1. Podstawowe dane osobowe ucznia Nazwisko Imię (imiona
Transkrypt
1. Podstawowe dane osobowe ucznia Nazwisko Imię (imiona
KWESTIONARIUSZ UCZNIA GIMNAZJUM NR 2 W RZESZOWIE im. Janusza Korczaka 1. Podstawowe dane osobowe ucznia Nazwisko Imię (imiona) według aktu urodzenia Urodzony/a D D M M dzień R miesiąc R R R rok Miejscowość PESEL Adres zameldowania ucznia Kod Miejscowość ulica nr domu Adres zamieszkania ucznia Kod Miejscowość ulica nr domu 2. Dane rodziców ucznia Dane ojca Dane matki imię imię nazwisko nazwisko adres .............................................................. adres .............................................................. telefon .............................................................. .............................................................. telefon 3. Wybór języków (zaznacz „X” przy wybranym języku – grupa językowa jest tworzona dla minimum 14 uczniów). Kontynuacja: j. angielski j. niemiecki Drugi język: j. niemiecki j. hiszpański j. angielski 4. Deklaracja udziału w zajęciach dodatkowych Chcę aby moje dziecko uczęszczało na zajęcia dodatkowe: (proszę wpisać „TAK” lub postawić „—”) ─ wychowanie do życia w rodzinie ─ religię ─ etykę 5. Informacje dodatkowe pozwalające na dostosowanie wymagań edukacyjnych do indywidualnych potrzeb ucznia– proszę wpisać „TAK” lub postawić „—”. Opinia lub orzeczenie z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Inne, zwłaszcza kwestie zdrowotne i wychowawcze Państwa dziecka ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ 6. Znam i akceptuję regulamin szkoły oraz programy dydaktyczny, wychowawczy i profilaktyczny. Oświadczenie woli 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie w/w danych osobowych na potrzeby rekrutacji zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (ustawa z dnia 28 sierpnia 1997 r. Dz. U. nr 133, poz. 883) ...................................................................... podpis ojca ........................................................................... podpis matki 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka oraz na wykorzystanie zdjęć mojego dziecka jako ucznia Gimnazjum nr 2 im. Janusza Korczaka w Rzeszowie w celu: publikowania ich na stronie internetowej szkoły, w materiałach promujących szkołę, np. w prasie, Kronice Szkolnej. ...................................................................... podpis ojca ................................................................... podpis matki