Status społeczno-ekonomiczny i czas trwania objawów

PRACA ORYGINALNA
Jacek Jagodziński,1 Tadeusz M. Zielonka, 2 Maria Błachnio 1
1
Mazowieckie Centrum Leczenia Chorób Płuc i Gruźlicy w Otwocku
Dyrektor: lek. med. A. Błachnio
2
Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik: prof. dr hab. n. med. K.A. Wardyn
Status społeczno-ekonomiczny i czas trwania objawów u mężczyzn
chorych na gruźlicę leczonych w Mazowieckim Centrum Leczenia
Chorób Płuc i Gruźlicy w Otwocku
Socio-economic status and duration of TB symptoms in males treated at the
Mazovian Treatment Centre of Tuberculosis and Lung Diseases in Otwock
Praca nie była finansowana.
Abstract
Introduction: The incidence of tuberculosis depends on many factors, not only on health issues but also on socioeconomic
factors. The aim of this study was to assess the duration of symptoms and the extent of radiological changes in men with
bacteriologically confirmed pulmonary tuberculosis in relation to their socioeconomic status.
Material and methods: This was a retrospective study based on the analysis of 300 hospital records of patients hospitalised in 2004–2006 in the male ward of the Mazovian Treatment Centre of Lung Diseases and Tuberculosis in Otwock. In all
patients, the diagnosis of tuberculosis was bacteriologically confirmed. We evaluated the duration of symptoms prior to
hospitalisation, the extent of radiological changes and socioeconomic status. We also took into account the place of
residence, professional activity, age and marital status.
Results: Among patients with TB hospitalised in the Mazovia Region, 74% were professionally inactive persons and 57%
were unemployed. Patients population in cities and villages were similar, but as much as 10% of the patients hospitalised
who were actively spreading bacilli in Mazovia Region were homeless. In the study group, 60% of the men were unmarried.
In 63% of the patients symptoms of tuberculosis were present for more than two months. Chronic symptoms were reported
more often in the unemployed (60%) and in single patients. As much as 81% of the patients at the initiation of treatment, had
extensive radiological changes in 3 or more lung fields. Quite often sweeping pulmonary changes were observed in the
homeless, unemployed and pensioners. Sputum smear-positive tuberculosis, was demonstrated in 87% of the examined
patients.
Conclusions: The incidence of tuberculosis observed in the Mazovia Region was especially observed in the unemployed,
disabled and pensioners. Among these patients, many were homeless. The majority of patients in Mazovia Region at the
start of treatment already had very extensive radiological changes and the symptoms were present with them for several
weeks.
Key words: tuberculosis, socio-demographic risk factors, epidemiology, men
Pneumonol. Alergol. Pol. 2012; 80, 6: 533–540
Streszczenie
Wstęp: Zapadalność na gruźlicę zależy od wielu czynników, nie tylko zdrowotnych, lecz również społeczno-ekonomicznych.
Celem niniejszej pracy była ocena czasu trwania objawów choroby oraz rozległości zmian radiologicznych u mężczyzn
chorych na potwierdzoną bakteriologicznie gruźlicę płuc, w powiązaniu z ich statusem społeczno-ekonomicznym.
Adres do korespondencji: lek. med. Jacek Jagodziński, Mazowieckie Centrum Leczenia Chorób Płuc i Gruźlicy, ul. Narutowicza 80, 05–400 Otwock, tel.: (22) 344 62
41, e-mail: jacek.jagodziń[email protected]
Praca wpłynęła do Redakcji: 13.06.2012 r.
Copyright © 2012 Via Medica
ISSN 0867–7077
www.pneumonologia.viamedica.pl
533
Pneumonologia i Alergologia Polska 2012, tom 80, nr 6, strony 533–540
Materiał i metody: Praca miała charakter retrospektywny i była oparta na analizie dokumentacji 300 chorych hospitalizowanych w latach 2004–2006 na oddziale męskim Mazowieckiego Centrum Leczenia Chorób Płuc i Gruźlicy w Otwocku.
U wszystkich badanych rozpoznanie gruźlicy potwierdzono bakteriologicznie. Oceniano czas trwania objawów przed hospitalizacją, rozległość zmian radiologicznych oraz status społeczno-ekonomiczny z uwzględnieniem miejsca zamieszkania, aktywności zawodowej, wieku i stanu cywilnego.
Wyniki: Spośród prątkujących chorych hospitalizowanych na Mazowszu 74% stanowiły osoby nieaktywne zawodowo,
w tym aż 57% było bezrobotnych. Liczba mieszkańców miast i wsi była zbliżona, ale aż 10% prątkujących chorych hospitalizowanych na Mazowszu to osoby bezdomne. W badanej grupie 60% mężczyzn było nieżonatych. U 63% prątkujących
chorych objawy gruźlicy występowały dłużej niż 2 miesiące. Częściej zgłaszały je osoby bezrobotne (60%) i stanu wolnego
(61%). Aż u 81% chorych w chwili rozpoczęcia leczenia stwierdzono rozległe zmiany radiologiczne obejmujące 3 i więcej pól
płucnych. Szczególnie często obserwowano je u bezdomnych, bezrobotnych oraz u emerytów i rencistów. U 87% badanych
stwierdzono prątki gruźlicy w preparacie bezpośrednim.
