medyczne zeszyty naukowe - Uczelnia Warszawska im Marii
Transkrypt
medyczne zeszyty naukowe - Uczelnia Warszawska im Marii
MEDYCZNE ZESZYTY NAUKOWE Uczelni Warszawskiej im. Marii Skłodowskiej-Curie 1/2016 RADA NAUKOWA Katarzyna BOCHEŃSKA-WŁOSTOWSKA, Dorota CIANCIARA, Hanna GÓRSKA-WARSEWICZ, Vladimir KRCMERY, Walery NOWIKOW, Eduard A. STACHOWSKIJ, Gregory SĘDEK, Maciej SŁODKOWSKI, Wanda STANKIEWICZ-SZYMCZAK, Lucjan SZPONAR, Zdzisław SIROJĆ, Jerzy REYMOND ZESPÓŁ REDAKCYJNY / KOLEGIUM REDAKCYJNE Jarosław WYSOCKI – Redaktor Naczelny, Małgorzata DAWIDOWSKA ‒ zastępca Redaktora Naczelnego, Maria JAKUBOWSKA-NAJNIGIER ‒ zastępca Redaktora Naczelnego, Przemysław ŻURATYŃSKI - zastępca Redaktora Naczelnego REDAKTORZY TEMATYCZNI Katarzyna ANTOSIK (technologia żywności i żywienie człowieka); Dorota CIANCIARA (epidemiologia); Urszula DURLAK (wychowanie zdrowotne i promocja zdrowia); Barbara KOWALEWSKAKANTECKA (pediatria); Marta KRASNY (stomatologia, ortodoncja); Kornel KRASNY (stomatologia, chirurgia stomatologiczna); Bogusław NAJNIGIER (chirurgia ogólna); Maria JAKUBOWSKANAJNIGIER (kardiologia); Wojciech KOLANOWSKI (dietetyka); Elżbieta KRZĘCIONIECZYPORUK (jakość i bezpieczeństwo żywności); Małgorzata MOŚCIPAN (chemia, biochemia); Edward STANOWSKI (onkologia, chirurgia onkologiczna); Agnieszka SERAFIN (pielęgniarstwo, kardiologia); Lucjan SZPONAR (żywienie człowieka); Daniel ŚLĘZAK (ratownictwo medyczne, zdrowie publiczne); Marzena ZIÓŁKOWSKA-KOCHAN (neurologia) RECENZENCI ZEWNĘTRZNI Robert BARTOSZEWICZ (prace rosyjskojęzyczne); Piotr FIEDOR (chirurgia, onkologia); Jolanta GAJEWSKA (pediatria); Wojciech KOLANOWSKI (nauki o żywieniu); Katarzyna KOWALCZE (nauki o żywieniu); Krzysztof KRASUCKI (biologia medyczna); Beata ŁAZIUK (medycyna ratunkowa); Hanna MAŃKOWSKA-PLISZKA (antropologia medyczna); Witold PAWŁOWSKI (medycyna ratunkowa, katastrof) REDAKTORZY STATYSTYCZNI Brunon GÓRECKI, Tadeusz MIŁOSZ REDAKTORZY JĘZYKOWI Katarzyna BOCHEŃSKA-WŁOSTOWSKA; Katarzyna TOMASIŃSKA; Małgorzata ŻYCKA; Barbara KAZUBEK; Małgorzata CZAPLEJEWICZ-KOŁODZIŃSKA REDAKTOR TECHNICZNY Adam POLKOWSKI, [email protected] DRUK I OPRAWA SOWA Sp. z o.o., Ul. Hrubieszowska 6a, 01-209 Warszawa, tel./fax /22/ 431 81 50, e-mail: [email protected] WYDAWCA Uczelnia Warszawska im. Marii Skłodowskiej-Curie, 03-204 Warszawa, ul. Łabiszyńska 25 tel. /22/ 814 37 78, fax /22/ 675 88 66; e-mail: [email protected] © Copyright by Uczelnia Warszawska im. Marii Skłodowskiej-Curie Wersja papierowa pisma jest wersją pierwotną. Nakład 50 egzemplarzy Spis treści / Contents Spis treści / Contents ........................................................................................ 3 Krystyna Anioł-Strzyżewska, Zbigniew Obmiński, Antoni Stasch .................................... 5 Badania empiryczne optymalnej formy aktywności fizycznej mężczyzn w wieku średnim Empirical researches of optimal form physical activity of middle-ages males Paweł Biały ........................................................................................................................21 Postępowanie Zespołu Ratownictwa Medycznego podczas porodu w warunkach pozaszpitalnych Proceedings of the Medical Rescue Team during childbirth outside hospitals Maria Jakubowska-Najnigier .............................................................................................65 Dietozależne czynniki ryzyka nadciśnienia tętniczego Dietary risk factors in hypertension Wojciech Kolanowski, Agnieszka Decyk-Chęcel..............................................................75 Rola tłuszczu w codziennej diecie The role of fat in the daily diet Daniel Ślęzak, Kamil Krzyżanowski, Przemysław Żuratyński, .........................................93 Problem uzależnienia od substancji psychoaktywnych i przeciwdziałanie temu zjawisku The problem of psychoactive substance abuse and prevention of this phenomenon Daniel Ślęzak, Kamil Krzyżanowski, Przemysław Żuratyński, ...................................... 123 Problem uzależnienia od palenia tytoniu i przeciwdziałanie temu zjawisku The problem of addiction to tobacco and to counteract this phenomenon Spis treści / Contents 4 Л.В. Крячкова ................................................................................................................ 137 Пути обеспечения отзывчивости системы здравоохранения к требованиям, предъявляемым населением (на примере Украины) Ways to providing system of health system’s responsiveness to population requirements (for Ukraine example) Wioletta Zapała .............................................................................................................. 159 Główne przyczyny zgonów w Polsce, a rola profilaktyki zdrowotnej The main causes of death in Poland and the role of preventive health care Paulina Pawlak ................................................................................................................ 171 Wino w diecie Wine in diet MEDYCZNE ZESZYTY NAUKOWE Uczelni Warszawskiej im. Marii Skłodowskiej-Curie Nr 1 / 2016 [s. 5-20] ISSN 2553-3048 Krystyna Anioł-Strzyżewska, Zbigniew Obmiński Instytut Sportu - Państwowy Instytut Badawczy, Warszawa, Polska Antoni Stasch European Academy of Technology & Management, Schloss Oedheim, Germany Badania empiryczne optymalnej formy aktywności fizycznej mężczyzn w wieku średnim Wprowadzenie P raca zawiera rezultaty badań biomedycznych oceny wpływu aktywności psychomotorycznej na jakość kapitału ludzkiego w wieku od 40+. Intensyfikacja fragmentarycznych w tej dziedzinie badań empirycznych jest warunkiem koniecznym budowy modelu postępowania, prowadzącego do zatrzymania, a następnie odwrócenia psychomotorycznych procesów degeneracyjnych współczesnego społeczeństwa. Uzyskane wyniki badań stanowią wkład do realizacji idei prezentowanych na 12 Światowych Konferencjach International Association of Sport Kinetics (IASK) [18]. W opracowaniu zaproponowano wykorzystanie do badania sprawności psychomotorycznej metodyki badań biochemicznych stosowanej w Instytucie Sportu w Warszawie [17], spełniającej kryteria światowych federacji dyscyplin olimpijskich, Badania empiryczne optymalnej formy aktywności fizycznej mężczyzn w wieku średnim 6 uzupełnionej o wyniki najnowszych badań 287 zespołów kierowanych przez specjalistów z IASK. Oznacza to, iż metodyka proponowana w pracy jest od ponad 30 lat rozwijana, wdrażana i stosowana w badaniach psychomotorycznej sprawności: 1. aktualnych zawodników kadry i reprezentacji narodowej olimpijskich dyscyplin sportowych 2. młodzieży Szkół Sportowych 3. przedstawicieli i członków rodzin polskiego oraz niemieckiego biznesu, nauki, kultury i sztuki [9, 15, 19]. Konieczność prowadzenia i szybkiego rozszerzenia zakresu badań prezentowanych w artykule na wszystkie grupy dotknięte lub zagrożone schorzeniami cywilizacyjnymi stanowiące ponad 40% populacji społeczeństw I-go i II-go świata, w tym większość obywateli najbogatszych i najbardziej rozwiniętych technologicznie państw ilustrują następujące parametry [12, 20, 21]: 1. wydłużenie z 31 do 68 lat, zgodnie z badaniami WHO statystycznej średniej długości życia w skali globalnej (global average lifespan) w okresie od 1900 do 2014 roku, 2. prognozowane dalsze wydłużenie oczekiwanej długości życia osób 60+, 70+ i 80+ o kolejne 15 lat do roku 2050. Należy podkreślić, iż sukcesy statystycznego przedłużania wieku są efektem wdrażania innowacji nauk matematyczno- przyrodniczych i technicznych w medycynie, a proces implementacji rezultatów tych nauk zapoczątkowany w XIX wieku przez Ludwika Pasteura, znacznie przyśpieszył w wieku XX. Osiągnięcia cywilizacyjne niemal całkowicie wyeliminowały aktywność fizyczną, co spowodowało lawinowy wzrost schorzeń cywilizacyjnych Społeczeństwa Wiedzy i Internetu XXI wieku [10, 11, 23]. Bez intensyfikacji prac badawczych i procesów wdrożenia ich rezultatów w zakresie profilaktyki, terapii i rehabilitacji tych schorzeń, statystyczne przedłużenie życia oznacza dla większej części społeczeństwa, w najlepszym wypadku wspieraną przez roboty, coraz dłuższą i bardzo kosztowną wegetację. Stąd warunkiem sine qua non sukcesu zarządzania procesem przeciwdziałania degeneracji kapitału ludzkiego w efekcie schorzeń cywilizacyjnych jest: Antoni Stasch 1. 7 poddanie proponowanym w pracy badaniom reprezentatywnych statystycznie grup przedstawicieli wszystkich kategorii wiekowych, 2. wdrożenie na podstawie analizy uzyskanych wyników modelu podnoszenia kondycji zdrowotnej, 3. wykorzystanie w psychomotorycznej profilaktyce, terapii i rehabilitacji najnowszych osiągnięć nauk medycznych i biologicznych, w tym: a. rezonansowej absorpcji energii w organizmach żywych [8], której najbardziej znanymi przykładami są: technologie laserowe, rezonans paramagnetyczny, tomografia komputerowa i ultrasonografia, b. biomedycyny, c. medycyny naturalnej, d. medycyny ortomolekularnej i nanomedycyny. Przegląd piśmiennictwa 1. Ekonomiczne skutki degeneracji kapitału ludzkiego Kontynuacja, intensyfikacja i rozszerzenie zakresu badań przedstawionych w niniejszym opracowaniu jest warunkiem koniecznym parametryzacji oceny jakości kapitału ludzkiego. Celowa i przemyślana aktywność ruchowa jest bowiem jedyną skuteczną alternatywą zmniejszenia tempa wzrostu, a następnie odwrócenia procesów degeneracji psychicznej i fizycznej, spowodowanej zanikiem aktywności fizycznej - przy równoczesnym wzroście wymagań i obciążeń psychicznych, charakterystycznym dla działalności zawodowej i życia prywatnego - w Społeczeństwie Wiedzy i Internetu. Zanik tej aktywności jest konsekwencją coraz bliższej 100% automatyzacji procesów wytwarzania dóbr materialnych, świadczenia usług oraz dominującej roli technologii komputerowo-internetowych w niemal wszystkich sektorach kultury i rozrywki. Brak psychomotorycznej kompensacji powyższych procesów powoduje, iż lawinowo rosnącą część innowacyjnych inwestycji w sektorze opieki zdrowotnej pochłaniają [10, 11, 23]: Badania empiryczne optymalnej formy aktywności fizycznej mężczyzn w wieku średnim 8 1. terapia i rehabilitacja schorzeń cywilizacyjnych, którą objętych jest już ponad 50% obywateli najwyżej rozwiniętych technologicznie i najbogatszych materialnie społeczeństw, 2. przedłużony o ponad 20 lat okres intensywnej opieki paliatywnomedycznej, wynikający z pogarszającej się kondycji psychomotorycznej kolejnych roczników seniorów. Rozmiar i tempo wzrostu zagrożeń dokumentują statystyki niemieckiego Ministerstwa Pracy i Spraw Socjalnych. Wynika z nich, iż przy ustawowo wprowadzonej płacy minimalnej 9,30 € na godzinę roczny koszt całodobowej (24 godz.) opieki 1 osoby w 2015 roku wyniesie [24]: 1. 67 tys. €. we własnym mieszkaniu 2. 69 tys.€ w domu opieki. Oznacza to, iż w Republice Federalnej Niemiec już w 2020 roku koszta opieki paliatywno-medycznej dla 4,5 milionów bezwzględnie potrzebujących jej obywateli pochłoną 292 miliardy €, czyli ponad 9% aktualnego (2013) dochodu narodowego brutto, liczonego w/g siły nabywczej (ppp). Po dodaniu kwoty 15% opieki zdrowotnej obywateli IV Rzeszy Niemieckiej sektor usług zdrowotno-paliatywnych w roku 2020 - pochłonie ponad 23% dochodu narodowego IV Rzeszy Niemieckiej, jako największej gospodarki europejskiej. Należy podkreślić, iż powyższe zestawienie kosztów sektora usług zdrowotnopaliatywnych jest optymistyczne, ponieważ nie uwzględnia ono kosztów częściowej (nie całodobowej) opieki znacznej części pozostałych 9 milionów obywateli w wieku 65+. Nie są także uwzględnione takie czynniki, jak wzrost kosztów związanych z utrzymywaniem osób najstarszych przy życiu z wykorzystaniem najnowszych zdobyczy medycyny (1150€ w 24 godz.) oraz wzrost obciążających pracodawców kosztów pierwszych 6 tygodni absencji chorobowej. W Polsce obciążenie pracodawców wynosi 30 dni. Powyższe fakty dokumentują konieczność stworzenia i wdrożenia systemu skutecznego przeciwdziałania coraz szybszej degeneracji kapitału ludzkiego. Proponowany i zademonstrowany w pracy, pomiar parametrów jego oceny jest warun- Antoni Stasch 9 kiem sine qua non przygotowania odpowiedniego modelu wymiernej oceny jego wartości i procesów w nim zachodzących. W przeciwnym razie, wzrost kosztów usług paliatywno-zdrowotnych spowoduje znaczne ograniczenie środków na: kształcenie młodzieży, rozwój nauki, techniki i kultury oraz konsumpcję indywidualną i zbiorową, czyli dziedziny warunkujące budowę, rozwój i stabilność Społeczeństwa Wiedzy i Internetu. 2. Pozaekonomiczne skutki degeneracji kapitału ludzkiego Równolegle do katastrofalnych konsekwencji ekonomicznych, starzejące się wcześniej psychomotorycznie, a żyjące dłużej społeczeństwo, ma coraz większe trudności w: ‒ reakcji na zmiany społeczno-kulturowe i obyczajowe, ‒ we wdrażaniu postępu w technice i korzystaniu z nowych technologii, ‒ zapewnieniu poczucia bezpieczeństwa/przeciwdziałaniu wzrostowi przestępczości ‒ utrzymaniu poziomu pamięci zbiorowej, ‒ wykorzystaniu zwiększonych zasobów czasu wolnego. Utrzymanie do końca życia kondycji intelektualnej i fizycznej dzięki systematycznemu uprawianiu odpowiednich form aktywności psychomotorycznej jest także jedyną skuteczną strategią przeciwdziałania działaniom grup skrajnych, operujących stereotypem człowieka starszego - postrzeganego jako mniej wartościowy. Taki stereotyp propagowali i propagują przedstawiciele totalitarnych i fanatycznych grup ideologicznych: ‒ podważając lub wręcz negując znaczenie wiedzy i doświadczenia osób dojrzałych, ‒ preferując konsumpcyjne podejście do życia oraz hołd brutalnej siły i młodości. Badania empiryczne optymalnej formy aktywności fizycznej mężczyzn w wieku średnim 10 3. Priorytety wyboru gier i dyscyplin sportowych do badań empirycznych Zgodnie z celem strategicznym programu psychomotorycznej profilaktyki, terapii i rehabilitacji schorzeń cywilizacyjnych badaniami powinny zostać objęte dyscypliny i gry sportowe spełniające następujące kryteria: 1. Nie powodują trwałych urazów systemu nerwowego. 2. Cechują się możliwie niskim poziomem kontuzji, urazów i minimalnym zagrożeniem degeneracji układu ruchowego. 3. Zapewniają wszechstronny rozwój psychomotoryczny. 4. Wykorzystują naturalne preferencje ruchowe, czyli są szczególnie atrakcyjne dla dzieci i młodzieży. 5. Mogą być chętnie i bezpiecznie uprawiane we wszystkich fazach życia (od 3 lat do 70+). 