1 ZAŁĄCZNIK Nr 6 WZÓR RECEPTY Recepta Świadczeniodawca
Transkrypt
1 ZAŁĄCZNIK Nr 6 WZÓR RECEPTY Recepta Świadczeniodawca
ZAŁ CZNIK Nr 6 WZÓR RECEPTY Recepta wiadczeniodawca Pacjent Oddział NFZ Uprawnienia PESEL Ch. przewlekłe Rp. Data wystawienia dane id. i podpis lekarza Data realizacji od dnia Dane podmiotu drukuj cego 1 Obja nienia: Recepta ma wymiary nie mniejsze ni 90 mm (szeroko ) i 200 mm (długo ) oraz nie wi ksze ni 110 mm (szeroko ) i 215 mm (długo ). Druga strona recepty pozostaje pusta. Dane niezb dne do wystawienia recepty, o których mowa w § 3 ust. 1 rozporz dzenia, umieszcza si na recepcie w nast puj cych miejscach: 1) dane dotycz ce upowa nionego podmiotu - w cz ci oznaczonej napisem „ wiadczeniodawca"; 2) dane dotycz ce pacjenta - w cz ci oznaczonej napisem „Pacjent". W przypadku pacjentów, którzy uzyskali wiadczenie zdrowotne na podstawie przepisów o koordynacji, poni ej adresu pacjenta umieszcza si numer po wiadczenia o prawie do wiadcze zdrowotnych, a w przypadku braku po wiadczenia - numer identyfikacyjny znajduj cy si na dokumencie uprawniaj cym do korzystania ze wiadcze na podstawie przepisów o koordynacji; 3) numer PESEL a w przypadku cudzoziemca numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzaj cego to samo – w cz ci oznaczonej napisem „Pacjent”; 4) identyfikator oddziału wojewódzkiego Funduszu - w cz ci oznaczonej napisem „Oddział NFZ"; 5) symbol pa stwa instytucji wła ciwej dla osoby korzystaj cej ze wiadcze na podstawie przepisów o koordynacji - w cz ci oznaczonej napisem "Oddział NFZ"; 6) kod uprawnie dodatkowych pacjenta - w cz ci oznaczonej napisem "Uprawnienia"; 7) kod uprawnie , o którym mowa w § 3 ust. 1 pkt 2 lit. e rozporz dzenia - w cz ci oznaczonej napisem „Ch. przewlekłe"; 8) dane dotycz ce przepisanych leków lub wyrobów medycznych - w cz ci oznaczonej napisem „Rp."; 9) dat wystawienia recepty – w cz ci oznaczonej napisem „Data wystawienia”; 10) dat realizacji recepty – w cz ci oznaczonej napisem „Data realizacji od dnia”; 11) dane dotycz ce osoby wystawiaj cej recept – w cz ci oznaczonej napisem „Dane id. i podpis lekarza”; 12) dane, o których mowa w § 3 ust. 4 rozporz dzenia, umieszcza si na recepcie w nast puj cych miejscach: a) numer potwierdzaj cy identyfikacj pacjenta - w cz ci oznaczonej napisem „Pacjent", b) numer recepty - po prawej stronie napisu „Recepta". 13) dane, o których mowa § 2 ust. 4 rozporz dzenia, umieszcza si na dole recepty w cz ci oznaczonej napisem „Dane podmiotu drukuj cego”. Wszystkie kody kreskowe umo liwiaj ce automatyczny odczyt danych umieszcza si w dolnej cz ci obszaru oznaczonego napisem „Rp.". 2