Wnioski: Gruźlica na Mazowszu występuje szczególnie często u osób bezrobotnych oraz u emerytów i rencistów. Wśród
badanych chorych stosunkowo dużo było osób bezdomnych. Zdecydowana większość prątkujących chorych na Mazowszu
w chwili rozpoczęcia leczenia ma już bardzo rozległe zmiany radiologiczne, a objawy występują u nich od wielu tygodni.
Słowa kluczowe: gruźlica, epidemiologia, socjodemograficzne czynniki ryzyka, mężczyźni
Pneumonol. Alergol. Pol. 2012; 80, 6: 533–540
Wstęp
Gruźlica jest chorobą zakaźną przenoszoną
drogą kropelkową. Identyfikacja i leczenie chorych
będących źródłem zakażenia jest najskuteczniejszą
formą przeciwdziałania szerzeniu się tej choroby.
Gruźlica może przebiegać skrycie lub skąpoobjawowo, zarówno w badaniu podmiotowym, jak
i przedmiotowym, co może znacznie opóźnić ustalenie rozpoznania. Ocena zdjęcia radiologicznego
klatki piersiowej nasuwa podejrzenie tej choroby,
ale dla potwierdzenia rozpoznania konieczne jest
wykonanie badania bakteriologicznego.
Sytuacja epidemiologiczna zależy od wielu czynników, nie tylko zdrowotnych, lecz również społeczno-ekonomicznych. Od dawna obserwowano związek
chorobowości z warunkami bytowymi, finansowymi,
demograficznymi, a także z systemem ochrony zdrowia [1]. Stwierdzono wpływ na szerzenie się gruźlicy
takich czynników, jak bezdomność, przeludnienie,
głód, niedożywienie, bieda i utrudniony dostęp do
służby zdrowia [2]. Zapadalność na gruźlicę w Polsce
i w wielu innych regionach świata jest dwukrotnie
wyższa u mężczyzn niż u kobiet [3, 4].
W ostatnich dwudziestu latach dokonały się
w Polsce głębokie zmiany obejmujące wszystkie
dziedziny życia społecznego, w tym również systemu ochrony zdrowia. Wprowadzenie obowiązku opłacania składki zdrowotnej warunkującej
udzielanie obywatelom świadczeń medycznych
może utrudnić dostęp do służby zdrowia osobom
nieposiadającym ubezpieczenia zdrowotnego. Jest
to poważny problem na całym świecie, również w
krajach wysoko rozwiniętych, w dużym stopniu
utrudniający zwalczanie rozpowszechnienia chorób zakaźnych. We Francji liczbę bezdomnych
534
i ludzi żyjących w skrajnej nędzy ocenia się na 400
tys., podobnie jest w Wielkiej Brytanii (430 tys.),
znacznie gorzej jest w Niemczech (900 tys.), a Stanach Zjednoczonych stanowią oni około 5 mln [2].
We Francji wskaźnik zachorowań na gruźlicę
wśród bezdomnych wynosi 240/100 tys. i jest
25 razy większy niż w ogólnej populacji [5]. Leczenie
gruźlicy w Polsce jest bezpłatne, ale zanim ustali
się rozpoznanie choroby uprawniającej do bezpłatnych świadczeń, może upłynąć sporo czasu.
W przypadku chorych prątkujących może w tym
okresie dojść do zakażenia wielu osób w jego otoczeniu. Celem niniejszej pracy była ocena czasu
trwania objawów choroby oraz rozległości zmian
radiologicznych u mężczyzn chorych na potwierdzoną bakteriologicznie gruźlicę płuc w powiązaniu z ich statusem społeczno-ekonomicznym.
Materiał i metody
Praca miała charakter retrospektywny i była
oparta na analizie dokumentacji 300 chorych hospitalizowanych w latach 2004–2006 na oddziale
męskim Mazowieckiego Centrum Leczenia Chorób
Płuc i Gruźlicy w Otwocku. Podstawą wyboru było
bakteriologiczne potwierdzenie rozpoznania gruźlicy. Badaną grupę stanowili dorośli mężczyźni
w wieku 20–87 lat, średnia wieku wynosiła 46,4
± 12 lat. Oceniano podawany przez nich w wywiadzie czas trwania objawów choroby przed hospitalizacją, potwierdzenie bakteriologiczne, rozległość zmian radiologicznych oraz status społeczno-ekonomiczny z uwzględnieniem miejsca zamieszkania, aktywności zawodowej, wieku i stanu cywilnego. Rozległość zmian płucnych w obrazie radiologicznym oceniano na podstawie licz-
www.pneumonologia.viamedica.pl
Jacek Jagodziński i wsp., Status społeczno-ekonomiczny i czas trwania objawów u mężczyzn chorych na gruźlicę
by zajętych pól płucnych, dzieląc każde płuco na
3 pola (górne, środkowe i dolne). Potwierdzenie
bakteriologiczne stanowił dodatni rozmaz plwociny (A15.0 wg ICD10) lub tylko posiew plwociny
(A15.1). Miejsce zamieszkania podzielono na miasta (powiatowe lub większe), małe miejscowości
(wsie lub miasteczka mniejsze niż powiatowe) oraz
wyodrębniono grupę bezdomnych. Stan cywilny
klasyfikowano jako „żonaty” lub „wolny” (kawaler, rozwiedziony, wdowiec). W podziale tym nie
uwzględniono nieformalnych związków partnerskich, jak np. konkubinat. Wyróżniono następujące kryteria aktywności zawodowej: „pracujący/rolnik”, „emeryt/rencista” lub „bezrobotny”.