6. Wymagają minimalnych nakładów finansowych, a tym samym, są dostępne dla wszystkich grup społecznych. 7. Zapewnią wykorzystanie bazy 4 tysięcy boisk sportu dla wszystkich zbudowanych kosztem 5 miliardów złotych w programie „Orliki”. Należy podkreślić, że zdefiniowanie powyższych kryteriów, a następnie budowa pierwszej spełniającej je dyscypliny sportowej, jest zasługą polskiego sportowcawynalazcy, wieloletniego reprezentanta Polski w szpadzie, redaktora Włodzimierza Strzyżewskiego [7, 13, 14, 22]. W niniejszym opracowaniu autorzy proponują wykorzystanie tej jedynej polskiej dyscypliny sportowej, jako wzorca w pomiarach sprawności psychomotorycznej osób uprawiających inne dyscypliny sportu, dostępne i chętnie uprawiane we wszystkich kategoriach wiekowych. Za wyborem ringo jako wzorca i układu odniesienia przemawiają [13, 14, 18]: 1. powstały w oparciu o idee gry sportowej- ringo - program podnoszenia sprawności intelektualno-fizycznej społeczeństw, rozwijany przez International Association of Sport Kinetics (Międzynarodowe Stowarzyszenie Motoryki Antoni Stasch 11 Sportowej), globalny think tank zrzeszający ponad 400 zespołów naukowo badawczych i wdrożeniowych kierowanych przez 287 profesorów. 2. fakt uzyskania środków finansowych przez Polskie Towarzystwo Ringo, promujące ringo jako jedyną dyscyplinę sportową, istotnie polską, w ramach trzech wygranych projektów Programów Unii Europejskiej Leonardo da Vinci i Grundtvig. 4. Założenia i sytuacja wyjściowa badań empirycznych W proponowanej strategii przygotowania definicji parametrów ekonometrycz- nych, których pomiar jest konieczny do przygotowania modelu zahamowania degeneracji kapitału ludzkiego, autorzy wychodzą z wychodzimy z założenia, iż we wczesnym okresie rozwojowym człowieka zapotrzebowanie organizmu na ruch jest pokrywane genetyczną stymulacją aktywności. Dzieci wykazują aktywność ruchową znacznie przekraczającą poziom obserwowany u dorosłych. Wykazano, że przejawianie wysokiej aktywności ruchowej w wieku dziecięcym i młodzieńczym znacząco opóźnia zmiany degeneracyjne w kościach związane ze starzeniem, zapobiegając osteoporozie oraz warunkuje prawidłowy rozwój ośrodkowego układu nerwowego i funkcji psychicznych przedłużając okres sprawności psychicznej i fizycznej o 6 lat [1]. Człowiek dorosły, nie tylko z powodu zajęć zawodowych i społecznych, w warunkach rozwijającej się cywilizacji życia i wygodnictwa, wbrew potrzebom swojego organizmu, prowadzi coraz bardziej sedentarny tryb życia [2, 6]. Jest to zachowanie całkowicie ignorujące udowodnioną wartość profilaktyczną, terapeutyczną i rehabilitacyjną aktywności ruchowej i psychicznej w zachowaniu zdrowia. Zachowanie to, jest tym samym, całkowicie sprzeczne z zaleceniami WHO i wszystkich liczących się ośrodków badawczych zalecających dodatkową aktywność fizyczną, wykonywaną poza czynnością zawodową, a szczególnie wskazaną u osób prowadzących siedzący tryb życia. Najbardziej polecane są wysiłki angażujące duże grupy mięśni i obciążające wielostronnie organizm w stosunku umiarkowanym. Zalecane przez WHO obciążenie organizmu odpowiada aktywności ru- 12 Badania empiryczne optymalnej formy aktywności fizycznej mężczyzn w wieku średnim chowej równej wykonaniu 10 tysięcy kroków dziennie dla osób pracujących fizycznie i 15 tysięcy kroków dziennie dla osób pracujących umysłowo. Optymalna intensywność wysiłku powinna być ograniczona częstością tętna wynoszącą 110-145 uderzeń na minutę, z jej przesunięciem do dolnej granicy w miarę starzenia się. Przy czym, dla zachowania zdrowia istotna jest zarówno wszechstronna i bezpieczna (w sensie podanych powyżej kryteriów) jak i dostosowana do indywidualnych upodobań i fizycznych możliwości danej osoby, forma aktywności psychomotorycznej, jak i systematyczność aktywności ruchowej. Zbyt duże przerwy między ćwiczeniami minimalizują efekty treningowe, a niekiedy nawet je usuwają. Generalnie, regularne uczestnictwo w zajęciach rekreacyjnych obniża umieralność ogólną o ponad 20%, wydłuża życie o ponad 2 lata i opóźnia starzenie organizmu o 5-7 lat [2, 3]. U zdrowych, nie trenujących osób spoczynkowe poziomy hormonów zależą od wieku. U mężczyzn, wraz z upływem lat, a szczególnie po 45 roku życia, w sposób naturalny maleje poziom testosteronu [1], podczas gdy poziom kortyzolu nie ulega zmianie aż do około 60 roku życia. Z licznych doniesień wynika, że u mężczyzn znaczna aktywność fizyczna o charakterze wytrzymałościowym, jaka występuje w wioślarstwie, w naturalny sposób stymuluje podstawowe spoczynkowe stężenie testosteronu na niższym poziomie w porównaniu z występującym u osób nie trenujących. Prawdopodobnie, do czego skłania się wielu autorów, jest to związane z emocjami i ze stresem psychofizycznym, jaki towarzyszy działalności w sporcie, który utrzymuje na wysokim poziomie wyrzuty kortyzolu z kory nadnerczy do krwiobiegu [1]. Wysokie stężenie kortyzolu wywiera hamujący wpływ na sekrecję hormonu LH przysadki mózgowej, który przestaje stymulować gonady do produkcji testosteronu. W następstwie tego zjawiska, w czasie powtarzanych wysiłków, stężenie kortyzolu stopniowo rośnie, a testosteronu stopniowo maleje. Ta regulacja hormonalna, zależna od aktywności fizycznej, w niczym nie szkodzi zdrowiu o ile obciążenia treningowo-startowe są dostosowane do wieku i możliwości biologicznych osobnika [7]. Antoni Stasch 13 Cel pracy Celem empirycznym badań było porównanie tolerancji specyficznego wysiłku w dwu grupach starszych mężczyzn, uprzednio uprawiających daną dyscyplinę sportową (wioślarstwo lub ringo) bądź nie uprawiających w młodości żadnego sportu. Spodziewano się, że na podstawie wyników oznaczeń biochemicznych poziomu hormonów wysiłku we krwi (kortyzolu i testosteronu) oraz stężenia mleczanów, zdoła się ustalić najkorzystniejszą formę wysiłku fizycznego dla starszego człowieka. Równocześnie w pracy autorzy podkreślili ekonomiczne znaczenie kapitału ludzkiego w wieku dojrzałym dla rozwoju cywilizacji i zaproponowali rozszerzenie badań umożliwiających jego obiektywną, parametryczną ocenę i monitoring procesu jego zmian. Materiał i metodyka badań Badaniom poddano 24 przedstawicieli płci męskiej dwóch bardzo różniących się dyscyplin sportowych; wioślarstwa i ringo. Do uprawiania wioślarstwa wszyscy badani powrócili po upływie znacznego czasu, a najdłuższa przerwa wynosiła 25 lat. Przerwa w uprawianiu ringo u części badanych wyniosła średnio 10 lat, a pozostali uprawiali we wcześniejszym okresie życia inną dyscyplinę sportową, natomiast gry w ringo uczyli się od podstaw. Staż zawodniczy w obu dyscyplinach był najmniej kilkunastoletni. Szesnastu mężczyzn, w wieku od 38 do 67 lat (średnio 52,1 roku) poddano badaniom, w godzinach 11.00 – 14.00 podczas wiosennych regat wioślarskich na dystansie 8000 m, Wysiłek trwał około 30 minut. Drugą grupę ośmiu zawodników, w wieku 40 – 57 lat (średnio 43,6 roku) badano podczas międzynarodowych mistrzostw Polski w ringo. Czas gry wynosił średnio 30-40 minut. Mecze rozgrywano w godzinach przedpołudniowych. Od wszystkich badanych pobierano krew z płatka ucha - po rozgrzewce, około 15 minut przed zejściem na wodę bądź przed pierwszym meczem. Po przepłynięciu 8 km wioślarzom pobierano krew w 4-8 minucie po wyjściu z łodzi na brzeg, Badania empiryczne optymalnej formy aktywności fizycznej mężczyzn w wieku średnim 14 a zawodnikom ringo – po ostatnim meczu. U wszystkich badanych w surowicy krwi oznaczano immunoenzymatycznie, zestawami firmy IBL (Germany), stężenia kortyzolu i testosteronu, a u wioślarzy jeszcze drugi androgen – siarczan dehydroepiandrosteronu (DHEA-S). Poziom mleczanu we krwi oznaczano kinetyczną metodą enzymatyczną zestawem Dr. Lange. Dla oceny postartowych zmian zastosowano test t-Studenta. Wszystkie dane liczbowe przedstawiono w postaci średnich arytmetycznych z odchyleniem standardowym. Badania przeprowadzono za zgodą Komisji Etyki Badań Naukowych. Wyniki Stwierdzono, że wysiłek startowy na dystansie 8 km był dużym wyzwaniem dla weteranów wioślarstwa. (Tab.1) Tabela 1. Zmiany stężeń wskaźników biologicznych wysiłku u weteranów wioślarstwa (n=16) ~ X ± SD Kwas mlekowy [mmol/l] przed po przed przed po przed po po wysił- wysił- wysiłwysił- wysił- wysił- wysiłwysiłku kiem ku kiem kiem ku kiem ku Testosteron [nmol/L] Kortyzol [nmol/L] Dhea-s [μg/ml] wiek (lata) Przerwa w trenin-gach (lata) 52,1 20,0 13,3 12,2 2,2 1,6 1,5 4,0 10,11 5,97 5,88 4,95 114,02 159,00 0,83 0,90 0,32 1,93 404,4 567,6 Przejawem tego był postartowy spadek stężenia dwóch ważnych androgenów; testosteronu o około 8% i o około 30% - siarczanu dehydroepiandrosteronu oraz wzrost stężenia mleczanu do średniej wartości na poziomie progu przemian tlenowo-beztlenowych. Znaczący wzrost stężenia kortyzolu, o około 40%, był normalnym i prawidłowym zjawiskiem po takim wysiłku, ocenianym jako efekt reakcji kory nadnerczy na stres psychofizyczny. Biorąc pod uwagę względy zdrowotne celowe byłoby sprawdzenie, po jakim czasie od zakończenia wysiłku następuje Antoni Stasch 15 pełna normalizacja poziomu tych androgenów. Bowiem tempo normalizacji hormonalnej i metabolicznej można uznać za wskaźnik kosztu biologicznego wysiłku startowego. To umożliwiłoby opracowanie wytycznych dla aktywności treningowej, zorientowanej w większym stopniu na zachowanie zdrowia, niż na utrzymywanie najwyższej z możliwych w danym wieku kondycji fizycznej. U zawodników gry w ringo powysiłkowe zmiany testosteronu we krwi były bardzo podobne do obserwowanych u wioślarzy, natomiast powysiłkowa kortyzolemia była znacznie większa. Stężenia mleczanu po wysiłku były znacznie mniejsze niż u wioślarzy, a średnia wszystkich wyników po wysiłku zrównała się ze średnią przed wysiłkiem. (Tab.2) Na szczególną uwagę zasługuje natomiast, prawdopodobnie zależny od kortyzolemii, powysiłkowy spadek testosteronu w obu grupach badanych sportowców. Tabela 2. Zmiany stężeń wskaźników biologicznych wysiłku u weteranów ringo (n=8) TESTOSTERON [nmol/L] KORTYZOL [nmol/L] KWAS MLEKOWY [mmol/L] wiek (lata) przerwa w trenin-gach (lata) ~ x 43,6 10,2 13,5 12,5 519 827 1,5 1,5 ±SD 4,7 2,6 3,9 5,1 235 196 0,1 0,3 po przed po przed przed po wysiłwysiłkiem wysiłku wysiłkiem wysiłkiem wysiłku ku Dyskusja W sytuacji zwiększania obciążenia w sposób ciągły, jak miało to miejsce w trakcie pokonywania dystansu na łodzi wioślarskiej, przy nadmiernym koszcie biologicznym, może dojść do nieregulowanego wyrzutu kortyzolu, a w ślad za tym – do podniesienia się zdolności katabolicznej, degradacji białek, zwiększenia zakwaszenia organizmu, wolniejszej postartowej restytucji i przedwczesnego obniżania masy mięśni szkieletowych itp. Namiastkę takiego stanu zaobserwowaliśmy u badanych Badania empiryczne optymalnej formy aktywności fizycznej mężczyzn w wieku średnim 16 wioślarzy. Natomiast u zawodników ringo, podczas wysiłku o różnej intensywności i o nakładającym się charakterze, mimo tego, iż zaobserwowano znaczniejszy wyrzut kortyzolu, przerwy (10-20-minutowe) pomiędzy kolejnymi meczami wystarczająco zapobiegały akumulacji mleczanu we krwi. Stan zaobserwowany u zawodników ringo wydaje się być bardziej korzystny dla zdrowia trenujących starszych mężczyzn. Podobne wyniki uzyskał [4] stwierdzając dodatkowo, że jednorazowe, tlenowe wysiłki, u osób w starszym wieku, wywołują korzystne dla zdrowia, choć krótkotrwałe (do 48 godzin) wzrosty stężenia we krwi frakcji cholesterolu o dużej gęstości (HDL-cholesterol), tzw. „dobrego” cholesterolu. W badaniach prowadzonych przez autorów reakcje testosteronu na wysiłek startowy były w obu grupach sportowców prawie identyczne, zaś powysiłkowa kortyzolemia zdecydowanie wyższa u zawodników ringo. Poszukując przyczyn tej różnicy należy brać pod uwagę odmienny charakter wysiłków startowych. Stały wizualny kontakt z kolejnymi przeciwnikami i acykliczny charakter wysiłku wydają się być większym obciążeniem psychofizycznym niż monotonny wysiłek wioślarski na długim dystansie, pokonywanym niemal w całości w izolacji od innych rywali. Można by to uznać za jedną z przyczyn wyższej postartowej kortyzolemii u zawodników ringo. W obu grupach odnotowano niewielki i podobny spadek stężenia testosteronu o około 8%. Po zawodach poziom mleczanu we krwi był wyższy u wioślarzy niż u zawodników ringo (4,0 ± 1,9 vs. 1,5 ± 0,3 mmol/L), a poziom kortyzolu wyższy u zawodników ringo niż u wioślarzy (827 ± 196 nmol/L vs. 568 ± 159 nmol/L). Wzrost kortyzolu po zawodach w obu grupach jest przejawem stresu startowego, w którym mają udział czynniki psychiczne i fizyczne. Powyższe wyniki wskazują iż, generalnie, obciążenie fizyczne organizmu starszych osób w trakcie turnieju ringo (wysiłki acykliczne) jest bardziej korzystne dla ogólnego stanu zdrowia niż w czasie ciągłego, długiego wysiłku wioślarskiego. Wnioski 1. U weteranów wioślarstwa, po ciągłym, długim wysiłku o charakterze star- towym, zaobserwowano zmniejszoną tolerancję wysiłku manifestującą się spadkiem Antoni Stasch 17 stężenia androgenów, wzrostem stężenia kortyzolu i dość znaczną ilością wytworzonego mleczanu. 2. Udział weteranów w turnieju ringo (kilka meczy o zmiennej intensywno- ści, rozgrywane z przerwami) wywołał podobne obniżenie stężenia testosteronu i znacznie wyższy wyrzut kortyzolu bez zmian w stężeniu mleczanu. 3. Obciążenie fizyczne organizmu starszych osób jest bardziej korzystne w trakcie turnieju ringo, niż w długim wysiłku wioślarskim, przy większym jednak koszcie psychofizycznym. 4. Rozszerzenie zakresu badań celem pomiaru wszystkich parametrów bio- chemicznych i psychomotorycznych określających kondycje przedstawicieli dyscyplin i gier sportowych korzystnych dla profilaktyki, terapii i rehabilitacji chorób Społeczeństwa Wiedzy i Internetu. 5. Celowe prowadzenie systematycznych obserwacji dla ustalenia w jakim czasie od ukończenia wysiłku następuje normalizacja stężeń badanych parametrów, co umożliwiłoby ustalenie optymalnej aktywności treningowej, zorientowanej zarówno na poprawę kondycji fizycznej jak i na zachowanie zdrowia we wszystkich kategoriach wiekowych. 6. Wskazanie możliwości ilościowej oceny wartości kapitału ludzkiego i za- chodzących w nim zmian, która jest warunkiem zapewnienia przedstawicielom gatunku homo sprawności, aż do momentu jak najbliższego chwili odejścia do krainy wiecznych łowów, po coraz dłuższym okresie przysłowiowej „błogosławionej”, czyli w pełni psychomotorycznie sprawnej starości. Piśmiennictwo [1] Bancroft J.: Endocrinology of sexual function. Clin. Obstet. Gynecol. 