Klasyfikacja propozycji projektui (pola wielokrotnego wyboru) I

Klasyfikacja propozycji projektui
(pola wielokrotnego wyboru)
x edukacja
I ochrona środowiska
!
I
sport
!
inna
Pote ncj
pomoc społeczna
zdrowie
!
!
f
kultura
przestrzeń publiczna
zieleń miejska
(proszę wskazać)
a
l
ni odbiorcy propozycji proiektu
!
!
x d;:ieci
I
x
x
komunikacja/ drogi
sen lorzy
: (pola wielokrotnego wyboru)
młodzież
x dorośli
studenci
osoby z
niepełnosprawnością
I
x rodziny z dziećrni
;
ilrni
,
(proszę wskazać)
Pełny opis propozycji projektu: (maksymalnie 300 słów)
Projekty nie mogą zawierać wskazań konkretnych producentów lub firm realizujących
Celem projektu jest profi!aktyka zakażeń wirusem HPV odpowiedzialnym za raka szyjki
nracicy. Częśćedukacyjna - informacj a o zagrożeniach oraz bezpłatnych badaniach
cytologicznych obejmie dzieci roczników 2OO2i2003 oraz ich rodziców
Dobrowolne szczepienia obejmą w pierwszej koleiności dziewczynki rocznika 2OO2,
cozostaĘmi zakupionymi szczepionkam!, wg kolejności zgłoszeń, szczepiony bYłbY
-ccznik 2003.
f]
izasadnienie dla realizacji propozycji projektu:
(maksymalnie 300 słów)
"*.cd.
w zaląc
Szczegółowe uzasadnienie realizacji projektu znajduje się n- ,oProgramie
profiiaktyki zakażeń wirusem HPV w Piekarach Sląskich na lata 2013-2016" z
września2012 oraz w pozyĘwnej opinii Programu wl,danej s, marcu 2013
roku przez Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznl,ch.
f]
"*.cd.
w załączniku nr ,....
.Ystcpny kosztorys propozycj! proiektu wrazz wyszczególnieniem jej składowych:
Główny kosztern projektu jest zakup szczepionek. Wg najnowszych danych z Biuletynu Urzędu
Zamówień PubIicznych aktuaInie ceny szczepionek wynoszą 30O zl za 3 dawki.
Koszt realizacji projektu 21000 zł powinien wystarczyć na zaszczepienie 6O dziewczynek.
Akcję edukacyjną należy zrealizować na terenie szkół z pomocą NGO.
Szc:epienia realizować powinien podmiot wybrany w konkursie ofert.
3ax.lp szczepionek należy przeprowadzić w oparciu o ustawę o zamówieniach publicznych.
(ryterium oceny ofert należy sformulować jako największą liczbę (wielokrotność liczby 3)
szczepionek zaoferowanych za przewidzianą kwotę na ich zakup.
Całkowity koszt projektu
Czy propozycja projektu generuje koszty utrzymania w kolejnych
latach?
x
nie
Rodzaj kosztów utrzymania projektu w kolejnych latach:
np: koszty sprzątania, energii, wody, bieżących remontów, konserwacji)
Projekt nie wymaga ponoszenia kosztów w kolejnych latach. Wolą mieszkańców projekt może
byĆ kontynuowany w kolejnych tatach w ramach budżetu obnłratelskiego. Najbardziej
kosztowna częśćprojektu, zakup szczepionek z pewnością w przyszlości będzie finansowana z
budżetu Państwa. Obecnie szczepienia są zalecane przez Głównego lnspektora Sanitarnego. W
Polsce kiikaset gmin realizuje juz podobne programy. W Unii Europejskiej w kilkunastu krajach
szczepienia przeciwko HPV są obowiązkowe.
Załączniki:
A. Wymagane w każdym projekcie
X lista
pa
zawierająca podpisy minimum 15 osób popierających niniejszą propozycję projektu do budżetu
rtycypacyj
n
ego.
l
potwie rdzenie przyjęcił)
B. Dadatkowe {jeżelizgłoszenie projektu wymaga takich zeód|
Zgoda opiekuna prawnego na udział osoby małoletniej w procesie bu dżetu partycypacyj nego
j
dokument wymagany
X dokument niewymogony
f
potwi e rd ze
n ie p
:
rzyję ci a2)
OŚwiadczenie jednoznacznej gotowości do współpracy osób trzecich, na wykorzystanie terenu/obiektu do
celów realizacji budzetu partycypacyjnego:
|f
dokument wymagany
C. Dodatkowe inne {numerowane}:
3,.
2)
Wypełnia urzędnik przyjmujący formularz.
X dokument niewymagony
j
potw
i
e
rdze
n ie p
rzyj ęcia2)