Rycina 1. Odsetek chorych zamieszkałych w mieście, na wsi lub
w małych miasteczkach i bezdomnych
Figure 1. Percentage of patients residing in urban or rural areas
or in small townships and the homeless
Wyniki
Nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy
wielkością populacji chorych mieszkających
w miastach powiatowych lub większych (42,3%)
i żyjących na wsi lub w małych miejscowościach
(47,4%) (ryc. 1). Zwracał uwagę duży odsetek chorych bezdomnych (10,3%). Średni wiek chorych
nie różnił się w tych grupach i wynosił 47,1 ±
12,3 roku u mieszkańców miast, 45,6 ± 12,2 roku
u mieszkańców na wsi, a w grupie bezdomnych
47,1 ± 9,4 roku.
Wśród badanych największą grupę stanowili
chorzy bezrobotni (57%), podczas gdy aktywnych
zawodowo było tylko 26%, a emeryci i renciści stanowili 17% (ryc. 2). Średni wiek w grupie osób
bezrobotnych wynosił 44 ± 9,1 roku, wśród osób
czynnych zawodowo 40 ± 9,5 roku, a u emerytów
i rencistów był wyższy i wynosił 61 ± 11,7 roku.
W grupie emerytów i rencistów stwierdzono chorych w wieku od 28. do 87. rż. Wśród osób czynnych zawodowo rolnicy stanowili 29,5%, a pozostałe osoby pracowały w innych działach gospodarki. Większość z nich (60%) była żonatych i mieszkała na wsi lub w małych miejscowościach (62%).
W grupie emerytów i rencistów 23 chorych mieszkało w mieście, 27 na wsi, a 1 był bezdomny. Większość
emerytów lub rencistów było żonatych (63%). W całej grupie większość badanych stanowiły osoby stanu wolnego (181), natomiast 40% chorych było żonatych (119). Prawie wszyscy bezdomni nie byli żonaci
(30/31). Wśród osób pochodzących z małych miejscowości osoby stanu wolnego stanowiły 58% (85/147),
a wśród mieszkańców miast 52% (66/127).
Rycina 2. Liczba chorych aktywnych zawodowo, emerytów lub rencistów oraz bezrobotnych
Figure 2. Number of patients unemployed, professionally active and also retirement and disability pensioners
www.pneumonologia.viamedica.pl
535
Pneumonologia i Alergologia Polska 2012, tom 80, nr 6, strony 533–540
3 miesięcy a 14 — ponad 4 miesiące (tab. 2). Najdłuższy czas trwania objawów przed hospitalizacją
zgłaszali bezdomni (3,6 ± 2,5 mies.). Wśród rolników obserwowano większy odsetek osób z objawami występującymi dłużej niż 4 miesiące w porównaniu z innymi chorymi aktywnymi zawodowo
(39% v. 20%). Osoby ze wsi lub małych miast częściej zgłaszały krótki czas trwania objawów (< 1
mies.) w porównaniu z mieszkańcami miast (43,7%
v. 32,5%). Tylko 20% bezdomnych miało objawy
trwające krócej niż 1 miesiąc. W grupie emerytów
i rencistów również więcej mieszkańców wsi lub
małych miejscowości zgłaszało częściej krótki czas
trwania objawów (< 1 mies.) niż mieszkańcy miast
(44% v. 30%).
W grupie 84 osób zgłaszających objawy trwające ponad 4 miesiące stwierdzono średnią liczbę
zajętych pól płucnych 4,7 ± 1,5. Większość z nich
stanowili bezrobotni (60%) i osoby stanu wolnego
(61%). Na wsi mieszkało 44% tych chorych,
w mieście 43%, a 13% z nich było bezdomnych.
Natomiast wśród 110 chorych na gruźlicę, którzy
trafili do szpitala w pierwszym miesiącu trwania
objawów, ponad połowę (54%) stanowili mieszkańcy wsi, a 35% mieszkańcy miast. W tej grupie aż
63% chorych było bezrobotnych, a 21% stanowiły
Czas trwania objawów przed rozpoczęciem
leczenia był zróżnicowany (tab. 1). Niewielka grupa chorych (5%) nie zgłaszała żadnych objawów
przed hospitalizacją, a wykrycie choroby było
możliwe dzięki kontrolnemu badaniu radiologicznemu klatki piersiowej lub z powodu wystąpienia
ostrych objawów choroby, np. nagłego krwioplucia. U ponad 15% chorych objawy choroby trwały
ponad pół roku. Oceniając poszczególne grupy
zawodowe, stwierdzono, że w grupie chorych aktywnych zawodowo średni czas trwania objawów
przed hospitalizacją wynosił 2,4 ± 1,8 miesiąca.