1980, 7, 253-281. [2] Bytniewski M.: Aspekty zdrowotne sportu dzieci i młodzieży. Biul. KFSdW 1999, 1, 25-30. [3] Christensen K.: Ageing processes are modifiable and that people are living longer without severe disability, The Lancet, 2009, 374, 1196–1208. 18 Badania empiryczne optymalnej formy aktywności fizycznej mężczyzn w wieku średnim [4] Grandjean PW., Crouse SF., Rottack JJ.: Influence of cholesterol status on blood lipid and lipoprotein enzyme responses to aerobic exercise. J. Appl. Physiol. 2000. 89, 472-480. [5] Kaplan H., Hill K., Lancaster J., Hurtado A M.: A theory of human life history evolution: diet, intelligence and longevity. Evol. Anthropol. 2000, 9, 156–185. [6] Mac Connie SE., Barkan A., Lampman RM., Schork MA., Beitins IZ.: Decreased hypothalamic gonadotropin-releasing hormonesecretion in male marathon runners. N. Eng. J.Med. 1986, 315, 411-417. [7] Obmiński Z., Anioł-Strzyżewska K., Strzyżewski W.: Zależne od wieku odpowiedzi kortyzolu i testosteronu we krwi na wysiłek startowy u graczy ringo. Med.Sport. 2000, 12, 4-8. [8] Ochnik B., Stasch A.: Application of resonant absorption of radiation energy to the protection of environment. Polish J. Environ. Stud. 2006, 112, 23-28. [9] Graz T.: Langes Leben –die Rolle der Bewegung auf Geist und Körper, 10.Jahreskongress der Ärzte für Akupunktur Wien, 2014, Juni 19– 21. Źródła internetowe [1] Boyden S.: The biology of civilisation, www.books. google.Com / books? Isbn =0868407666 [2] Capon A.G.: Diseases of modern civilisation, www.natsoc.org.au/ourprojects/biosensitivefutures/part-4-facts-and-principles/human-healthissues/diseases-of-modern-civilisation [3] Doblhammer G., Kruse A., Muth E.: Lebenserwartung der Deutschen, Analyse, Prognose und internationaler Vergleich, www.vfa.de/download/ lebenserwartung-praesentation.pdf [4] Kronika Sportu Polskiego: Praca Zbiorowa, 2010, 2011, 2012, 2013, www.kronikasportu.pl, Antoni Stasch 19 [5] Starosta W., Wangryn M.: ABC of polish ringo game (methodology of technique and tactic teaching- learning and improvement), http://irf. ringo.org.pl/index.php/game-rules/ringo-polish-sports-game-for-everybody [6] http://www.akademiadrogisportowej.pl/ [7] www.bmas.de/DE/Service/Presse/Pressemitteilungen/pflegemindestlohnsteigt.html [8] www.insp.pl [9] www.internationalsportkinetics.org [10] http://federacja.com.pl/site/biuletyn/2012/022012.pdf, Biuletyn, Krajowej Federacji Sportu dla Wszystkich, str 15. [11] www.who.int/global_health_histories/seminars/presentation07.pdf, s 7 [12] http://books.google.de/books?id=T4DLK7zLxYMC&lpg=PP1&pg=PA8&r edir_esc=y#v=onepage&q&f=false H.O. Lancaster, Expectation of Life, s. 8 [13] www.ringo.org.pl [14] www.stetimun.lo2.szczecin.pl/wp-content/uploads/2013/09/World-HealthOrganization-Committee-2014.pdf, s. 8 [15] www.tonline.de/ratgeber/gesundheit/gesundheitswesen/id_46658720/pflegeheimmit-diesen-kosten-muessen-sie-rechnen.html Streszczenie Słowa kluczowe: kapitał ludzki, skutki ekonomiczne, kortyzol, testosteron, kwas mlekowy W pracy zaproponowano nowe podejście do ekonometrycznego pomiaru kosztów pandemii chorób cywilizacyjnych niszczących kapitał ludzki niezbędny do rozwoju Społeczeństwa Wiedzy i Internetu XXI wieku. Użycie modelu ekonometrycznego zamiast modelu dynamicznego systemu umożliwi ocenę skutków ekonomicznych, biologicznych i społecznych strat i zysków kapitału ludzkiego. W przeciwieństwie do używanego w większości publikacji modelu systemu dynamicznego, proponujemy model ekonometryczny umożliwiający zarówno ilościowe badanie aktualnej 20 Badania empiryczne optymalnej formy aktywności fizycznej mężczyzn w wieku średnim sytuacji jak i prognozowanie procesu zmian kapitału ludzkiego. W celu pomiaru jakości kapitału ludzkiego zaproponowaliśmy metodykę stosowaną do oceny jakości i wartości kapitału ludzkiego gier sportowych, w tym dyscyplin igrzysk olimpijskich. Powyższe idee są zilustrowane w studium przypadku przedstawiającym wyniki pomiarów kilku ważnych parametrów biomedycznych sportowców z dwóch różnych dyscyplin sportowych: wioślarstwa i ringo. Wagę i znaczenie konieczności ekonometrycznej analizy procesów niszczenia kapitału ludzkiego przez choroby cywilizacyjne dokumentuje gwałtowny wzrost kosztów niemieckiego systemu opieki zdrowotnej. Empirical researches of optimal form physical activity of middle-ages males Summary Key words: human capital, economic effects, cortisol, testosterone, lactate acid In the paper is proposed a new, econometric approach for estimation of the costs of pandemic of the civilization diseases that limit the creativity of human capital necessary for development of the Science and Internet Society of XXI century The using of econometric model instead of system dynamic model make it possible to evaluate economic, biological and social consequences of the human capital losses or gains. In contrast to the, used in the majority of publications system dynamic model, the proposed econometric model allows for both, quantitative recognition of the current situation and the forecasting of the process of change of the human capital. For the measurement of the quality of the human capital we proposed the methods of measurements developed for sports games for everybody, including the Olympic sport disciplines. This idea is illustrated in the case study of measurements of two important parameters of the athletes from two different sports of rowing and Ringo. The importance and significance of the necessity of econometric analysis of the consequences of the destruction of the human capital by civilization diseases documents the exponential growth of the costs of the health care systems in a German data set. MEDYCZNE ZESZYTY NAUKOWE Uczelni Warszawskiej im. Marii Skłodowskiej-Curie Nr 1 / 2016 [s. 21-63] ISSN 2553-3048 Paweł Biały Student kierunku ratownictwo medyczne Uczelni Warszawskiej im. Marii Skłodowskiej-Curie Postępowanie Zespołu Ratownictwa Medycznego podczas porodu w warunkach pozaszpitalnych Skrót pracy licencjackiej napisanej pod kierunkiem prof. dr. hab. Jarosława Wysockiego Wprowadzenie O czekiwanie na przyjście dziecka oraz sam moment porodu to jedna z chwil na którą z utęsknieniem czekają przyszli rodzice. Zapewnienie odpowiedniego środowiska oraz kompetentnego - personelu medycznego skutkuje mniejszą ilością powikłań i lepszym stanem nowonarodzonej istoty. Niezmiernie istotne jest aby przy każdym porodzie uczestniczyli doświadczeni medycy, gotowi w razie powikłań przedsięwziąć odpowiednie działania mające na celu uratowanie życia dziecka lub zoptymalizowanie pomocy w adaptacji do nowego środowiska. Dobrze wyszkolony personel, odpowiedni sprzęt i wcześniej przygotowany plan działania to warunki niezbędne do spełnienia powyższych celów. Celem niniejszej pracy jest analiza postępowania ratowniczego w przypadku porodu fizjologicznego. 22 Postępowanie Zespołu Ratownictwa Medycznego podczas porodu w warunkach pozaszpitalnych Poród fizjologiczny Poród jest procesem, w trakcie którego płód jest wydalany z macicy i rozpoczyna samodzielne życie. Obecnie uważa się, że współdziałanie licznych mechanizmów biofizycznych. immunologicznych, endokrynologicznych, zapalnych i genetycznych odgrywa zasadniczą rolę w inicjacji porodu. Trudność w ostatecznym poznaniu fizjologicznych mechanizmów odpowiedzialnych za moment rozpoczęcia porodu u człowieka związana jest ze znacznymi ograniczeniami dotyczącymi możliwości przenoszenia obserwacji z badań eksperymentalnych in vitro i in vivo wykonywanych na zwierzętach. Ukończenie ciąży i rozpoczęcie samodzielnego życia wymagają z jednej strony uzyskania przez płód dojrzałości narządów zapewniających przeżycie w środowisku pozamacicznym, z drugiej zaś strony dokonania się zmian w organizmie matki prowadzących do rozpoczęcia laktacji. Logiczne więc wydaje się to, że w ciąży o przebiegu prawidłowym uzyskanie dojrzałości przez płód oraz pojawienie się czynnika stymulującego rozpoczęcie porodu powinny być zsynchronizowane. Koncepcja ta, oparta na licznych obserwacjach, wskazuje na istotną rolę płodu w inicjacji porodu. Powyższa teoria ma bardzo długą historię, bowiem już Hipokrates (460-370 p.n.e.) stwierdził, że w początkowej fazie porodu „płód staje się pobudzony i przebija błony płodowe”. Stanowisko to zostało potwierdzone przez Williama Harleya w XVII wieku oraz van Deventera w XVIII wieku. Lampas w 1933 roku zauważył, że u bezczaszkowców czas trwania ciąży - jest zwykle znacznie przedłużony, co zwróciło uwagę na rolę osi podwzgórzeprzysadka-nadnercza płodu w inicjacji porodu. Ze względu na zmiany zachodzące w mięśniu macicznym ciążę można podzielić na cztery fazy: I - fazę spokoju-relaksacji - brak aktywności skurczowej mięśnia macicznego; II - fazę aktywacji - między momentem inicjacji porodu a jego wystąpieniem; III - fazę stymulacji, odpowiadającą porodowi; IV - fazę inwolucji - po odbytym porodzie. Paweł Biały 23 W każdej z faz obserwuje się charaktery styczne zmiany zachodzące w mięśniu macicznym oraz w szyjce macicy. Szyjka, w przeciwieństwie do macicy, zbudowana jest głównie z tkanki łącznej, w skład której wchodzą fibroblasty, włókna kolagenu, elastyna i macierz pozakomórkowa. Bliższa część szyjki pokryta jest włóknami mięśniowymi, stanowiącymi 10-15% składu szyjki macicy, które odgrywają istotną rolę w mechanizmie zamykającym i otwierającym jamę macicy. Kanał szyjki macicy wyścielony jest nabłonkiem wydzielającym śluz. W czasie ciąży nabłonek ten ulega istotnemu przerostowi Jedną z funkcji tego nabłonka jest ochrona jaja płodowego przed zakażeniem. Komórki nabłonka rozpoznają obce antygeny bakterii oraz wirusów i likwidują je. Nabłonek gruczołów znajdujących się w szyjce w czasie ciąży bierze udział w przebudowie szyjki macicy, regulując w niej zawartość wody. Najważniejszym elementem strukturalnym szyjki macicy są włókna kolagenu (typ I, III i IV) - Synteza tego białka, obficie występującego w organizmie człowieka. jest złożona. Każda cząsteczka kolagenu składa się z trzech zwiniętych łańcuchów a. Cząsteczki kolagenu łączą się ze sobą, tworząc długie włókna, pomiędzy którymi istnieją dodatkowe połączenia. Za proces łączenia się cząsteczek i włókien kolagenu (wiązania krzyżowe) odpowiedzialna jest oksydaza lipidowa. W wyniku interakcji włókien kolagenu z proteoglikanami, takimi jak dekorin i biglikan, oraz z białkami macierzy (np. trombospondyna 2), powstają włókna o dobrze zorganizowanej, ściśle określonej strukturze. Pro- teoglikany są to wielocząsteczkowe składniki substancji pozakomórkowej, złożone z rdzenia białkowego połączonego kowalentnie z łańcuchami glikozamino- glikanów. Wśród wielu ich funkcji w szyjce macicy istotne jest swoiste oddziaływanie z kolagenem i elastyną oraz wiązanie z polikationami i kationami, dzięki czemu dochodzi do hydratacji tkanki łącznej i nadania jej odpowiedniego napięcia. W czasie ciąży szyjka macicy spełnia wiele istotnych funkcji. Najważniejsze z nich to: ochrona zawartości macicy (jajo płodowe) przed zakażeniem oraz rola zastawki zamykającej jamę macicy (zabezpieczenie przed przedwczesnym opróżnieniem jamy macicy) pomimo zwiększających się sił grawitacyjnych związanych ze 24 Postępowanie Zespołu Ratownictwa Medycznego podczas porodu w warunkach pozaszpitalnych wzrostem masy macicy. Ciągła przebudowa jej struktury pozwala na otwarcie kanału rodnego w momencie rozpoczęcia się porodu. W przeciwieństwie do mięśnia macicznego, w szyjce macicy od początku ciąży następują zmiany konsystencji. Obserwacji tego typu zmiany w pierwszych tygodniach ciąży dokonał Hegar i opisał ją pod koniec XIX wieku. Ta nieznaczna zmiana, nazwana objawem Hegara. była przez wiele lat jednym z elementów umożliwiających wczesne rozpoznanie ciąży. Jak już wspomniano, zmiany morfologiczne w szyjce macicy występują w I fazie porodu, w której mięsień maciczny jest w stanie spokoju (brak skurczów). Obserwowane klinicznie rozmiękanie szyjki macicy związane jest ze zmianami składu i struktury macierzy szyjki, przerostem pod- ścieliska, zwiększeniem się unaczynienia oraz przerostem gruczołów szyjkowych. W badaniach na zwierzętach stwierdzono, że w okresie tym dochodzi do zwiększonej rozpuszczalności kolagenu. Polega to na zmianie ilości i jakości połączeń między włóknami kolagenu, wynikającej między innymi ze zmiany stężenia enzymu (oksydaza lizolowa) odpowiedzialnego za powstawanie wiązań krzyżowych. U człowieka zbyt wcześnie występująca przebudowa struktury kolagenu, np. w zespole Ehlersa-Danlosa lub zespole Marfana, może być przyczyną niewydolności cieśniowo-szyjkowej. W fazie aktywacji mięśnia macicznego (II faza porodu) w szyjce macicy odbywa się proces jej dojrzewania. Dochodzi wtedy do istotnych zmian strukturalnych, które umożliwiają jej skracanie się i rozwieranie w momencie wystąpienia czynności skurczowej mięśnia macicznego. Istnieją różne poglądy co do mechanizmu przebudowy szyjki macicy. Zwolennicy jednego z nich sądzą, że w tym okresie dochodzi do zmniejszenia się liczby włókien kolagenowych w wyniku ich rozkładu, inni zaś zakładają zachodzenie zmian jakościowych we włóknach kolagenowych. Badania Myersa i wsp. wykazały, że skład kolagenu w okresie poprzedzającym ciążę i w czasie ciąży jest podobny. Wynika z tego, że w trakcie dojrzewania szyjki nie dochodzi do rozkładu włókien kolagenu przez kolagenazy, ale do zmiany w strukturze przestrzennej polegającej na rozproszeniu włókien kolagenu. Potwierdzają to obserwacje dokonywane w mikroskopie elektronowym. Paweł Biały 25 Rozproszenie włókien kolagenu zmniejsza integralność szyjki i powoduje jej większą podatność. W fazie dojrzewania szyjki macicy dużą rolę odgrywają proteoglikany i glikozaminoglikany. Glikozami- noglikanem występującym w dużych ilościach w szyjce macicy jest hialuronian. W okresie dojrzewania dochodzi do znacznego wzrostu jego stężenia. W zależności od działania hialuronidazy hialuronian może występować w szyjce macicy w postaci małych i dużych cząsteczek. Duże cząsteczki tego węglowodanu odgrywają rolę w fazie dojrzewania szyjki macicy, powodując zmiany w jej