Wniosek o zezwolenie na usunięcie drzew i krzewów

OZORKÓW, Dn. .................................
…………………………………….
imię i nazwisko
…………………………………….
miejsce zamieszkania
…………………………………….
telefon
WÓJT GMINY OZORKÓW
WNIOSEK
o zezwolenie na usunięcie drzew i krzewów
Położenie nieruchomości z której będą usuwane drzewa/krzewy - adres i nr działki ………………………….
.........................................................................................................................................................................
Tytuł prawny władania nieruchomością
(np. własność, użytkowanie wieczyste, dzierżawa itp.) …………………………………………………………...
.........................................................................................................................................................................
Liczba drzew przewidzianych do usunięcia ......................................... ....................................................szt.
Przeznaczenie terenu, na którym rosną drzewa i krzewy................................................................................
Przyczyna zamierzonego usunięcia drzew /
krzewów ..........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Wykaz drzew i krzewów przeznaczonych do usunięcia:
- na 2 stronie wniosku podać gatunek drzewa, obwód pnia mierzonego na wysokości 130 cm oraz
przyczynę usunięcia, natomiast przy usunięciu krzewów podać powierzchnię w m2.
......................................
/podpis wnioskodawcy/
Załączniki:
1. Mapa sytuacyjna z zaznaczoną lokalizacją budowy, inwentaryzacja zieleni z zaznaczeniem drzew do
wycinki /dot. tylko budowy lub rozbudowy w miejscowości Sokolniki-Las /
2. Zgoda właściciela nieruchomości (dotyczy przypadku, gdy wnioskodawcą jest posiadacz, dzierżawca
itp./
3.
4.
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Gatunek
drzewa / krzewu
Obwód pnia w cm /
powierzchnia w m2
Przyczyna zamierzonego usunięcia