Objawy trwające poniżej 1 miesiąca obserwowano u 29 chorych, do 2 miesięcy — u 23, do 3 miesięcy — u 6, a ponad 4 miesiące — u 20 chorych
(tab. 2). W grupie osób bezrobotnych deklarowany średni czas trwania objawów przed hospitalizacją był podobny (2,6 ± 2,2 mies.). Objawy trwające poniżej 1 miesiąca zgłaszało 55 chorych w tej
grupie, do 2 miesięcy — 35 osób, do 3 miesięcy 14,
a ponad 4 miesiące — 40 chorych (tab. 2). W grupie emerytów i rencistów średni czas utrzymywania się objawów także nie różnił się od pozostałych
grup i wynosił 2,5 ± 1,9 miesięcy. W tej grupie
19 chorych zgłaszało objawy trwające do 1 miesiąca, 15 chorych — do 2 miesięcy, 3 chorych — do
Tabela 1. Czas trwania objawów choroby przed hospitalizacją
Table 1. Duration of symptoms before the hospitalization
Czas trwania objawów przed hospitalizacją
Duration of symptoms before the hospitalization
Liczba chorych/number
Odsetek/percent
16
5,3
< 1 miesiąca/< 1 month
94
31,3
2 miesiące/2 months
85
28,3
0
3 miesiące/3 months
21
7,0
4 miesiące/4 months
22
7,4
5 miesięcy/5 months
16
5,3
> 6 miesięcy/> 6 months
46
15,3
Tabela 2. Odsetek chorych nas gruźlicę w poszczególnych grupach zawodowych uszeregowanych w zależności od czasu
trwania objawów przed hospitalizacją
Table 2. Percentage of TB-patients by occupational groups and by duration of TB symptoms prior to hospital treatment
1 miesiąc/1 month
2 miesiące/2 months
3 miesiące/3 months
> 4 miesiące/> 4 months
Pracujący/professionally active
37,1%
30,8%
6,4%
25,7%
Emeryci i renciści/ retirement
and disability pensioners
37,3%
29,4%
5,8%
27,5%
Bezrobotni/unemployed
39,3%
25%
7,1%
28,6%
Bezdomni/homeless
22,6%
32,2%
9,7%
35,5%
536
www.pneumonologia.viamedica.pl
Jacek Jagodziński i wsp., Status społeczno-ekonomiczny i czas trwania objawów u mężczyzn chorych na gruźlicę
osoby aktywne zawodowo. U ponad 70% tych chorych stwierdzano rozległe zmiany radiologiczne
obejmujące 3 lub więcej pól płucnych, a u 86%
stwierdzono prątki w preparacie bezpośrednim.
U 43% chorych w chwili przyjęcia do szpitala stwierdzano zmiany we wszystkich polach płucnych,
a u 22% — w 5 polach (ryc. 3). Niewielkie zmiany
zlokalizowane zaledwie w 1 polu płucnym stwierdzono tylko u 4% chorych, a w 2 polach u 15%
badanych. Zatem aż 81% chorych miało rozległe
zmiany radiologiczne obejmujące 3 i więcej pól
płucnych. Bezdomni stanowili grupę, w której aż
u 93% chorych stwierdzono tak rozległe zmiany
radiologiczne w chwili hospitalizacji (tab. 3).
U aktywnych zawodowo chorych rozległość zmian
w obrazie radiologicznym wynosiła 3,6 ± 1,6 pola,
u emerytów lub rencistów 4,0 ± 1,6 pola, ale u osób
bezrobotnych aż 5,8 ± 1,4 pola. Wśród rolników
obserwowano większy odsetek osób z rozległymi
zmianami w płucach (3 lub więcej pól) w porównaniu z innymi chorymi aktywnymi zawodowo
(74% v. 60%). W grupie czynnej zawodowo stwierdzono większy odsetek chorych ze zmianami ograniczonymi tylko do 1–2 pól płucnych (40%)
Rycina 3. Rozległość zmian radiologicznych w płucach
Figure 3. Distribution of the radiological pulmonary changes
w porównaniu z grupą emerytów lub rencistów
(21,5%), zwłaszcza w grupie bezrobotnych (10%).
Potwierdzenie bakteriologiczne zarówno z dodatnim rozmazem plwociny, jak i w hodowli,
stwierdzono aż u 86,6% badanych (A15.0), a tylko
z dodatnim posiewem (A15.1) — u 12,6%.W badanej grupie tylko w 2 przypadkach (0,7%) rozpoznanie gruźlicy potwierdzono metodami genetycznymi, tj. PCR (A15.3). W badanej grupie nie stwierdzono przypadków współistnienia zakażenia prątkiem gruźlicy i HIV.