elastyczności i zmiany macierzy międzykomórkowej. Małe cząsteczki hialuronianu obserwuje się w szyjce macicy w trakcie porodu oraz podczas połogu. Na zmiany jakościowe i ilościowe w czasie dojrzewania szyjki macicy wpływ ma wiele substancji hormonalnych. takich jak prostaglandyny, estrogeny, progesteron, relaksyna i in. Często informacje o skutkach ich działania są sprzeczne, co wskazuje na konieczność prowadzenia dalszych badań mających na celu wyjaśnienie mechanizmu dojrzewania szyjki macicy. Wiele badań poświęcono wpływowi prostaglandyn na dojrzewanie szyjki macicy. Wykazano, że ich miejscowe podanie przyspiesza dojrzewanie i rozwieranie się szyjki. Jako mechanizm tych zmian przyjmuje się zwiększenie aktywności kolagenaz. Prostaglandyna E 2 wpływa na macierz pozakomórkową. zwiększając stężenie glikozaminoglikanów. bez istotnego wpływu na stężenie kwasu hialuronowego oraz zawartość wody w szyjce macicy. Przez wiele lat dyskutowany był wpływ estrogenów na dojrzewanie szyjki macicy. W 1965 roku Pinto i wsp. opisali pozytywny wpływ 17-p-estradiolu podanego dożylnie na kliniczne wykładniki dojrzewania szyjki macicy. Obecność receptorów estrogenowych stwierdzono w szyjce macicy. Niektórzy autorzy uważają, że podanie estrogenów zwiększa aktywność kolagenaz i prostaglandyn. Jest to jednak problem, który do końca nie został jeszcze wyjaśniony. Liggins wykazał, że progesteron hamuje dojrzewanie szyjki macicy u owcy, natomiast Anthony i wsp. nie wykazali takiego skutku podania progesteronu u kobiety. Relaksyna. która Postępowanie Zespołu Ratownictwa Medycznego podczas porodu w warunkach pozaszpitalnych 26 pozytywnie oddziałuje na dojrzewanie szyjki macicy u niektórych zwierząt, nie wpływa na tkankę łączną szyjki macicy u kobiet. W badaniach eksperymentalnych wykazano, że interleukina 8 przyspiesza dojrzewanie szyjki macicy, ale ze względu na potencjalne objawy niepożądane nie znalazło to zastosowania w odniesieniu do kobiet. W trakcie III fazy porodu dochodzi do skracania i rozwierania się szyjki macicy. Wraz z rozwieraniem się szyjki macicy włókna mięśniowe, znajdujące się w okolicy ujścia wewnętrznego kanału szyjki, są przesuwane w kierunku dolnego odcinka macicy. Istnieje różnica w mechanizmie rozwierania i skracania się szyjki macicy u pierwiastek i u wieloródek. U tych pierwszych następuje skracanie, a następnie rozwieranie. podczas gdy u wieloródek obydwa te procesy przebiegają równocześnie. Rozwieranie następuje pod wpływem sił hydrostatycznych wywieranych przez dolny odcinek pęcherza płodowego (w przypadku zachowanych błon płodowych) lub części przodującej płodu (w przypadku pękniętych błon płodowych). W okresie połogu (IV faza porodu) dochodzi do odbudowy struktury szyjki macicy przywracającej wszystkie podstawowe jej funkcje. W procesie tym istotne jest zaopatrzenie wszelkich urazów (pęknięć), do których może dojść w trakcie porodu. Mięsień maciczny ulega większemu skróceniu w trakcie skurczu, siły wywoływane jego skurczem działają w różnych kierunkach (w mięśniu prążkowanym kierunek działania siły jest liniowy) w wyniku wielokierunkowej organizacji filamentów w komórkach mięśni gładkich. W pierwszej fazie aktywności mięśnia macicznego, obejmującej ok. 95% czasu trwania ciąży, macica pozostaje w stanie relaksacji. W tym okresie dochodzi do jej przebudowy, zwiększenia unaczynienia i rozmiarów, co pozwala na przemieszczanie się rozwijającego się płodu. Po 20. tygodniu ciąży można zaobserwować dwa rodzaje skurczów macicy, tzw. skurcze Ah areza - definiowane jako nieskoordynowana czynność skurczowa macicy o małej amplitudzie 0.2-0.4 kPa (2-3 mm Hg) - oraz skurcze Braxtona-Hicksa - o częstości 1-2 na godzinę i amplitudzie 2-4 kPa (15-30 mm Hg). Paweł Biały 27 W fazie aktywacji (II faza aktywności mięśnia macicznego) macica przygotowuje się do porodowej czynności skurczowej. Zmiany w tej fazie polegają przede wszystkim na zwiększonej ekspresji białek kontrolujących czynność skurczową, takich jak receptor oksytocyny. receptor prostaglandyny F i koneksyna 43. Ekspresja wymienionych powyżej receptorów jest w macicy zróżnicowana (większe stężenie w dnie). Prowadzi to do zwiększonej wrażliwości mięśnia maciczneg ‒ na substancje uterotoniczne. Około 38. tygodnia ciąży pojawiają się tzw. skurcze przepowiadające. nazywane również przez ciężarne bólami przepowiadającymi, ponieważ przekraczają one próg bólu. który u większości ciężarnych wynosi 2 kPa (15 mm Hg). Występują one z częstością jednego skurczu na 10 minut i osiągają amplitudę 7-8 kPa (50- -60 mm Ha). W tej fazie z cieśni macicy wykształca się dolny odcinek. W czasie porodu (III faza aktywności mięśnia macicznego) znacząco wzrasta czynność skurczowa macicy. Częstotliwość skurczów w pierwszym okresie wynosi 3 na minutę, a ich amplituda wynosi 5.3-6.6 kPa (40-50 mm Hg). W drugim okresie porodu częstotliwość może wynosić 5 skurczów na 10 minut; amplituda osiąga wartości 9.4-10.5 kPa (70-80 mm Hg). a nawet 16.0-18.5 kPa (120-140 mm Hg) w czasie parcia. Mięsień maciczny wykazuje podczas porodu stałe napięcie podstawowe wynoszące ok. 1.3 kPa (10 mm Hg). Wartości większe niż 2 kPa (15 mm Hg) uważa się za patologiczne. Różnica pomiędzy ciśnieniem na szczycie skurczu a ciśnieniem podstawowym jest jednym z warunków postępu porodu. Skurcze macicy mają charakter falisty i składają się z trzech kolejno po sobie następujących faz: narastania, szczytu i zanikania. Faza narastania skurczu aż do szczytu wynosi średnio 50 s. Rozkurcz macicy trwa ok. 150 s i składa się z szybkiej fazy niezależnej od częstości skurczów trwającej ok. 50 s i fazy wolnej, która trwa przeciętnie 100 s i ulega skróceniu przy wzroście częstotliwości skurczów. Rzeczywisty czas trwania skurczu wynosi średnio 200 s. Kliniczny czas trwania skurczu jest krótszy i wynosi przeciętnie 70 s. Prawidłowy skurcz charakteryzuje się następującymi cechami: Postępowanie Zespołu Ratownictwa Medycznego podczas porodu w warunkach pozaszpitalnych 28 ‒ rozpoczyna się w okolicy ujścia macicznego jajowodów. co powoduje, że trzon kurczy się wcześniej niż jej dolny odcinek; ‒ rozkurcz następuje we wszystkich częściach macicy równocześnie; ‒ czas trwania skurczu jest najdłuższy w obrębie dna macicy; ‒ amplituda skurczu zmniejsza się w kierunku od dna macicy ku dołowi. Powyższe cechy pozwalają na pociąganie niższych segmentów- przez części górne macicy, co umożliwia skracanie i rozwieranie się szyjki macicy. Rozwieranie się szyjki macicy nasila aktywność skurczową mięśnia macicznego (odruch Fergusona). Skurcze macicy oblicza się podając liczbę skurczów występujących w ciągu 10 minut, uśrednioną do 30 minut. Częstotliwość skurczów stanowi tylko częściową ocenę czynności skurczowej macicy. Inne cechy, takie jak czas trwania, natężenie oraz czas relaksacji między kolejnymi skurczami, są równie ważne w : praktyce klinicznej. Do określenia czynności macicy używa się następującej terminologii: ‒ prawidłowa: 5 skurczów lub mniej w ciągu 10 minut; ‒ uśrednione dla 30 minut; ‒ tachysystole: więcej niż 5 skurczów w ciągu 10 minut. uśrednione dla 30 minut. Aktywność skurczowa macicy może być oceniana subiektywnie przez ciężarną, wyczuwana palpacyjnie przez badającego lub rejestrowana obiektywnie metodami kardiotokograficznymi. Tradycyjnym ilościowym sposobem określającym aktywność skurczową macicy jest przedstawienie jej jako sumy amplitud skurczów mierzonej w kilopaskalach w ciągu 10 minut i wyrażenie jej w jednostkach Montevideo. Dla porównania, aktywność skurczów Alvareza ocenia się na ok. 25 jednostek Montevideo, a wartość 100-120 jednostek przyjmuje się jako granicę między ciążą a porodem. W czasie skurczów porodowych ciężarna może odczuwać silne dolegliwości bólowe. Ich etiopatogeneza nie jest do końca poznana. Uważa się. że mogą one być wynikiem niedotlenienia mięśnia macicznego w trakcie skurczu, uciskiem zwojów nerwowych w szyjce macicy i w jej dolnym odcinku, rozciąganiem szyjki Paweł Biały 29 w trakcie jej rozwierania się lub rozciąganiem otrzewnej pokrywającej mięsień maciczny. Charakter czynności skurczowej zmienia się po wydaleniu płodu. Początkowo pojawia się przerwa w aktywności skurczowej, po której następują skurcze o stopniowo zanikającej częstotliwości i amplitudzie ok. 8 kPa (60 mm Hg). Wynikiem ich działania jest oddzielanie się i wydalanie popłodu. transfuzja dodatkowej ilości krwi z łożyska do noworodka, zaciśnięcie i obkurczenie się naczyń krwionośnych powodujące prawidłową hemostazę miejsca łożyskowego oraz ponowne formowanie się części pochwowej szyjki macicy. Z chwilą rozpoczęcia się porodu następuje czynnościowy podział macicy na aktywną część górną i bierną część dolną. Górną, aktywną część stanowi trzon macicy. który będąc silnym mięśniem wykonuje zasadniczą pracę. Część bierna to dolny odcinek trzonu i szyjka macicy, które ulegają rozciąganiu. Związane jest to ze zmianami w komórkach mięśniowych. Włókna mięśniowe trzonu macicy mają zdolność refrakcji, co oznacza, że po skurczu nie wracają do poprzedniej długości i stają się krótsze. Równocześnie w dolnym odcinku następuje proces odwrotny, czyli wydłużanie włókien po skurczu, określane jako dystrakcja. Dzięki tym procesom możliwy jest postęp porodu. Działanie sił wydalających płód odbywa się przez tułów, a głównie przez kręgosłup płodu. Skurcze mięśni macicy powodują wzrost ciśnienia wewnątrzmacicznego. które na zasadzie układu hydraulicznego przenosi się na płód. W II okresie porodu siły wydalające zostają wzmocnione działaniem tłoczni brzusznej w czasie skurczów-partych. Dodatkowym elementem jest istnienie aparatu więzadłowego i podporowego macicy (więzadła macicy oraz mięśnie przepony miednicy i przepony moczowo-płciowej), który uniemożliwia przesunięcie trzonu ku górze w stosunku do płodu podczas skurczu macicy. Na początku połogu (IV faza aktywności mięśnia macicznego) przez ok. godzinę mięsień maciczny pozostaje w stałym skurczu i retrakcji. Pozwala to na obkurczenie naczyń krwionośnych i ograniczenie krwawienia. Prawidłowe obkurczanie się i inwolucja mięśnia macicznego w połogu zależy od oksytocyny. Postępowanie Zespołu Ratownictwa Medycznego podczas porodu w warunkach pozaszpitalnych 30 Zwiastuny i mechanizmy postępu porodu Wiele mechanizmów sygnalizacyjnych i przekaźnikowych zaangażowanych jest w utrzymanie mięśnia macicznego w stanie spokoju, a następnie w jego przejście w stan relaksacji. Poznanie etiologii skurczu i rozkurczu mięśnia macicznego jest niezwykle istotne, ponieważ może to stworzyć warunki do opracowania metod terapeutycznych zapobiegających przedwczesnej czynności skurczowej. Podstawowymi elementami struktury mięśnia macicznego są miocyty. które mają kształt wrzecionowaty o średnicy 5-10 um. a ich długość zależy od lokalizacji; w mięśniu macicznym wynosi ok. 500 \im. Miocyt zawiera dwa rodzaje białek, aktynę i miozynę, które są odpowiedzialne za jego czynność, tzn. zdolność do ‒ skurczu i rozkurczu. Aktyna stanowi 15-20%. amiozyna ok. 40% wszystkich białek w komórce mięśniowej. Aktyna jest ATPazą i może występować w komórce w postaci kulistej (globularnej) - aktyna G (masa cząsteczkowa 42-45 kDa), lub włókienkowej (fibrylarnej) ‒ aktyna F. Mikrofilament cienki (aktyna F) składa się z wielu cząsteczek aktyny G splecionych w dwa owinięte wokół siebie łańcuchy o średnicy 5-9 nm, połączonych z troponiną i tropomiozyną. Cząsteczka miozyny składa się z sześciu łańcuchów zwiniętych w formie podwójnej spirali, zbudowana jest z meromiozyny lekkiej i ciężkiej. Ma kształt pałeczki - koniec cząsteczki miozyny zwinięty jest w postaci kulistej struktury określanej jako jej główka. Interakcja pomiędzy miozyną a aktyną stanowi zasadniczy element skurczu miocytów. Warunkiem jej wystąpienia jest przejście aktyny z postaci cząsteczkowej do postaci włókien (aktyna F), które, zaczepiając się o błonę komórkową, wywołują zwiększenie napięcia miocytu. Do interakcji między miozyną a aktyną dochodzi po fosforylacji seryny w pozycji 19. lekkiego łańcucha miozyny. Fosforylacja ta katabolizowana jest przez kinazę lekkiego łańcucha miozyny po aktywacji przez kalmodulinę połączoną z wapniem. Jony wapniowe odsłaniają aktywne miejsca w cząsteczce aktyny, przez które łączy się ona z miozyną. W trakcie procesów fosforylacyjnych dochodzi do zmiany pozycji główki miozyny, skrętu Paweł Biały o ok. 45°, prowadzącego do pociągania aktyny 31 i w wyniku tego do skurczu komórki mięśniowej. Elementem niezbędnym do wywołania skurczu komórki mięśniowej jest wapń. W okresie poprzedzającym skurcz stężenie wapnia w komórce gwałtownie wzrasta w wyniku jego uwolnienia z retikulum endo- plazmatycznego lub wskutek napływu z przestrzeni po- zakomórkowej przez różne kanały jonowe. Regulacja przepuszczalności tych kanałów zależy od potencjału błony komórkowej lub innych substancji, takich jak np. prostaglandyny lub oksytocyna. Napływ wapnia do miocytu poprzedzający skurcz powoduje jego depolaryzację. Skurcz całego mięśnia macicznego jest możliwy dzięki przekazywaniu sygnałów między komórkami poprzez połączenia komórkowe typu neksus (gapjunc- don). Powstawanie tych połączeń jest kontrolowane przez białka zwane koneksynami. Zidentyfikowano kilkadziesiąt różnych koneksyn, z których koneksyna 43 odgrywa kluczową rolę w mięśniu macicznym kobiety. W okresie czynności skurczowej stężenie koneksyny i, co jest z tym związane, liczba połączeń międzykomórkowych, istotnie się zwiększa. Spadek stężenia wewnątrzkomórkowego wapnia oraz wzrost stężenia cyklicznego monofosforanu adenozyny (cAMP) lub cyklicznego monofosforanu guanozyny (cGMP) wywołuje rozkurcz komórki mięśniowej. W badaniach na zwierzętach wykazano, że utrzymanie małego stężenia wapnia wewnątrz komórki jest związane z aktywnością kanałów wapniowych zależnych od jonów potasu (SK3). W okresie poprzedzającym bezpośrednio poród stwierdzono zmniejszenie się liczby tych kanałów w błonie komórkowej, co jest jednym z mechanizmów zwiększenia napływu Ca2 do komórki. Skutek działania cAMP, prowadzący do relaksacji, jest wielokomórkowy i opiera się na regulacji przepuszczalności kanałów wapniowych oraz zwiększeniu aktywności kinazy białkowej zależnej od cAMP (PRKA ‒ protein kinase). W wyniku działania PRKA dochodzi do fosforylacji i zahamowania wpływu kinazy lekkiego łańcucha miozyny. Jedną z hipotez tłumaczących mechanizm relaksacji jest również zablokowanie przechodzenia aktyny G w aktynę F, tj. z postaci cząsteczkowej do postaci włókienkowej. 