 zał 27
29 zał 28
30 zał 29
31 zał 30
Raport z opóźnień wyjazdów
CENTRUM – A4, druk dwustronny, w
bloczku 100 szt. klejony, gramatura 7080 g/m2
Raport z opóźnień wyjazdów
WSCHÓD- A4, druk dwustronny, w
bloczku 100 szt. klejony, gramatura 7080 g/m2
Raport z opóźnień wyjazdów
ZACHÓD - A4, druk dwustronny, w
bloczku 100 szt. klejony, gramatura 7080 g/m2
Meldunek dobowy do MCZK Elbląg A4 druk jednostronny, bloczek 100 kart,
klejony, gramatura 70-80 g/m2
Meldunek dobowy do CZK Olsztyn A4 druk jednostronny, bloczek 100 kart,
klejony, gramatura 70-80 g/m2
Meldunek do LKRM - A4 druk
jednostronny, bloczek 100 kart, klejony,
gramatura 70-80 g/m2
Raport awarii systemu
powiadamiania CENTRUM - A4 druk
dwustronny, bloczek 100 kart, klejony,
gramatura 70-80 g/m2
Raport awarii systemu
powiadamiania WSCHÓD- A4 druk
dwustronny, bloczek 100 kart, klejony,
gramatura 70-80 g/m2
Raport awarii systemu
powiadamiania ZACHÓD - A4 druk
dwustronny, bloczek 100 kart , klejony,
gramatura 70-80 g/m2
Raport z działania systemów w
Centralnej Dyspozytorni Medycznej
CENTRUM - A4, druk jednostronny,
bloczek 100 szt. klejony, gramatura 7080 g/m2
Raport z działania systemów w
Centralnej Dyspozytorni Medycznej
WSCHÓD - A4, druk jednostronny,
bloczek 100 szt. klejony, gramatura 7080 g/m2
Raport z działania systemów w
Centralnej Dyspozytorni Medycznej
ZACHÓD - A4, druk jednostronny,
bloczek 100 szt. klejony, gramatura 7080 g/m2
Raport kierownika ZRM – A5 druk
jednostronny, ilość w bloczku 100 kart,
gramatura 70-80 g/m2
Raport pielęgniarki ZRM - A5 druk
jednostronny, ilość w bloczku 100 kart,
gramatura 70-80 g/m2
Raport Kierowcy ZRM - A5 druk
jednostronny, ilość w bloczku 100 kart
gramatura 70-80 g/m2
Karta pracy wyjazdowego zespołu
sanitarnego typu "N" – A4, druk
bl
150
bl
7
bl
7
bl
7
bl
7
bl
7
bl
7
bl
5
bl
5
bl
5
bl
6
bl
6
bl
6
bl
32
bl
32
bl
32
bl
10
jednostronny, samokopiujący, w bloczku
80 kart, gramatura 70-80 g/m2
Książka wyjazdów transportowych
TRA/Z/KWT – A4 pionowa, 100
kartkowa, oprawa tekturowa miękka,
szyta, brzegi wzmocnione płótnem, druk
32 zał 31
dwustronny różny (1 str - strona tyt,. 2
str - pierwsza część tabeli, 3 str 2- częśc
tabeli) gramatura 70-80 g/m2
33 zał 32
34 zał 33
35 zał 34
36 Zał 35
Zlecenie wyjazdu transportu
sanitarnego – A4, druk jednostronny,
bloczek 100 szt. klejony, gramatura 7080 g/m2
Karta drogowa A5 SM 101 – A5 druk
dwustronny różny, w boczku 100 kart,
karta numerowana
Rewers - A5 druk jednostronny
samokopiujące, klejone po 100 szt
Dziennik zdarzeń - format A4,
zbindowany
Formularz zgłoszenia naprawy
awarii- A5, druk jednostronny, 100 szt.
w bloczku
Karta informacyjna rat.med. poza
systemem – A4, samokopiujący, w
38
bloczku 50 kpl. (100 kartek) 1 str. biała
2 str. zielona
Karta Wizyty domowej NiŚOZformat A5, dwustronny różny, w
39 Zał 37
bloczku 100 kartek, klejone, gramatura
70-80 g/m2
Zgłoszenie choroby zakaźnej- format
A4, druk dwustronny różny, w bloczku
40
100 kart, klejony, gramatura 70-80
g/m2
Zgłoszenie choroby płciowej- format
41
A4, druk dwustronny różny, w bloczku
25 kart, klejony, gramatura 70-80 g/m2
Zgłoszenie AIDS/HIV- format A4, druk
42
dwustronny różny, w bloczku 25 kart,
klejony, gramatura 70-80 g/m2
Skierowanie na badanie
43 Zał 38 diagnostyczne- A5, druk jednostronny,
50 szt. w bloczku, klejony
Zgłoszenie gruźlicy- format A4, zadruk
3 strony/2 kartki różny, w bloczku 50
44
kart/25 kpl., klejony, gramatura 70-80
g/m2
37
Zał 36
szt
10
bl
20
bl
150
bl
16
bl
24
bl
12
bl
2
bl
20
bl
2
bl
1
bl
1
bl
1
bl
1
SUMA
Zobowiązuję się do zawarcia umowy w sprawie zamówienia na warunkach niniejszej oferty, w miejscu i
terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
Oświadczam, iż zapoznałem się z Zapytaniem ofertowym 30_ZO_2016, Wzornikiem druków oraz umową
i nie wnoszę do nich zastrzeżeń.
Oświadczam, że w cenie oferty wliczone są wszystkie niezbędne składniki do realizacji umowy m.in.
transport, opakowanie, czynności związane z przygotowaniem dostawy, ubezpieczenie, przesyłka
Oświadczam że jestem związany złożoną ofertą przez okres 30 dni.
Wyrażam zgodę na warunki płatności określone w zapytaniu ofertowym.
...................................................
/miejscowość, data/
...............................................................................................
CZYTELNY podpis Wykonawcy /
osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy / pełnomocnika/