Dyskusja
Dla ftyzjatrów przedstawione wyniki mogą się
wydać w wielu punktach zaskakujące, gdyż różnią się od wyników uzyskanych przed laty. Dotyczy to wielu badanych aspektów, takich jak duży
odsetek chorych bezdomnych, bezrobotnych,
a także licznych przypadków z rozległymi zmianami w płucach. Wobec poprawy sytuacji epidemiologicznej, jaką obserwuje się w naszym kraju, wielu sądzi, że gruźlica częściej objawia się niewielkimi zmianami w płucach. Trzeba jednak pamiętać, że badaną grupę stanowili jednie chorzy prątkujący, w zdecydowanej większości obficie. Tym
można tłumaczyć tak duży odsetek chorych z rozległymi zmianami radiologicznymi obejmującymi
powyżej 3 pól płucnych. Można mieć wątpliwości,
czy przy tak rozległych zmianach czas trwania
choroby był rzeczywiście tak krótki. O ile status
bakteriologiczny i radiologiczny był oceniany
obiektywnie, o tyle czas trwania objawów opierał
się na deklaracji chorych. Nie można wykluczyć,
że bagatelizowali oni swoje objawy lub minimalizowali czas ich trwania, aby usprawiedliwić tak
późne wykrycie choroby w zaawansowanym już
okresie. Jednie u 65% chorych na gruźlicę płuc
w naszym kraju (na Mazowszu u 61%) rozpoznanie jest potwierdzone bakteriologicznie [3]. Można przypuszczać, że w grupie chorych z ujemnym
wynikiem badania bakteriologicznego jest znacz-
Tabela 3. Zależność rozległości zmian radiologicznych w płucach od aktywności zawodowej
Table 3. Correlation between extent of radiological changes in the lungs and occupational activity
1 pole/field
(%)
2 pola/fields
(%)
3 pola/fields
(%)
4 pola/fields
(%)
5 pól/fields
(%)
6 pól/fields
(%)
Pracujący/professionally active
7,7
28,2
10,2
26,9
5,1
21,8
Emeryci i renciści/retirement
and disability pensioners
7,8
13,7
17,6
17,6
15,7
27,3
Bezrobotni/unemployed
0,7
9,3
7,8
15,7
6,4
60
0
9,7
19,4
19,4
3,2
49,3
Bezdomni/homeless
www.pneumonologia.viamedica.pl
537
Pneumonologia i Alergologia Polska 2012, tom 80, nr 6, strony 533–540
nie więcej przypadków z niewielkimi zmianami
radiologicznymi i krótszym czasem trwania choroby. Z epidemiologicznego punktu widzenia ważniejsza jest badana grupa chorych, gdyż obficie
prątkujący chorzy stanowią główne źródło zakażenia. Znajomość grup ryzyka umożliwi podjęcie
odpowiednich działań, które spowodują wczesne
wykrycie i leczenie choroby. Uzyskane wyniki
wskazują, że powinno to dotyczyć przede wszystkim osób bezrobotnych, bezdomnych i stanu wolnego. Nie wolno też zapominać o osobach w podeszłym wieku, u których choroba może przebiegać
skąpoobjawowo. Uzasadnione jest wykonywanie
kontrolnych zdjęć radiologicznych klatki piersiowej przy utrzymywaniu się niecharakterystycznych objawów ogólnych lub objawów ze strony
układu oddechowego.
Dobrym porównaniem dla uzyskanych wyników jest praca przeprowadzona w latach 1991–
–2000 w Kaliszu, która objęła wszystkich (prątkujących i nieprątkujących) 376 chorych na gruźlicę
[6]. Podobnie jak na Mazowszu, wśród chorych na
gruźlicę w Kaliszu niewielki był odsetek osób czynnych zawodowo 21,5% [6]. Liczniejsza była grupa
chorych otrzymujących świadczenia w postaci
emerytury, renty lub zasiłku społecznego (39,6%),
a mniejszą grupę stanowili bezrobotni (37%) [6].
Dla porównania, obecnie na Mazowszu bezrobotni stanowili 57%, a renciści i emeryci 26%. Jak
widać, wśród chorych na gruźlicę odsetek osób
czynnych zawodowo w Kaliszu i na Mazowszu nie
różnił się w badanych okresach, ale nastąpiło
zmniejszenie odsetka osób otrzymujących świadczenia w postaci renty czy emerytury na rzecz osób
bezrobotnych. W przeszłości w latach 80. i 70. XX
wieku większość chorych na gruźlicę była aktywna zawodowo [7, 8]. Miller i wsp. odnotowali
w 1992 roku zaledwie 8,5% bezrobotnych wśród
wszystkich chorych na gruźlicę w Polsce [9].
W 2002 roku bezrobotni stanowili już 23% chorych
na gruźlicę [10]. W badaniach autorów osoby bezrobotne stanowiły 57% chorych na gruźlicę. Obrazuje to, jak duże zmiany dokonały się w ostatnich latach w strukturze zatrudnienia chorych na
gruźlicę. Już w 1992 roku w grupie chorych na
gruźlicę znaczny był odsetek emerytów, rencistów
oraz osób na zasiłkach społecznych lub na cudzym
utrzymaniu sięgający 55%, podczas gdy osoby
czynne zawodowo stanowiły jedynie 31% [9]. Również w Rosji wykazano kilkukrotny wzrost zachorowania na gruźlicę u osób bezrobotnych [11].