32 Postępowanie Zespołu Ratownictwa Medycznego podczas porodu w warunkach pozaszpitalnych Regulacja wyżej wymienionych procesów zależy od interakcji wielu substancji hormonalnych. Endokrynne i parakrynne aspekty inicjacji porodu przedwczesnego W poszczególnych fazach aktywności mięśnia macicznego w czasie ciąży obserwuje się wpływ różnych substancji hormonalnych i czynników zapalnych. W utrzymaniu mięśnia macicznego w fazie spokoju udział biorą: progesteron, prostacyklina, relaksyna, tlenek azotu, peptyd związany z parathormonem, hormon uwalniający kortykotropinę oraz adrenomodulina oraz wazoaktywne białko jelitowe. Wymienione substancje mogą działać pojedynczo lub razem, a ich końcowym efektem jest gromadzenie w komórce cyklicznego monofosforanu adenozyny (cAMP) lub cyklicznego monofosforanu guanozyny (cGMP). Nukleotydy te zmniejszają aktywność kinazy lekkiego łańcucha miozyny oraz hamują uwalnianie wapnia z komórki. W fazie aktywacji zasadniczą rolę odgrywa estradiol; działanie progesteronu (P), prostaglandyn (PG) czy hormonu uwalniającego kortykotropinę (CRH) nic jest do końca poznane. W fazie tej dochodzi do aktywacji wielu genów niezbędnych do wystąpienia czynności skurczowej. Do białek związanych z inicjacją czynności skurczowej należą koneksyna 43, agoniści receptora proge- teronowego i oksytocynowego oraz białka zmieniające stan funkcjonalny kanałów jonowych. Stymulacja czynności skurczowej mięśnia macicznego zależy przede wszystkim od prostaglandyn i oksytocyny; rola CRH w tej fazie nie jest do końca wyjaśniona. Jak już wspomniano, w fazie inwolucji główną rolę odgrywa oksytocyna, przy nie w pełni poznanym udziale trombiny. W badaniach eksperymentalnych wykazano, że ekspresja receptorów oksytocyny, hormonu uwalniającego kortykotropinę typu pierwszego oraz prostaglandyn jest zróżnicowana w mięśniu macicznym. W dnie macicy obserwuje się silniejszą ekspresję genów kodujących białka skurczowe, podczas gdy w dolnym odcinku jest ona słabsza. Zróżnicowane jest również działanie prostaglandyn przed porodem i w jego trakcie. Wynikiem tego jest czynnościowa regionalizacja mięśnia macicznego podczas porodu, której dodatkowym potwierdzeniem jest zróżnicowana ekspresja i przestrzenne rozłożenie w macicy genów odpowiedzialnych za Paweł Biały 33 skurcz. Takie zróżnicowanie w wysyceniu mięśnia macicznego receptorami stanowi podstawę zmian czynnościowych ‒ skurcz w dnie macicy i rozkurcz w dolnym odcinku i szyjce macicy. U większości ssaków poród jest poprzedzony spadkiem stężenia progesteronu. Po aktywacji osi podwzgórze-przysadka-nadnercza dochodzi do zwiększonej produkcji kortyzolu przez nadnercza płodu, który następnie indukuje enzymy w łożysku owcy (P-450cl?), katalizujące reakcję powstania androgenów z progesteronu. Androgeny następnie są konwertowane do estrogenów. Konsekwencją tego typu metabolizmu jest zmiana stosunku progesteronu do estrogenów. Zaburzenie proporcji tych dwóch hormonów powoduje zwiększoną pobudliwość komórek miometrium, zwiększenie ich wrażliwości na oksytocynę oraz wzrost stężenia prostaglandy. U kobiet rola osi podwzgórze-przysadka-nadnercza nie jest decydująca dla indukcji porodu, a rola nadnerczy płodu nie do końca poznana. W odróżnieniu od większości ssaków, w tym owcy, porodu u człowieka nie poprzedza istotny wzrost stężenia kortyzolu w surowicy krwi ani spadek stężenia progesteronu. Podanie ciężarnej kortyzolu lub ACTH nie stymuluje czynności skurczowej. Łożysko ludzkie nie dokonuje konwersji progesteronu w estrogeny, ponieważ nie wytwarza 17-a-hydroksylazy (brak ekspresji genu CYP17). Konieczna jest więc dostawa dużych ilości androgenów do łożyska, aby umożliwić produkcję estrogenów, niezbędnych do indukcji czynności skurczowej. Możliwe to jest dzięki wytwarzaniu znacznych ilości DHEAS (siarczan dehydroepiandrosteronu) przez nadnercza płodu, metabolizowanego następnie do estrogenów. Tak duża produkcja DHEAS przez nadnercza płodu ludzkiego znajduje odzwierciedlenie w wielkości tego narządu; jego wzrost rozpoczyna się od ok. 20. tygodnia ciąży, ze szczególnym nasileniem w okresie 45 tygodni poprzedzających poród. W badaniach eksperymentalnych na małpach wykazano największy wzrost stężenia DIIEAS i estronu w ostatnich czterech dniach ciąży. U człowieka w tygodniu poprzedzającym poród wzrost stężenia DIIEAS jest 2-5-krotny. 34 Postępowanie Zespołu Ratownictwa Medycznego podczas porodu w warunkach pozaszpitalnych W drugiej połowie ciąży łożysko jest głównym miejscem wytwarzania progesteronu. Zdecydowana większość progesteronu i estrogenów w krążeniu obwodowym jest w postaci związanej z białkami osocza (do 98%). Zakłada się, że w okresie bezpośrednio poprzedzającym poród dochodzi do miejscowe- go zmniejszenia stężenia progesteronu. Zmianę stosunku progesteron/estrogeny w błonach płodowych uważa się za możliwy mechanizm uruchamiający poród. Wzrost stężenia estrogenów obserwuje się przez cały czas trwania ciąży u człowieka, z osiągnięciem wartości maksymalnej w czasie porodu. Przyspieszenie wzrostu stężenia estrogenów następuje po zwiększeniu się stężenia CRH. Stężenie estrogenów jest bardzo zróżnicowane między osobnikami tego samego gatunku, stąd nie analizuje się ich wartości bezwzględnych, lecz względne (np. procent przyrostu stężenia w określonym czasie). Estrogenem, którego stężenie zwiększa się najbardziej pod koniec ciąży, jest estriol (E3). Wywiera on różny wpływ na receptor estrogenowy; przy stosunku stężeń estriol/estradiol poniżej 10:1 działanie estriolu jest antagonistyczne w stosunku do estradiolu (Ej. W przypadku zwiększenia się stężenia estriolu (koniec ciąży) i zmiany stosunku E,/E, powyżej 10:1 wywierany wpływ jest agonistyczny i prowadzi do inicjacji porodu. Zmiany stosunku E/E, w surowicy krwi lub w płynie owodniowym nie odzwierciedlają sytuacji w tkankach (miometrium), gdzie stosunek ten może osiągnąć wartość 700:1. Jedna z hipotez tłumaczy mechanizm inicjacji porodu zmianą stężenia, rozkładu i funkcji receptorów steroidowych w komórkach miometrium. W skrawkach miometrium pobieranych w trakcie cięcia cesarskiego wykonywanego w różnych okresach ciąży (w czasie porodu lub bez czynności skurczowej, w ciąży donoszonej lub w przypadku porodu przedwczesnego) nie wykazano zmian w zakresie receptorów estrogenowych, natomiast stężenie receptorów progesteronowych w czasie porodu było istotnie mniejsze. Z badań tych wynika, że zmniejszenie stężenia oraz ekspresji receptorów progesteronowych, a nie estrogenowych, odgrywa istotą rolę w inicjacji porodu. W badaniach eksperymentalnych na małpach wykazano, że receptory progesteronowe na początku ciąży są wykrywane w ją- Paweł Biały 35 drze, podczas porodu zaś znajdują się w cytoplazmie. Może to prowadzić do zmiany ich funkcji. Tlenek azotu jest to związek tlenu i azotu powstający w wyniku procesu utlenowania. W organizmie człowieka endogenny tlenek azotu powstaje w wyniku metabolizmu L-argininy. W reakcji tej uczestniczy system syn-taz tlenku azotu, w skład którego wchodzą syntaza konstytutywna (cNOS), występująca w śródbłonku jako syntaza śródbłonkowa (eNOS) i w tkankach mózgu jako syntaza neuronalna (nNOS). Syntaza konstytutywr- na jest zależna od stężenia jonów Ca2+ i kalmoduliny. Postacią izoformiczną syntazy tlenku azotu jest syntaza indukowana (iNOS), która występuje w cytoplazmie i błonach komórkowych, a wzrost jej ekspresji następuje pod wpływem cytokin i endotoksyny. Występuje w różnych komórkach, takich jak makrofagi, neutrofile, komórki mięśni gładkich. W piśmiennictwie ostatnich lat tlenek azotu, oprócz innych funkcji Jest uznawany za bardzo silny mediator relaksacji mięśni gładkich znajdujących się w różnych narządach organizmu. W mięśniu macicznym występują obie postacie syntaz NO, tzn. cNOS i iNOS. Synteza NO jest jednym z elementów odpowiedzialnych za utrzymanie mięśnia macicznego w stanic relaksacji, a zmiana reaktywności miometrium na jej działanie stanowi prawdopodobnie jeden z elementów inicjacji porodu. Stężenie CRH w surowicy krwi kobiety ciężarnej zwiększa się wraz z rozwojem ciąży. U naczelnych CRH wytwarzana jest również przez łożysko. W badaniach in vitro wykazano, że produkcja CRH jest hamowana przez progesteron i NO, a stymulowana przez cytokiny, acetylocholinę, aminy katecholowe i neuropeptydy (np. oksytocyna). W krążeniu CRH związana jest ze swoistym białkiem wiążącym (CRH-BP - białko wiążące CRH), produkowanym głównie w wątrobie, łożysku oraz mózgu. Wraz z rozwojem ciąży, w ostatnich 4-5 tygodniach, stężenie CRH-BP zmniejsza się, co prowadzi do większej dostępności CRH. Wzrost stężenia CRH powoduje wzrost wydzielania kortykotropi- ny (ACTH), pod wpływem której następuje wzmożona produkcja kortyzolu i siarczanu dehydrocpiandrostero- nu (DHEAS) w nadnerczach płodu. W wyniku metabolizmu DHEAS 36 Postępowanie Zespołu Ratownictwa Medycznego podczas porodu w warunkach pozaszpitalnych w łożysku powstaje dchydrocpiandrosteron (DHEA), który w komórkach syncytiotrofobla- stu podlega aromatyzacji, której skutkiem jest powstanie estrogenów. Wpływ CRH na błonę mięśniową macicy jest wywierany przez system wysoce swoistych receptorów, charakteryzujących się różnym mechanizmem działania. Rozróżnia się dwie zasadnicze klasy receptorów kortykoliberyny: CRH-R1 i CRH-R2. Kortykoliberyna oddziałuje na miometrium poprzez receptor CRII-R1, którego pobudzenie stymuluje produkcję cAMP, w wyniku czego dochodzi do relaksacji macicy. Przed porodem zdolność CRH do łączenia się z tym receptorem maleje pod wpływem zmian strukturalnych wywołanych w nim przez oksytocynę. Należy zwrócić uwagę na zmianę ekspresji CRH-R1 w mięśniu macicznym w czasie porodu; jego stężenie jest istotnie większe w dolnym odcinku macicy, w porównaniu z dnem macicy, i wpływa na jego relaksację. Działanie toniczne CRH jest wywoływane bezpośrednio lub pośrednio; hormon ten powoduje wzrost produkcji prostaglandyn na drodze zwiększonej aktywacji syntazy prostaglan- dynowej (PGHS-2) i obniżania aktywności dehydrogenazy prostaglandynowej (PGDH) w błonach płodowych pozałożyskowych. W badaniach eksperymentalnych na zwierzętach wykazano, że wzrost stężenia CRH u płodu poprzedza indukcję syntezy białek czynnika powierzchniowego (surfaktantu) w dojrzewających płucach, na którą hormon ten ma istotny wpływ. Przyjmuje się w związku z tym, że wzrost stężenia CRH może być sygnałem wysyłanym przez płód o gotowości do inicjacji porodu. Surfaktant jest wytwarzany w pneumocytach typu II pod koniec ciąży i częściowo wydzielany do płynu owodniowego w czasie ruchów oddechowych płodu. W jego skład wchodzą liczne glicerofosfolipidy oraz lipoproteiny, a jego zadaniem jest przygotowanie pęcherzyków płucnych do rozprężenia się po zmianie środowiska wewnątrzmacicznego (wodnego) na środowisko zewnętrzne (powietrze). Wśród swoistych białek surfaktantu wyróżnia się cztery: SP-A, SP-B, SP-C i SP-D. SP-A i SP-D są lektynami typu C i odgrywają rolę we wrodzonej odporności. Nasilenie produkcji surfaktantu poprzedzone jest wzrostem stężenia CRH, Paweł Biały 37 stąd hipoteza, że hormon ten bierze udział w stymulacji dojrzewania układu oddechowego u płodu. Rozszerzeniem tego rozumowania jest teza, że zwiększenie produkcji surfaktantu jest sygnałem do inicjacji porodu. Wysnuto ją na podstawie badań eksperymentalnych in vivo i in vitro. Lopez-Bernal i wsp. stwierdzili, że w warunkach in vitro płyn owodniowy stymuluje wytwarzanie prostaglandyny E przez owod- nię. Autorzy uważają, że fosfolipidy surfaktantu stanowią rezerwuar kwasu arachidonowego, będącego substratem do produkcji tej prostaglandyny. W innych badaniach zasugerowano, że czynnik aktywujący płytki krwi znajdujący się w surfaktancie jest jednym z elementów biorących udział w inicjacji porodu. Opierając się na wynikach badań eksperymentalnych na myszach, Condon i wsp. uważają, że białko SP-A, wydzielane do płynu owodniowego w dużych ilościach pod koniec ciąży, może być istotnym sygnałem do inicjacji porodu. W hodowli ludzkich pneumocytów typu II stwierdzono, że ekspresja genu SP-A zwiększa się po stymulacji czynnikami prozapalnymi. Jest ona stymulowana przez IL-l i hormony oraz czynniki zwiększające produkcję cAMP. Podawanie doowodniowe ciężarnym królicom IL-l prowadziło do zwiększonego wytwarzania SP-A oraz indukcji porodu. W warunkach in vitro indukcja ekspresji SP-A przez IL-l i cAMP w ludzkich pneumocytach typu II jest hamowana przez glikokortykosteroidy poprzez receptor glikokortykosteroidowy działający antagonistycznie wstosunku doNF-kB. Opierając się na licznych badaniach eksperymentalnych, Mendelson i Condon uważają, że wzrost produkcji SP-A w dojrzewających płucach aktywuje kaskadę zapalnych sygnałów w miometrium, czego skutkiem jest poród. Czynnikami przenoszącymi sygnał są płodowe makrofagi. Autorzy przyjmują, że głównym transkrypcyjnym mediatorem odpowiedzi zapalnej w miometrium jest NF-KB. Zwiększa on kurczliwość mięśnia macicznego przez łączenie się z promotorami genów zaangażowanych we wzrost kurczliwości mięśnia macicznego, takich jak geny receptora prostaglandyny F,(T, koncksyny, receptora oksytocyny, oraz bloko- Postępowanie Zespołu Ratownictwa Medycznego podczas porodu w warunkach pozaszpitalnych 38 wanie zdolności receptora progesteronowego do aktywacji genów kontrolujących utrzymanie mięśnia macicznego w fazie spokoju. Prostaglandyny są hormonami pochodnymi kwasu arachidonowego. W 1930 roku Kurzok i Lieb stwierdzili, że pewne substancje pochodzące z nasienia mężczyzny mają wpływ toniczny i rozkurczowy na komórki miometrium. Kilka lat później Euler wyodrębnił je z gruczołu krokowego oraz z pęcherzyków nasiennych i nazwał prostaglandynami; za odkrycie to w 1945 roku uzyskał Nagrodę Nobla. Prostaglandyny biorą udział w regulacji wielu procesów fizjologicznych i patologicznych w organizmie człowieka. Wywierają wpływ miejscowy - parakrynny i mają krótki okres półtrwania. Do krążenia dostają się głównie metabolity, a niewielkie ilości prostaglandyn ulegają inaktywacji po jednokrotnym przejściu przez płuca ciężarnej. U człowieka znanych jest obecnie 16 prostaglandyn; w mechanizmie inicjacji porodu najważniejsze