Ponadto większe ryzyko zachorowania na gruźlicę wiązało się z mieszkaniem w zatłoczonych pomieszczeniach, pobytem w więzieniu, niskim poziomem zamożności, brakiem stabilności finanso-
538
wej itp. [11]. W badanej grupie był bardzo duży
odsetek osób bezdomnych (aż 10%). W latach 90.
odsetek ten był o połowę mniejszy [6]. W 1992 roku
bezdomni stanowili zaledwie 1% chorych na gruźlicę [9], a w 2002 roku odsetek ten wzrósł do 2,8%
[10]. W Stanach Zjednoczonych wskaźnik zapadalności na gruźlicę w populacji bezdomnych jest
ponad 50-krotnie wyższy niż w ogólnej populacji
(270 v. 5/100 tys.) [12]. W Polsce wskaźnik ten
w grupie bezdomnych wynosi aż 4290/100 tys. [13].
Stwierdzono również bardzo wysoki wskaźnik zachorowań na gruźlicę w Polsce wśród osób żyjących w biedzie [13]. Wynosił on 730/100 tys. [13],
podczas gdy w całej populacji zaledwie 24/100 tys.
[3]. Badania radio-profilaktyczne prowadzone
w ostatnich latach wśród osób bezdomnych zarejestrowanych w placówkach pomocy bezdomnym
w Wielkopolsce pozwoliły wykryć aktywną gruźlicę u 2% badanych, a cechy przebytej choroby —
u 6,5% [14]. Większość chorych prątkowała. Szczególnie uzasadnione jest wykonywanie badań radiologicznych klatki piersiowej w grupie bezdomnych
zgłaszających objawy kliniczne, przede wszystkim
kaszel, ponieważ aż u 12,5% z nich wykryto gruźlicę [14]. Zdarzają się jednak przypadki bezobjawowe. Badanie radiologiczne klatki piersiowej
pozwalało również wykryć w tej grupie inne choroby, np. raka płuca lub choroby układu sercowonaczyniowego (niewydolność serca) [14]. Bezdomność jest tak ważnym czynnikiem ryzyka zachorowania na gruźlicę, że może uzasadniać badania
przesiewowe w tej grupie osób, mimo że ze względów ekonomicznych zostały one zaniechane
w ogólnej populacji. Wśród mężczyzn chorych na
gruźlicę na Mazowszu odsetek bezdomnych jest
3-krotnie większy niż u kobiet.
Na Mazowszu żonaci mężczyźni stanowili
40%, a większość chorych to rozwodnicy, wdowcy lub kawalerowie. Osoby stanu wolnego są bardziej narażone na zachorowanie na gruźlicę niż
żyjące w związkach małżeńskich [15]. Oczywiście
trzeba odróżnić pojęcie stanu wolnego od samotności. Ostatnio obserwuje się wzrost liczby związków nieformalnych, co powoduje, że chorzy zaliczeni w tym opracowaniu do osób stanu wolnego
nie zawsze byli samotni i część z nich mogła mieć
partnerów lub żyć wspólnie z rodziną (rodzice,
rodzeństwo). W losowej próbie chorych na gruźlicę w Polsce chorzy samotni stanowili blisko 19%
[10]. W dużym polskim opracowaniu z 2007 roku
stwierdzono, że samotność sprzyja zachorowaniu
na gruźlicę, występowaniu bardziej zaawansowanych zmian radiologicznych i częstszemu przerywaniu leczenia przeciwprątkowego, co powoduje
niepowodzenie w terapii [10]. Potwierdzają to
www.pneumonologia.viamedica.pl
Jacek Jagodziński i wsp., Status społeczno-ekonomiczny i czas trwania objawów u mężczyzn chorych na gruźlicę
wyniki badań w Estonii, gdzie wolny stan cywilny był jednym z czynników ryzyka zachorowania
na gruźlicę [16]. W materiale z Kalisza połowa
chorych na gruźlicę była żonata [6]. W Rosji wykazano, że wśród chorych na gruźlicę dominują samotni mężczyźni [17]. Z kolei prace z krajów azjatyckich wskazują na odwrotne zjawisko częstszego
występowania gruźlicy w wieloosobowych rodzinach, mieszkających na małej powierzchni [18].
W pracy nie badano wpływu nadużywania
alkoholu, głównie z powodu braku wiarygodnych
danych. Oświadczenia chorych w wywiadzie dotyczące spożywania alkoholu należy przyjmować
z dużą ostrożnością i trudno je uznać za obiektywne dane. W literaturze często podkreśla się znaczenie tego czynnika [10, 19]. Jest to szczególnie ważny problem w Rosji, gdzie 1/4 chorych na gruźlicę
nadużywała alkoholu, a ryzyko przerwania leczenia u tych chorych jest 7-krotnie wyższe niż w całej
populacji [17, 19]. U badanych chorych obserwowano rozległe zmiany w płucach. Zajęcie 6 pól płucnych szczególnie często stwierdzano u osób bezdomnych i bezrobotnych. Korzeniewska-Koseła wykazała, że rozległość zmian radiologicznych wiąże się ze statusem bezrobotnego, z nadużywaniem
alkoholu i z samotnością chorego [10]. Miller i wsp.
[9] opisali częstsze występowanie gruźlicy włóknisto-jamistej u osób z niższym wykształceniem
oraz u emerytów i rencistów, ale struktura zatrudnienia w 1992 roku była odmienna w porównaniu
z grupą badaną obecnie na Mazowszu. Jest bardzo
prawdopodobne, że dostęp do świadczeń medycznych w grupie emerytów i rencistów był lepszy niż
wśród osób bezrobotnych i bezdomnych. Zaskakujące jest porównanie rozległości zmian w płucach
w populacji badanej do wyników opisanych
w 1957 roku na Lubelszczyźnie [20]. W badanej wówczas populacji chorych na gruźlicę zmiany ograniczone do 1 pola stwierdzono u 21,4%, do 2 pól
— u 25,1%, 3 pól — u 13,8%, 4 pól — u 12,3%,
5 pól — u 7,9%, a 6 pól — u 19,5% [20]. Z tego
zestawienia obejmującego ponad 2000 chorych wynika, że w badanej obecnie populacji zmiany radiologiczne były bardziej rozległe niż w przeszłości. W 1957 roku oceniono zarówno chorych prątkujących (61%), jak i tych, u których nie wykryto
w plwocinie prątków (39%) [20]. Nie można wykluczyć, że w pewnym stopniu wynika to z opóźnionego obecnie wykrywania gruźlicy, spowodowanego utrudnionym dostępem do służby zdrowia
chorych bezrobotnych i bezdomnych, jak również
ze zmniejszonej czujności lekarzy. Być może wiąże się to także z zaniechaniem zdjęć radio-profilaktycznych, które pozwalały wykryć mniej zaawansowane zmiany u chorych bezobjawowych
lub nieaktywne zmiany pogruźlicze. Trzeba również
rozważyć czy problem nie tkwi w dostępie do służby zdrowia, ale wynika ze stosunku do zdrowia, niechęci do kontaktów z lekarzami i nieświadomości
zagrożeń w tych specyficznych populacjach zwiększonego ryzyka zachorowania na gruźlicę.
Czas, jaki upływał od wystąpienia objawów do
ustalenia rozpoznania gruźlicy przed 50 laty, wynosił 10 miesięcy na wsi i ponad 3 miesiące w miastach [20]. Obecnie osoby żyjące na wsi lub w małych miastach zgłaszały nawet krótszy czas trwania
objawów przed rozpoznaniem gruźlicy niż mieszkańcy miast. Być może wiąże się to z poprawą dostępności do służby zdrowia na wsiach i w małych
miastach, obserwowaną w ostatnich dekadach
w Polsce. W niektórych krajach nadal mieszkańcy
wsi, mając trudniejszy dostęp do służby zdrowia, są
bardziej zagrożeni zgonem w przebiegu gruźlicy [21].
Stopniowo przesuwa się wiek chorych na
gruźlicę. W 1957 roku większość chorych nie ukończyła 40. rż. [22], natomiast obecnie większość
chorych jest w wieku ponad 40 lat. Starzenie się
populacji chorych na gruźlicę jest typowe dla krajów wysoko rozwiniętych [23]. Ostatnie badania
w Polsce również wykazały, że 64% chorych na gruźlicę to osoby powyżej 45. rż. [10]. Uzyskane wyniki
potwierdzają dostrzeganą od dawna rolę czynników socjo-demograficznych w zachorowaniu na
gruźlicę [24, 25]. Nawet w najbogatszych krajach,
jak Stany Zjednoczone, podkreśla się znaczenie
takich czynników, jak bezrobocie, ubóstwo, złe
warunki mieszkaniowe i niskie wykształcenie,
w zwiększonej zapadalności na gruźlicę [26]. Udział
poszczególnych czynników jest odmienny w różnych krajach. Monitorowanie lokalnych aktualnie
dominujących czynników sprzyjających zachorowaniu na gruźlicę przyczynia się do opracowania
skutecznych programów kontroli zachorowań.
Wnioski
Spośród prątkujących chorych hospitalizowanych na Mazowszu 74% stanowią osoby nieaktywne zawodowo, w tym aż 57% to bezrobotni. Aż 10%
prątkujących chorych hospitalizowanych na Mazowszu stanowiły osoby bezdomne. U 63% prątkujących chorych objawy gruźlicy występowały
dłużej niż 2 miesiące. Zdecydowana większość
(81%) chorych miała w chwili rozpoczęcia leczenia bardzo rozległe zmiany radiologiczne obejmujące 3 i więcej pól płucnych.
Konflikt interesów
Autor nie zgłasza konfliktu interesów
www.pneumonologia.viamedica.pl
539
Pneumonologia i Alergologia Polska 2012, tom 80, nr 6, strony 533–540
15.
Piśmiennictwo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
540
Tignor M.M. Socioeconomic factors in tuberculosis. N. Engl. J.
Med. 1981; 304: 431–432.
Emmanuelli X., Grosset J. Tuberculose et pauvreté. Rev. Mal.
Respir. 2003; 20: 169–171.