są PGE, i PGF, a. Karim wykazał, że stężenie prostaglandyn E i F w płynie owodniowym jest największe podczas porodu. W jednostce matczyno-płodowej prostaglandyny w czasie ciąży i porodu mają wpływ na wiele różnych mechanizmów, w tym indukują czynność skurczową mięśnia macicznego, zmieniają macierz pozakomórkową szyjki macicy, umożliwiając jej rozwieranie się, wpływają na adaptację zachowań płodu (ograniczają jego aktywność ruchową - ruchy oddechowe), wywierają wpływ na oś podwzgórze-przysadkanadnercza płodu, biorą udział w przerwaniu ciągłości błon płodowych, regulują krążenie krwi w macicy i łożysku, wpływają na procesy aromatyzacji steroidów w łożysku oraz zapewniają drożność przewodu tętniczego Botalla u płodu. W jednostce matczyno-płodowej prostaglandyny powstają w owodni, doczesnej, łożysku, mięśniu i szyjce macicy. W czasie porodu głównymi miejscami ich produkcji są owodnia i doczesna; w owodni powstaje głównie PGE, natomiast w doczesnej PGE, i PGF, w porównywalnych ilościach. Głównym miejscem katabolizmu prostaglandyn jest doczesna, jednak niektórzy autorzy uważają, że PGE, produkowana w owodni dociera do organizmu ciężarnej i jest metaboli- Paweł Biały 39 zowana w kosmówce. Substratem do produkcji prostaglandyn jest niezestryfikowany kwas arachidonowy (wolny kwas arachidonowy), który pod wpływem działania systemu cytooksygenaz i izomeraz jest przekształcany w prostaglandyny, tromboksan i prostacyklinę. Niektórzy autorzy uważają, że dostępność kwasu arachidonowego jest mechanizmem ograniczającym możliwości powstawania prostaglandyn. W normalnych warunkach ilość wolnego kwasu arachidonowego w komórkach jest ograniczona, natomiast większość tego kwasu występuje w formie zestryfikowanej jako triglicerydy, estry cholesterolu lub glicerol i fosfolipidy błon płodowych pozałożyskowych (fosfatydylocholina, fosfatydyloglicerol, fosfatydyloetanolamina). Stężenie wolnego kwasu arachidonowego jest uwarunkowane aktywnością dwóch klas enzymów: fosfolipazy i acetylotransferazy. Pierwsza grupa uwalnia kwas arachidonowy z błon płodowych, a druga inkorporuje go w błony w postaci zestryfikowanej. Fosfolipaza występuje w postaci fosfolipazy A, (PLA,) i fosfolipazy C (PLC); istnieją różne izoformy tych enzymów. Aktywację łożyskowej PLA, obserwuje się w przypadku porodu przedwczesnego, w przypadku natomiast porodu fizjologicznego o czasie dominuje aktywacja PLA, błon płodowych i doczesnej. Jak już wspomniano, wolny kwas arachidonowy w wyniku działania systemu cyklooksygenaz metabolizowany jest do prostaglandyn i innych aktywnych substancji. System ten składa się z dwóch enzymów, które mają aktywność oksydacyjną oraz peroksydacyjną. Działanie tych dwóch enzymów prowadzi do powstania PGH, który jest substratem dla izomeraz. Wzrost stężenia prostaglandyn w owodni i doczesnej na początku porodu sugeruje, że biorą one udział w przekazywaniu sygnałów do miometrium. Wpływ prostaglandyn zachodzi za pośrednictwem swoistych receptorów, których aktywacja w miometrium wywołuje różne odpowiedzi. Wśród nich są: wzrost wrażliwości na oksytocynę, wzrost syntezy koneksyny w połączeniach międzykomórkowych typu neksus (gap junction) oraz uwalnianie jonów wapnia z retikulum endoplazmatycznego. Uwolniony wapń łączy się z kalmoduliną, następnie kompleks ten aktywuje kinazę lekkiego łańcucha miozyny, która bierze udział w fosforylacji Postępowanie Zespołu Ratownictwa Medycznego podczas porodu w warunkach pozaszpitalnych 40 miozyny, umożliwiając połączenie z aktyną. Wynikiem tej ostatniej reakcji jest skurcz komórek miometrium. Oksytocyna jest neuropeptydem zbudowanym z dziewięciu aminokwasów, syntetyzowanym w jądrze nad- wzrokowym oraz okołokomorowym. Magazynowana jest w wyniosłości środkowej oraz w tylnym płacie przysadki. Hormon ten wpływa na wystąpienie porodu przez stymulację czynności skurczowej mięśnia macicznego oraz oddziałuje na zwiększenie produkcji prostaglandyn w doczesnej. Efekt naskurczowy jest wynikiem indukcji reakcji prowadzących do uwolnienia wapnia z wewnątrzmacicznych miejsc jego składowania. Indometacyna (inhibitor prostaglandyn) wpływa na zmniejszenie elektrostymulacji czynności porodowej. Świadczy to o tym, że prostaglandyny produkowane w doczesnej po stymulacji oksytocyną są niezbędne do prawidłowej czynności skurczowej. Receptory oksytocyny stwierdzono również w szyjce macicy, z tym że ich większe stężenie jest obserwowane w błonie śluzowej szyjki niż w tkance mięśniowej. Może ona stymulować w tym miejscu produkcję PG co w efekcie wpływa na rozwieranie się szyjki macicy. W ciąży donoszonej oksytocyna jest wydzielana w organizmie w rytmie dobowym, z nasileniem w godzinach nocnych. Zgodne jest to ze zgłaszanym przez kobiety w ciąży donoszonej nasileniem czynności skurczowej w godzinach nocnych. Obserwacje takie nie dotyczą porodu przedwczesnego. Uważa się, że estrogeny przygotowują środowisko do wpływu wywieranego przez oksytocynę ‒ indukcji powstawania połączeń międzykomórkowych typu neksus oraz tworzenia receptorów oksytocynowych. Wyniki badań sugerują, że płód jako źródło prekursorów dla estrogenów wpływa pośrednio na gęstość receptorów oksytocynowych i tym samym moduluje efektywność skurczową mięśnia macicznego. Obecność mRNA oksytocyny wykazano zwłaszcza w doczesnej oraz w błonach płodowych. Transkrypcja jest regulowana przez estrogeny wpływające na receptory. Wskazuje to na współdziałanie oksytocyny i estrogenów w regulowaniu miejscowej, parakrynnej aktywności, co może mieć wpływ na moment wystąpienia porodu. Paweł Biały 41 Aspekty kliniczne porodu o przebiegu prawidłowym Ciąża u człowieka trwa ok. 38 tygodni (266 dni) od momentu zapłodnienia lub 280 dni (266+14) od daty ostatniej miesiączki. Moment porodu związany jest z rozwojem łożyska, a szczególnie z ekspresją genu hormonu uwalniającego kortykotropinę (CRH - corticotro- pinreleasing hormone). Należy pamiętać, że PTP (przewidywany termin porodu) jest datą przybliżoną i tylko ok. 10% ciężarnych rodzi w tym terminie. Dokładniejsze jest przyjęcie PTP = dwa tygodnie, ponieważ poród występujący dwa tygodnie przed lub po PTP uważany jest za prawidłowy. Mechanizmy inicjujące akcję porodową u kobiety do niedawna były bardzo niejasne. Kluczowe było przekonanie, że poród u człowieka ma charakter unikatowy i jest odmienny niż w przypadku imiych gatunków. Pozwoliło to na skupienie uwagi na kobiecie ciężarnej i poznaniu złożonych zależności dotyczących matki, płodu i łożyska w inicjacji i przebiegu porodu. U ssaków poszczególne gatunki są podobne pod względem wielu zjawisk fizjologicznych. Rozród jest jednak ważnym wyjątkiem. Rozwój łożyska jest istotną cechą rozrodu u większości ssaków, a różnice dotyczące mechanizmu akcji porodowej wśród ssaków łożyskowych są bardzo istotne. Bardzo istotne jest określenie przewidywanego terminu porodu, ponieważ ukończenie ciąży w terminie, w przeciwieństwie do wcześniactwa i problemów związanych z przenoszeniem ciąży, może prawie całkowicie zapobiec wielu powikłaniom, z porodem martwego płodu włącznie. Termin porodu może być przyczyną dużego niepokoju pacjentek, które jeśli nie urodzą w określonym dniu, uważają, że poród się opóźnia, co większość uważa za nieprawidłowość, W celu wyznaczenia terminu porodu korzysta się z wielu informacji, pochodzących z wywiadu przeprowadzonego z ciężarną (data ostatniej miesiączki, data odczuwania pierwszych ruchów płodu), z dokumentacji medycznej (wielkość macicy w czasie pierwszego badania ginekologicznego w ciąży, wysokość dna macicy w czasie kolejnych badań) lub z badań dodatkowych (porównanie oceny trzech badań USG w kolejnych trymestrach ciąży). Powszechnie przyjęto, praktycznie ze względów administracyjnych, określanie terminu porodu wg reguły Negelego: Postępowanie Zespołu Ratownictwa Medycznego podczas porodu w warunkach pozaszpitalnych 42 należy dodać do daty ostatniej miesiączki 7 dni i odjąć 3 miesiące kalendarzowe. Reguła odnosi się do trwających 28 dni cykli miesiączkowych. Gdy cykle są dłuższe lub krótsze, wnosi się poprawkę, w pierwszym przypadku odejmując liczbę dni, o którą cykl różni się od 28-dniowego. w drugim zaś dodając ją. Niestety, nie można polegać na pamięci pacjentek, jeśli chodzi o określenie pierwszego dnia ostatniej miesiączki. To sprawia, że w połączeniu z naturalnymi różnicami czasowymi dotyczącymi terminu występowania owulacji i miesiączki bardzo często ustalony termin porodu jest nieprawidłowy. Z tego powodu w celu potwierdzenia wieku ciążowego lekarze opierają się zazwyczaj na innych danych z wywiadu i badania przedmiotowego. Ile ciąż nie kończy się w terminie porodu? Statystyki różnią się znacznie w zależności od wielu czynników: heterogenności grupy pacjentek, definicji, terminu przeprowadzenia pierwszego badania ultrasonograficznego, lokalnych schematów postępowania (np. rutynowe wywoływanie porodu w terminie i przyjęte zasady postępowania w przypadku ciężarnych po uprzednio przebytym cięciu cesar- skim). Rutynowe stosowanie wczesnego badania ultrasonograficznego w celu określenia wieku ciążowego może zmniejszyć odsetek fałszywie dodatnich rozpoznań, a tym samym i całkowity odsetek ciaż definiowanych jako przenoszone z 7-10% do 1-3%. Czynnikami zwiastującymi wystąpienie porodu są: ‒ obniżenie się dna macicy - 3-4 tygodnie przed porodem dochodzi do obniżenia się dna macicy do wysokości z końca 32. tygodnia ciąży; wstawianie się główki do wchodu miednicy u pierwiastek - główka przyjmuje ułożenie silnie przygięte i wstawia się potylicą mniej lub bardziej głęboko we wchód miednicy; ‒ centralizacja szyjki macicy - przemieszczanie się długiej osi szyjki w oś kanału rodnego; dojrzewanie szyjki - szyjka macicy w ostatnich tygodniach przed porodem staje się miękka, bardziej podatna i rozciągliwa; stwierdza się mniejszego lub większego stopnia zgładzenie i rozwieranie Paweł Biały 43 się szyjki; skurcze przepowiadające - nieregularne skurcze macicy występujące na kilka dni przed porodem, najczęściej niebolesne; ‒ odejście podbarwionego krwiście czopa śluzowego. Poród o przebiegu prawidłowym Poród rozpoczyna się w momencie wystąpienia regularnej czynności skurczowej macicy, przynajmniej co 10 minut, powodującej skracanie i rozwieranie się szyjki macicy. Początek prawidłowego porodu przypada na okres pełnej dojrzałości płodu i całkowitej gotowości mięśnia macicznego oraz organizmu rodzącej do pokonania wysiłku, w następstwie którego dochodzi do wydalenia płodu i elementów jaja płodowego. Aktualne pozostaje pytanie, jak długo powinien trwać poród. Według danych z dawnych podręczników położnictwa u pierwiastki do 20 godzin, a u wieloródki do 10 godzin. Według ostatnich zaleceń (ALARM) powinien trwać tak długo, jak długo trwa równowaga pomiędzy przeprowadzoną prognozą porodu, oczekiwaniami rodzącej i sytuacją położniczą zapowiadającą ostateczny sposób ukończenia porodu, co ma ścisły związek z utajoną i aktywną fazą porodu. Wyróżnia się cztery okresy porodu: I - okres rozwierania: od początku porodu do całkowitego rozwarcia się szyjki macicy; składa się on z dwóch faz: ‒ faza utajona (wolnego rozwierania) - od początku porodu do rozwar cia 34 cm; ‒ faza aktywna (przyspieszonego rozwierania) - od 3-4 cm do całkowitego rozwarcia; II - okres wydalania: od całkowitego rozwarcia się szyjki macicy do urodzenia dziecka; III - okres łożyskowy: od urodzenia noworodka do wydalenia popłodu; IV-wczesny okres poporodowy: obejmuje dwie godziny ścisłego nadzoru stanu położnicy po porodzie. 44 Postępowanie Zespołu Ratownictwa Medycznego podczas porodu w warunkach pozaszpitalnych Czynność skurczowa macicy na początku I okresu porodu jest zazwyczaj słaba i miernie bolesna. Wraz z postępem porodu zwiększa się częstotliwość, czas trwania oraz amplituda skurczów macicy. Towarzyszy temu wzrost ich bolesności. Aktywność skurczowa macicy powoduje silny napór części przodującej na szyjkę macicy. doprowadzając do jej skracania i rozwierania się. Procesowi temu towarzyszy skąpe krwawienie lub plamienie. Mechanizm rozwierania się szyjki jest inny u pierwiastek niż u wieloródek. U pierwiastek dochodzi najpierw do rozwierania się ujścia wewnętrznego i tworzenia się lejkowatego zagłębienia. Szyjka skraca się i dopiero po całkowitym zgładzeniu następuje rozwieranie się ujścia zewnętrznego. U wieloródek często jeszcze przed rozpoczęciem się porodu można obserwować rozwarcie na 1-2 cm. Pod wpływem nasilających się skurczów w czasie porodu dochodzi do równoczesnego skracania się szyjki oraz rozwierania ujścia zewnętrznego i wewnętrznego. Okres rozwierania się szyjki macicy można podzielić na dwie fazy: utajoną, czyli wolnego rozwierania się, oraz aktywną, czyli przyspieszonego rozwierania się. Definicja utajonej fazy porodu nie jest ścisła i jednoznaczna. Friedman za utajoną fazę uważa okres pomiędzy wystąpieniem regularnej czynności skurczowej macicy a wyraźnym wzrostem tempa rozwierania się szyjki, który znamionuje początek fazy aktywnej. Inni autorzy uważają ją za końcowe stadium przedporodowego przygotowania szyjki. Cardozzo i Studd przedstawili koncepcję określenia granicy fazy utajonej, proponując za jej koniec uznać rozwarcie trzy centymetry. Niezależnie od przyjętych definicji wszyscy autorzy uznają, że we wczesnym okresie porodu rozwieranie się szyjki przebiega wolno. W fazie utajonej dominują skurcze nieskoordynowane, dlatego też I okres rozwierania się szyjki trwa tak długo. Umiaro- wianie się aktywności skurczowej powoduje wyraźne przyspieszenie rozwierania się szyjki macicy. Na granicy I i II okresu porodu o przebiegu prawidłowym, przy całkowitym rozwarciu, pękają błony płodowe. Zanim dojdzie do ich pęknięcia dolny biegun błon wpukla się do rozwierającego się ujścia. Po ustaleniu się części przodującej płyn owodniowy znajdujący się przed nią określany jest jako poprzedzający, a po- Paweł Biały 45 zostały jako następujący. Pęknięcie błon płodowych może nastąpić przedwcześnie, tzn. przed wystąpieniem czynności porodowej lub w trakcie porodu, ale przed całkowitym rozwarciem się szyjki macicy (niewczesne i przedwczesne pęknięcie błon płodowych). Badanie kobiety rodzącej w I okresie porodu obejmuje postępowanie wstępne opisane wcześniej oraz systematyczną ocenę stanu matki i płodu, na którą składają się następujące elementy: ‒ regularna ocena