Szczuka I. Gruźlica i choroby układu oddechowego w Polsce
w 2007 roku. IGiChP Warszawa 2008.
Martinez A.N., Rhee J.T., Small P.M., Behr M.A. Sex differences in the epidemiology of tuberculosis in San Francisco. Int. J.
Tuberc. Lung Dis. 2000; 4: 26–31.
Bouvet E. Epidemiologie de la tuberculose. Prevention et prise
en charge de la tuberculose en France. Rev. Mal. Respir. 2003;
20: 7S13–7S19.
Rydzewska A., Wieczorek D., Król I., Lipińska M. Czynniki
społeczno-bytowe w ocenie zachorowania na gruźlicę płuc
w Kaliszu w latach 1991–2000. Wiad. Lek. 2006; 59: 492–496.
Błędowski J. Szczegółowe badania nad gruźlicą płuc w rejonie
Lublina w latach 1988–1992. Praca doktorska. Instytut Medycyn Wsi, Lublin 1993.
Klepacki M. Wyniki leczenia gruźlicy płuc a warunki życiowe
chorych. Pneumonol. Alergol. Pol. 1984: 52: 513–517.
Miller M., Mastalerz J., Szczuka I., Piasecki Z., Zielińska B.
Wpływ wybranych czynników socjalno-bytowych na gruźlicę
w Polsce. Pneumonol. Alergol. Pol. 1996; 64: 253–260.
Korzeniewska-Koseła M. Gruźlica w Polsce — czynniki sukcesu leczenia. Pneumonol. Alergol. Pol. 2007; 75 (supl. 2): 1–104.
Coker R., McKee M., Atun R., Dimitrova B. Risk factors for
pulmonary tuberculosis in Russia; case-control study. BMJ
2006; 332: 85–87.
Moss A.R., Hahn J.A., Tulsky J.P. i wsp. Tuberculosis in the
homeless. A prospective study. Am. J. Respir. Crit. Care Med.
2000; 162: 460–464.
Romaszko J., Buciński A., Wasiński R., Rosłan A., Bednarski K.
Incidence and risk factors for pulmonary tuberculosis among
the poor in the northern region of Poland. Int. J. Tuberc. Lung
Dis. 2008; 12: 430–435.
Karpińska-Jazdon L., Gałęcki J., Ruszczak A. Epidemiologia
gruźlicy układu oddechowego wśród osób bezdomnych w Poznaniu. Pneumonol. Alergol. Pol. 2006: 74: 149–152.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Baran Cz., Sieliwończyk P. Społeczne czynniki ryzyka gruźlicy
w woj. gdańskim. Ann. Acad. Med. Gedan. 1994; 24: 159–170.
Tekkel M., Rahu M., Loit H.M., Baburin A. Risk factors for
pulmonary tuberculosis in Estonia. Int. J. Tuberc. Lung Dis.
2002; 6: 887–894.
Jakubowiak W., Bogorodskaya E.M., Borisov E.S., Danilova D.I.,
Kourbatowa E.K. Risk factors associated with default among
new pulmonary TB patients and social support in six Russian
regions. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2007; 11: 46–53.
Vijay S., Kumar P., Chauhan L.S. i wsp. Risk factors associated
with default among new smear positive TB patients treated
under DOTS in India. PLoS One. 2010; 5: e10043.
Jakubowiak W., Danilova D.I., Bogorodskaya E.M., Borisov E.S.,
Malakhov K. Reducing default rates in Russia requires support
for providers and patients. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2004; 8
(supl. 1): 24.
Mysakowska H., Załuska S., Grodzki S., Kucharski R., Pietroń
E. Postacie kliniczne gruźlicy płuc u kobiet i mężczyzn ze środowiska wiejskiego i miejskiego. Gruźlica 1959; 27: 1153–1165.
Nájera-Ortiz J.C., Sánchez-Pérez H.J., Ochoa-Díaz H., AranaCedeńo M., Lezama M.S., Mateo M.M. Demographic, health
services and socio-economic factors associated with pulmonary
tuberculosis mortality in Los Altos Region of Chiapas, Mexico.
Int. J. Epidemiol. 2008; 37: 786–795.
Buraczewski O., Rudziński H., Szaciłło Z. Chorobowość i nowo
wykryte przypadki gruźlicy (zapadalność) na podstawie statystyki poradni przeciwgruźliczych w roku 1957. Gruźlica 1959;
27: 665–682.
WHO. Global tuberculosis control 2009: epidemiology, strategy, financing. Geneva: WHO. 2009. Available: http://
www.who.int/tb/country/en/index.html.
Ho M.J. Sociocultural aspects of tuberculosis: a literature review and a case study of immigrant tuberculosis. Soc. Sci. Med.
2004; 59: 753–762.
Mangtani P., Jolley D.J., Watson J.M., Rodrigues C. Socioeconomic deprivation and notification rates for tuberculosis in London during 1982–1991. BMJ 1995; 310: 963–966.
Cantwell M.F., McKenna M.T., McCray E., Onorato I.M. Tuberculosis and race/ethnicity in the United States: impact of socioeconomic
status. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 157: 1016–1020.
www.pneumonologia.viamedica.pl