stanu ogólnego rodzącej (temperatura. tętno, ciśnienie tętnicze krwi); ‒ monitorowanie czynności serca płodu słuchawką położniczą co 10-15 minut lub w sposób ciągły za pomocą kardiotokografii; ‒ monitorowanie czynności skurczowej macicy; ‒ kontrola krwawienia z dróg rodnych., zabarwienia i odpływania płynu owodniowego oraz opróżniania pęcherza moczowego; ‒ badanie zewnętrzne: ocena położenia, ustawienia i zaawansowania części przodującej w kanale rodnym; badanie wewnętrzne w odstępach 2-3godzinnych; ocena skracania się i rozwierania szyjki macicy; kontrola błon płodowych i/lub odpływania płynu owodniowego; ‒ palpacja szwów i ciemiączek (ustawienie i ułożenie płodu); ‒ określenie stosunku punktu prowadzącego do linii miedzykolcowej. Mechanizmem porodowym nazywamy zwroty, których dokonuje płód, dostosowując się do warunków przestrzennych w czasie przechodzenia przez kanał rodny pod wpływem sił wydalających. Podstawową zasadą jest takie przystosowanie się do warunków kanału, aby pokonać go jak najmniejszym obwodem. W momencie rozpoczęcia się czynności skurczowej macicy kończyny płodu zazwyczaj przylegają do tułowia, a główka obniża się do wchodu miednicy mniejszej. Zgodnie z prawem najmniejszego oporu główka wstawia się do wchodu tak, że szew strzałkowy znajduje się w wymiarze poprzecznym lub skośnym płaszczyzny wchodu. Szew strzałkowy przebiega w równej odległości pomiędzy spoje- Postępowanie Zespołu Ratownictwa Medycznego podczas porodu w warunkach pozaszpitalnych 46 niem łonowym a wzgórkiem. Nazywamy to osiowym lub synklitycznym wstawianiem się główki. Główka przygina się już przed wystąpieniem czynności skurczowej, a stopień przygięcia pogłębia się w trakcie porodu. Płaszczyzną miarodajną jest płaszczyzna bród- kowo-podpotyliczna, a punktem prowadzącym okolica ciemiączka tylnego. Drugi zwrot często nazywany jest rotacją. Przygięta główka ześlizguje się w próżni po rynnie mięśniowej, utworzonej głównie przez mięśnie dźwigacze odbytu. Punkt prowadzący osiąga linię międzykolcową, tyło- głowie zwraca się w kierunku spojenia łonowego, a szew strzałkowy przechodzi z wymiaru poprzecznego w wymiar prosty miednicy. W dalszym etapie porodu główka płodu przesuwa się wygiętym łukowato ku przodowi kanałem rodnym. Opór mięśni dźwigaczy przypiera okolicę potylicy do dolnego brzegu spojenia łonowego, który stanowi punkt podparcia. Trzeci zwrot określany jest jako odgięcie. Odginająca się główka wyrzyna się po kroczu. W szparze sromowej kolejno ukazuje się wierzchołek główki, czoło, twarz i bródka płodu. Czwartym zwrotem kierują barki płodu. Wstawiają się one poprzecznie w stosunku do wchodu. Przechodząc z próżni do wychodu. rotują się z wymiaru poprzecznego do prostego miednicy. Następstwem tej rotacji jest bierna rotacja urodzonej główki, uprzednio skierowanej potylicą ku spojeniu łonowemu., twarzą do jednego z ud matki. Następnie bark przedni wyłania się spod spojenia łonowego, tworząc punkt podparcia dla wytoczenia barku tylnego, który przesuwa się po krzywiźnie tylnej zagięcia kanału rodnego. Kolejno rodzą się dalsze części płodu. Trzeci okres porodu jest okresem łożyskowym. Obejmuje on oddzielenie i wydalenie popłodu. Po urodzeniu się dziecka słabnie czynność skurczowa macicy, powracając ponownie po krótkiej przerwie. Powoduje to zmniejszenie się łożyskowego miejsca przyczepu i następuje rozdzielenie w głębokiej warstwie doczesnej podstawowej. Proces rozpoczyna się w części brzeżnej lub środkowej łożyska. Wyróżnia się dwa typy oddzielania się i wydalania łożyska: Paweł Biały ‒ 47 typ Schultzego - w środkowej części łożyska tworzy się krwiak pozałożyskowy wspomagający oddzielanie się łożyska; rodzi się ono stroną płodową z wyni- cowanymi błonami płodowymi; ten sposób dotyczy najczęściej łożysk umiejscowionych w okolicy trzonu i dna macicy; występuje w ok. 80% przypadków; towarzyszy mu z reguły mniejsze krwawienie; ‒ typ Duncana - oddzielanie się łożyska rozpoczyna się brzeżnie; najczęściej nie wytwarza się krwiak; według tego mechanizmu rodzą się zwykle łożyska nisko umiejscowione; ten typ oddzielania się łożyska występuje w ok. 20% przypadków: często towarzyszy mu obfitsze krwawienie. Po oddzieleniu się łożyska dochodzi do obkurczania się macicy i zaciśnięcia naczyń miejsca łożyskowego. Hamowanie krwawienia wspomaga również układ krzepnięcia. Trzeci okres porodu nie powinien trwać dłużej niż 30 minut. Całkowitą utratę krwi podczas porodu fizjologicznego ocenia się na 250 ml. Czwarty okres porodu to etap intensywnego nadzoru nad kobietą po urodzeniu dziecka. Obejmuje on dwugodzinny okres od momentu wydalenia popłodu. Po zaopatrzeniu nacięcia krocza i obrażeń kanału rodnego następuje okres ścisłej obserwacji położnicy jeszcze w obrębie oddziału porodowego. W tym czasie należy kontrolować: wysokość dna i obkurczanie się macicy; krwawienie z dróg rodnych; stan ogólny położnicy. Postępowanie ratownicze podczas porodu w warunkach przedszpitalnych Funkcjonowanie ratownictwa medycznego w Polsce zostało określone w aktach prawnych. Do podstawowych aktów należy zaliczyć ustawę z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie i ratownictwie w górach oraz na zorganizowanych terenach narciarskich (Dz.U. 2011, nr 208, poz. 1241); ustawę z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie osób przebywających na obszarach wodnych (Dz.U. 2011, nr 208, poz. 1240); ustawę z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej (Dz.U. 1991, nr 81, poz. 351); ustawę z dnia 26 kwietnia 2007 r. o zarządzaniu kryzysowym (Dz.U. Postępowanie Zespołu Ratownictwa Medycznego podczas porodu w warunkach pozaszpitalnych 48 2007, nr 89, poz. 590) oraz ustawę z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz.U. 2006, nr 191, poz. 1410), zwaną dalej ustawą o PRM. System Państwowego Ratownictwa Medycznego w Polsce zorganizowany został w celu wypełnienia jednego z najważniejszych obowiązków państwa, jakim jest niesienie pomocy każdej osobie, niezależnie od jej wieku i obywatelstwa, która na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej znajdzie się w sytuacji nagłego zagrożenia zdrowotneg. Nagłe zagrożenie zdrowotne definiowane jest ustawowo jako stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu, uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia. Do działania w sytuacjach nagłego zagrożenia zdrowotnego umocowani zostali lekarze systemu, pielęgniarki systemu oraz ratownicy medyczni. Z ustawy o PRM (art. 4) oraz kodeksu karnego (art. 162) wynika także norma prawna formułująca powszechny obowiązek udzielenia pomocy osobie znajdującej się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego przez każdego obywatela, niezależnie od posiadanego wykształcenia i zawodu, pod groźbą sankcji karnej. Zawód ratownika medycznegoma wPolsce stosunkowokrótką tradycję. Aby wykonywać ten zawód wramach systemu PaństwowegoRatownictwa Medycznego, należy spełnić łącznie określone warunki; są to: ‒ pełna zdolność doczynności prawnych; ‒ stan zdrowia pozwalający na wykonywanie zawodu; ‒ znajomość języka polskiegowstopniu wystarczającym dowykonywania tegozawodu; ‒ ukończenie studiów wyższych na kierunku (specjalności) ratownictwomedyczne lub ukończenie publicznej szkoły policealnej, alboniepublicznej szkoły policealnej ouprawnieniach szkoły publicznej i posiadanie dyplomu potwierdzającegouzyskanie tytułu zawodowego„ratownik medyczny”. Paweł Biały 49 Wykonywanie zawodu ratownika medycznegowsystemie PRM polega na: ‒ zabezpieczeniu osób znajdujących się wmiejscu zdarzenia oraz podejmowaniu działań zapobiegających zwiększeniu liczby ofiar idegradacji środowiska; ‒ dokonywaniu oceny stanu zdrowia osób wstanie nagłegozagrożenia ‒ zdrowotnegoipodejmowaniu medycznych czynności ratunkowych; ‒ transportowaniu osób wstanie nagłegozagrożenia zdrowotnego; ‒ komunikowaniu się zosobą wstanie nagłegozagrożenia zdrowotnego i udzielaniu jej wsparcia psychicznegowsytuacji powodującej stan nagłegozagrożenia zdrowotnego; ‒ organizowaniu i prowadzeniu zajęcz zakresu pierwszej pomocy, kwalifikowanej pierwszej pomocy oraz medycznych czynności ratunkowych. Szczegółowy zakres czynności zawodowych ratownika medycznego, które może on wykonywać samodzielnie lub pod nadzorem lekarza, określa rozporządzenie Ministra Zdrowia zdnia 29 grudnia 2006 r. wsprawie szczegółowegozakresu medycznych czynności ratunkowych, które mogą być podejmowane przez ratownika medycznego, wraz zpóźniejszymi zmianami. Zawodowe kompetencje ratowników medycznych stopniowostają się ponadtoprzedmiotem regulacji winnych aktach prawnych zzakresu prawa zdrowia publicznego. Przykładowa nowelizacja ustawy zdnia 19 sierpnia 1994 r. oochronie zdrowia psychicznego(Dz.U. 1994, nr 111, poz. 535) stworzyła pod stawy prawne dostosowania przymusu bezpośredniegoprzez ratowników medycznych. Zawodu ratownika medycznegonie należy mylić zfunkcją ratownika realizowaną na podstawie odrębnych kwalifikacji: kursu i egzaminu z kwalifikowanej pierwszej pomocy przez osoby zatrudnione lub pełniące służbę w jednostkach współ pracujących z systemem ratownictwa, jak np. Państwowa Straż Pożarna czy Ochotnicza Straż Pożarna. Zakres czynności, do których uprawniono ratownika, ograniczony został przez ustawodawcę do: Postępowanie Zespołu Ratownictwa Medycznego podczas porodu w warunkach pozaszpitalnych 50 ‒ resuscytacji krążeniowo-oddechowej bezprzyrządowej iprzyrządowej zpodaniem tlenu oraz zastosowaniem według wskazań defibrylatora zautomatyzowanego; ‒ tamowania krwotoków zewnętrznych iopatrywania ran; ‒ unieruchamiania złamań ipodejrzeń złamań kości oraz zwichnięć; ‒ ochrony przed wychłodzeniem lub przegrzaniem; ‒ prowadzenia wstępnegopostępowania przeciwwstrząsowegoprzez właściwe ułożenie osób wstanie nagłegozagrożenia zdrowotnego; ‒ ochrony termicznej osób wstanie nagłegozagrożenia zdrowotnego; ‒ stosowania tlenoterapii biernej; ‒ prowadzenia ewakuacji zmiejsca zdarzenia osób wstanie nagłegozagrożenia zdrowotnego; ‒ wsparcia psychicznegoosób wstanie nagłegozagrożenia zdrowotnego; ‒ prowadzenia wstępnej segregacji medycznej. W świetle przepisów ustawy oPRM lekarzem systemu jest lekarz mający tytuł specjalisty wdziedzinie medycyny ratunkowej albolekarz, który ukończył conajmniej drugi rok specjalizacji wdziedzinie medycyny ratunkowej, przy czym na podstawie przepisów przejściowych, obowiązujących do dnia 31 grudnia 2020 r., lekarzem systemu może być lekarz mający specjalizację lub tytuł specjalisty, albo który ukończył conajmniej drugi rok specjalizacji w zakresie: anestezjologii intensywnej terapii, chorób wewnętrznych, chirurgii ogólnej, chirurgii dziecięcej, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, ortopedii i traumatologii lub pediatrii [Guła, Poździoch 2008, s. 52]. Pielęgniarką systemu może być pielęgniarka posiadająca tytuł specjalisty lub specjalizująca się wdziedzinie pielęgniarstwa ratunkowego, anestezjologii i intensywnej opieki, chirurgii, kardiologii, pediatrii, atakże pielęgniarka legitymująca się ukończeniem kursu kwalifikacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa ratunkowego, anestezjologii iintensywnej opieki, chirurgii, kardiologii, pediatrii oraz conajmniej 3-letnim stażem pracy na oddziałach tych specjalności, oddziałach pomocy doraźnej, izbach przyjęć lub wpogotowiu ratunkowym. Paweł Biały 51 Ratownicy medyczni, lekarze oraz pielęgniarki systemu realizują swoje zadania wzakresie ratowania życia i zdrowia w jednostkach Państwowego Systemu Ratownictwa ‒ szpitalnych oddziałach ratunkowych (SOR), specjalistycznych i podstawowych zespołach ratownictwa medycznego, lotniczych zespołach ratownictwa medycznego; współpracują także z centrami urazowymi i innymi jednostkami organizacyjnymi szpitali wyspecjalizowanych w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych niezbędnych dla ratownictwa medycznego. Kluczową rolę wprawidłowej organizacji i funkcjonowaniu systemu ratownictwa odgrywają ponadto centra powiadamiania ratunkowego i wojewódzkie centra powiadamiania ratunkowego oparte na działalności dyspozytorów medycznych. Do zadań dyspozytorów medycznych należy w szczególności: ‒ przyjmowanie powiadomień o zdarzeniach; ‒ ustalanie priorytetów i niezwłoczne kierowanie zespołów ratownictwa medycznego na miejsce zdarzenia; ‒ przekazywanie niezbędnych informacji osobom udzielającym pierwszej pomocy; ‒ przekazywanie osobie kierującej akcją prowadzenia medycznych czynności ratunkowych, niezbędnych informacji ułatwiających prowadzenie medycznych czynności ratunkowych na miejscu zdarzenia; ‒ zbieranie aktualnych informacji odostępnych w rejonie operacyjnym jednostkach systemu i ich gotowości; ‒ przekazywanie tych informacji lekarzowi koordynatorowi ratownictwa medycznego, a także zbieranie i archiwizowanie bieżących informacji o zdarzeniach i prowadzonych medycznych czynnościach ratunkowych; ‒ powiadamianie o zdarzeniu szpitalnych oddziałów ratunkowych lub, jeżeli wymaga tego sytuacja na miejscu zdarzenia, centrów urazowych albo jednostek organizacyjnych szpitali wyspecjalizowanych w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych niezbędnych dla ratownictwa medycznego; ‒ powiadamianie o zdarzeniu jednostek współpracujących z systemem, jeżeli wymaga tego sytuacja na miejscu zdarzenia. 52 Postępowanie Zespołu Ratownictwa Medycznego podczas porodu w warunkach pozaszpitalnych Ponadto w wojewódzkich centrach powiadamiania ratunkowego całodobowo dyżurują lekarze koordynatorzy. Do zadań lekarza koordynatora ratownictwa medycznego należy m.in. nadzór merytoryczny nad pracą dyspozytorów medycznych, koordynacja współpracy dyspozytorów medycznych w przypadku zdarzeń wymagających użycia jednostek systemu spoza jednego rejonu operacyjnego, udzielanie dyspozytorom medycznym niezbędnych informacji i merytorycznej pomocy, udział w pracach wojewódzkiego zespołu zarządzania kryzysowegoi pełnienie całodobowego dyżuru. Funkcjonowanie systemu ratownictwa medycznego odbywa się w poszczególnych województwach na podstawie wojewódzkich planów działania sporządzanych przez wojewodów i zatwierdzanych przez ministra zdrowia. Plany te są następnie podstawą do kontraktowania i finansowania działalności jednostek systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Powstanie zintegrowanego systemu ratownictwa medycznego w Polsce zapoczątkowało rozwój medycyny ratunkowej i pielęgniarstwa ratunkowego. Przedmiotem zainteresowania medycyny ratunkowej jest leczenie chorych w nagłych stanach zagrożenia zdrowia i życia, a pielęgniarstwa ratunkowego ‒ opieka nad chorymi w wymienionych stanach. Stany nagłego zagrożenia zdrowia i życia najczęściej wiążą się z urazami lub ostrymi zachorowaniami, pozostającymi w sferze zainteresowań innych specjalności klinicznych i pielęgniarskich. Biorąc to pod uwagę, ustawodawca określił, iż w jednostkach systemu ratownictwa medycznego mogą być zatrudnieni lekarze systemu, pielęgniarki systemu i ratownicy medyczni. Pielęgniarka systemu powinna mieć dobre przygotowanie zawodowe wzakresie ogólnym, doświadczenie w opiece nad pacjentami w stanach nagłych oraz specjalistyczne uprawnienia uzyskane w trakcie kształcenia podyplomowego. Oznacza to, że pielęgniarka musi ukończyć jedną z pięciu specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa (ratunkowego, anestezjologicznego i intensywnej opieki medycznej, chirurgicznego, kardiologicznego, pediatrycznego) lub jeden z kursów kwalifikacyjnych w wymienionych dziedzinach pielęgniarstwa i mieć conajmniej 3-letni staż pracy w Paweł Biały 53 tych specjalnościach, na oddziałach pomocy doraźnej, izbach przyjęć czy wpogotowiu ratunkowym. Konieczność dobrego przygotowania pielęgniarek do opieki nad chorym w jednostkach systemu ratownictwa medycznego wynika z zadań ukierunkowanych przede wszystkim na zapobieganie procesom wczesnego umierania w stanach nagłych zagrożeń, niezależnie od przyczyny i ich charakteru. Działania te oparte są na hamowaniu mechanizmów rozwijania się niewydolności krążenia, ostrej niewydolności oddechowej i postępującej destrukcji centralnegoukładu nerwowego. W praktyce podejmowane działania obejmują: ‒ specjalistyczne postępowanie resuscytacyjne; ‒ podtrzymanie zagrożonych funkcji życiowych; ‒ ograniczenie w możliwie największym zakresie destrukcji i uszkodzenia poszczególnych tkanek i narządów; ‒ zmniejszenie bólu i cierpienia wywołanegonagłym zagrożeniem. Wymienione działania wróżnym stopniu i zakresie podejmowane są przez zespoły jednostek ratownictwa medycznego w ramach opieki przed- szpitalnej i szpitalnych oddziałów ratunkowych. Pielęgniarka w ramach opieki przedszpitalnej ratownictwa medycznego może być zatrudniona jako członek zespołu wyjazdowego (podstawowego, specjalistycznego), członek zespołu lotniczego pogotowia ratunkowego, a w ramach Szpitalnego Oddziału Ratunkowego na różnych stanowiskach pracy, np. pielęgniarki, pielęgniarki oddziałowej, zastępcy oddziałowej, pielęgniarki koordynującej. Platformą najszerszych i najbardziej zaawansowanych działań pielęgniarskich w ratownictwie medycznym są szpitalne oddziały ratunkowe, które w swojej strukturze mają wyodrębnione obszary przeznaczone dla różnych pacjentów wstanie zagrożenia życia. Należą donich m.in. obszary: segregacji, resuscytacji krążeniowooddechowej, wzmożonego nadzoru, obserwacyjny i konsultacyjny. Pielęgniarka w jednostkach systemu ratownictwa medycznego realizuje zadania wynikające z wyznaczonych przez WHO funkcji zawodowych. Należą do nich: Postępowanie Zespołu Ratownictwa Medycznego podczas porodu w warunkach pozaszpitalnych 54 1. Zapewnienie opieki nad chorym w nagłym stanie zagrożenia życia i zdrowia oraz zarządzanie opieką. 2. Edukacja zdrowotna. 3. Współpraca w zespołach ratownictwa medycznego. 4. Rozwój własny i zawodu. W ramach pierwszej funkcji obejmującej zapewnienie opieki nad chorym w stanie zagrożenia życia i zdrowia, pielęgniarka realizuje przede wszystkim zadania skierowane na podtrzymywanie jego funkcji życiowych z zastosowaniem specjalnych technik i sprzętu. Następnie podejmuje zadania wynikające z diagnozowania, leczenia i pielęgnacji, do których należy zaliczyć m.in. [Bukoiwcka 2011, s. 49]: ‒ pobieranie materiału do badań; ‒ monitorowanie stanu chorego; ‒ zapewnienie bezpiecznegotransportu; ‒ łagodzenie bólu; ‒ przygotowanie dobadań i zabiegu; ‒ zapewnienie bezpieczeństwa oraz zmniejszenie lęku i niepokoju. Zapewnienie opieki wymaga od pielęgniarki przede wszystkim dobrego przygotowania do szybkiej oceny stanu zagrożenia życia i samodzielnego podejmowania decyzji. Ocena wyników opieki w SOR stanowi podstawę do podejmowania klinicznych decyzji, ustalania rokowania, oceny środków i sposobów działania. Wyniki opieki mogą być oceniane przynajmniej z trzech różnych perspektyw: ze strony pacjenta i jego rodziny, ze strony personelu oddziału oraz ze strony ostatecznie zarządzających ochroną zdrowia ekonomistów i polityków. Dla pacjenta i jego rodziny istotne są przeżycie i jakość życia po krytycznej chorobie. W centrum zainteresowania personelu medycznego powinna być ocena ich działań pod względem medycznym i etycznym, a ze społecznego punktu widzenia ważne jest, aby rozwiązania w przypadku SOR były właściwe, a koszty kontrolowane. W literaturze coraz częściej podkreśla się znaczącą rolę pielęgniarek w wynikach opieki oraz redukcji kosztów. Pielęgniarka, która ukończyła specjalizację, Paweł Biały 55 może i powinna odgrywać rolę lidera zespołu/zmiany, co wiąże się zorganizowaniem pracy i zarządzaniem opieką. Działania edukacyjne realizowane przez pielęgniarkę wynikają z jednej strony z funkcji zawodowych, a z drugiej z ustawy oPRM. Działania te obejmują: ‒ ocenę wiedzy i umiejętności pacjenta związane z zachowaniem zdrowia lub powrotem do zdrowia; ‒ przekazywanie choremu informacji dostosowanych do jego potrzeb i możliwości; ‒ organizowanie i prowadzenie kampanii edukacyjnych w zakresie zapobiegania urazom i wypadkom; ‒ nauczanie udzielania pierwszej pomocy oraz uczestniczenie w szkoleniu zawodowym pielęgniarek i innych profesjonalistów zatrudnionych w opiece zdrowotnej. Zgodnie zustawą oPRM pielęgniarka sytemu została wskazana do realizacji szkoleń dzieci i młodzieży w zakresie pierwszej pomocy. Wdrożenie szkoleń ma istotne znaczenie w przygotowaniu osób do podejmowania działań ratunkowych przed przyjazdem zespołów ratunkowych w celu zmniejszenia śmiertelności w tzw. złotej godzinie. Działania pielęgniarki na rzecz rozwoju własnegoi zawodu obejmują: ‒ samokształcenie; ‒ kształcenie ustawiczne; ‒ działalność w towarzystwach naukowych (np. PTPR) oraz inicjowanie nowych sposobów pracy w celu osiągnięcia lepszych rezultatów; wskazywanie obszarów do badań naukowych; ‒ uczestniczenie w badaniach naukowych w celu poprawy jakości opieki w stanach nagłych. Wydane w dniu 29 grudnia 2006 r. (Dz.U. nr 4, poz. 33) i zmienione w2009 r. (Dz.U. nr 11, poz. 59) rozporządzenie Ministra Zdrowia określiło szczegółowy zakres czynności ratunkowych wykonywanych przez ratownika medycznego. Postępowanie Zespołu Ratownictwa Medycznego podczas porodu w warunkach pozaszpitalnych 56 Zakres czynności wykonywanych samodzielnie przez ratownika medycznego obejmuje: ‒ podstawowe i zaawansowane czynności resuscytacyjne u dorosłych i dzieci według ustalonych standardów, w tym intubacji, konikopunkcji, wentylacji, defibrylacji, kaniulacji naczyń; ‒ samodzielne podjęcie decyzji o podaniu niektórych leków oraz odbarczaniu odmy prężnej. Kolejne rozporządzenie, w którym wprowadzono zakres czynności wykonywanych przez pielęgniarkę systemu samodzielnie, bez zlecenia lekarza, ukazało się 7 listopada 2007 r. (Dz.U. nr 210, poz. 1540). Nowe rozporządzenie utrzymało w mocy uprawnienia pielęgniarki wynikające z poprzedniego (z 2 września 1997 r.) oraz określiło w paragrafie 2 tegoż rozporządzenia zakres czynności wykonywanych samodzielnie, bez zlecenia lekarza, przez pielęgniarkę systemu, które pokrywają się zzakresem medycznych czynności ratunkowych wykonywanych przez ratownika medycznego, z wyjątkiem: odbarczenia odmy prężnej, wykonania konikopunkcj i oraz podawania leków drogą doszpikową. Uzyskanie przez pielęgniarki uprawnień wwymienionych obszarach wymaga ukończenia kursu specjalistycznego. Biorąc pod uwagę stosunkowo nowe regulacje prawne obowiązujące wnaszym kraju zarówno w odniesieniu dozawodu, jak i ratownictwa medycznego, należy podejmować działania zmierzające do ich porządkowania. W wielu krajach europejskich, pomimo iż systemy ratownictwa medycznego powstały dużo wcześniej niż w Polsce, nadal toczy się dyskusja nad uprawnieniami pielęgniarek i miejscem ich pracy. W Wielkiej Brytanii pielęgniarki nie pracują w zespołach wyjazdowych, a w Austrii Norwegii i Szwecji ambulanse są ich głównym miejscem pracy. Wynika to z rozwiązań organizacyjnych systemu ratownictwa medycznego, systemów: finansowania, ubezpieczeniowego i prawnego, a także z różnic związanych ze szkoleniem lekarzy, pielęgniarek i ratowników medycznych. Poza prawnymi uregulowaniami istotną rolę dla praktyki pielęgniarskiej odgrywa system rozwoju i metody oceny kompetencji zawodowych. Drogą do rozwoju kompetencji zawodowych w pielęgniarstwie europejskim jest ustawiczne kształce- Paweł Biały 57 nie określane jako „kształcenie przez całe życie”. Natomiast powszechnie akceptowaną metodą oceny kompetencji zawodowych jest ustawiczny rozwój zawodowy (CPD). Odpowiednia instytucja w kraju (np. samorząd zawodowy) określa dla każdej pielęgniarki liczbę godzin szkoleniowych do zrealizowania w ciągu roku. Dokumentacja uczestnictwa w szkoleniu zawiera datę, liczbę godzin, rodzaj szkolenia oraz krótki opis wyników/efektów szkolenia i ich weryfikację. Ustawiczny rozwój zawodowy często wiąże się z koniecznością przedłużania licencji zawodowej pielęgniarek w wyznaczonym czasie i ukończenia szkolenia przydatnego na danym stanowisku pracy. Każde ukończone szkolenie umożliwia pielęgniarce doskonalenie lub ukształtowanie nowych kompetencji. Rola ratownika medycznego w porodzie fizjologicznym Rolą ratownika jest: ‒ zapewnienie rodzącej spokoju, ‒ dodanie otuchy, udzielenie podstawowej opieki medycznej (w możliwym zakresie), ‒ oraz jeśli tokonieczne resuscytacja noworodka, ‒ pomóc rodzącej wregulacji oddechów podczas skurczów macicy, ‒ okazać cierpliwość iżyczliwość, ‒ Podjęcie decyzji otym, czy transportować rodzącą czy udzielić jej pomocy przy porodzie na miejscu, mogą ułatwić odpowiedzi na pytania: ‒ czy odpłynęły wody płodowe? ‒ czy występuje krwawienie zdróg rodnych? ‒ czy występuje uczucie parcia na stolec iuczucie parcia wokolicy ujścia pochwy? ‒ kiedy jest termin porodu? Jeśli odpowiedź na pierwsze dwa pytania jest twierdząca – sprawdzić czy główka jest widoczna w ujściu pochwy – jeśli tak – poród może nastąpić niebawem – decyzja o porodzie na miejscu. Postępowanie Zespołu Ratownictwa Medycznego podczas porodu w warunkach pozaszpitalnych 58 Nie wolnopodejmować prób odwlekania porodu (polecając rodzącej zaciśnięcie ud) – postępowanie zwykle nie skuteczne imoże stać się przyczyną powikłań u płodu. Postępowanie z rodzącą: 1. Ułożyć rodzącą w miejscu, w którym będzie do niej dostęp z kilku stron (ułożenie na plecach z nogami zgiętymi w kolanach i przyciągniętymi do brzucha, uda szeroko rozchylone; pod pośladki można podłożyć zwinięty koc lub poduszkę). 2. Umyć krocze ciepłą wodą. 3. Pod rodzącą podłożyć czyste tkaniny łatwo wchłaniające wydzieliny (ręcznik, prześcieradło). 4. Kiedy w szparze sromowej pojawi się główka płodu (sterylne rękawiczki) należy ułożyć płasko dłoń na wierzchołku rodzącej się główki i asekurować, tak aby zapobiec jej gwałtownemu urodzeniu się. 5. Kiedy urodzi się główka płodu należy sprawdzić czy pępowina nie jest okręcona wokół szyi dziecka. Jeśli tak – próba uwolnienia pępowiny przekładając ją ponad główkę, jeśli zbyt krótka – przeciąć. 6. Poporodzie główki odessać wydzielinę z ust i nosa noworodka (gruszka). Jeśli brak – przetrzeć twarz i usta czystą gazą. 7. Kiedy rodzi się klatka piersiowa i tułów (częścią przodującą główka płodu) – ręce ułożone równolegle na skroniach główki dziecka. Jeśli częścią przodującą są pośladki płodu nie wolno za nie pociągać. 8. W miarę możliwości poziomo podtrzymywać dziecko wtrakcie porodu. 9. Kiedy naczynia pępowinowe przestaną tętnić, podwiązać je za pomocą sterylnej gazy (ewentualnie zaciski) wdwóch miejscach: od strony matki i od strony płodu (conajmniej 10 cm), i pod osłona ręki przeciąć. 10. W przypadku np.: konfliktu serologicznego, wcześniaka nie czekamy na ustanie tętnienia w pępowinie. 11. Sterylną (lub czystą) gazą zetrzeć śluz ikrew, a następnie powtórnie odśluzować. Paweł Biały 59 12. Wytrzeć całegonoworodka, owinąć go w ciepły koc i ułożyć na boku z główką ułożoną niżej w stosunku do tułowia – tak, aby wydzielina spływała z ust i nosa dziecka. 13. W razie potrzeby (trudności z podjęciem oddechu) masować grzbiet lub podeszwy stóp dziecka. 14. Zapisać czas (godzina) porodu. 15. W przypadku porodu bliźniaczego przygotować się doodebrania porodu drugiego dziecka. 16. Zwrócić uwagę na wydalenie popłodu (łożysko) – około30 minut od porodu noworodka. 17. Gdy łożyskojest urodzone – zabezpieczyć. 18. Osłonić krocze rodzącej kobiety. Opieka okołoporodowa Standardy postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem, określają poszczególne elementy opieki medycznej mającej na celu uzyskanie dobrego stanu zdrowia matki i dziecka, przy ograniczeniu do niezbędnego minimum interwencji medycznych, z uwzględnieniem zasad bezpieczeństwa zdrowotnego, w ramach których opieka opiera się na praktykach o udowodnionej skuteczności. Opieka nad matka poporodzie: ‒ ważne jest zachowanie stałegokontaktu zrodzącą przez cały poród, ‒ kontrolować tętnooraz oddech, ‒ ocenić stan ogólny pod kątem objawów ewentualnie rozpoczynającegosię wstrząsu (hipowolemicznego), ‒ obserwować ilość utraconej krwi – ilość wkładek. (w czasie porodu około 300 – 500 ml). Postępowanie Zespołu Ratownictwa Medycznego podczas porodu w warunkach pozaszpitalnych 60 Postępowanie ze świeżorodkiem Postępowanie z dzieckiem bezpośrednio po narodzeniu jest jednym z trudniejszych zadań jakie spoczywa na każdym ratowniku medycznym. Świadomość braku doświadczenia w ocenie oraz postępowaniu resucytacyjnym z dzieckiem po porodzie – może stanowić problem dla ratownika nie tylko techniczny ale również i psychiczny. Zaopatrzenie noworodka: ‒ Zaraz po porodzie noworodka wytrzeć, okryć ciepłym kocem okrywając też główkę – zapewnić ciepło. ‒ Ułożyć dziecko z główką nieco obniżoną, tak aby ułatwić spływanie wydzieliny z ust i nosa. Jeśli to konieczne odśluzować. ‒ Ocenić częstość oddechów i tętna dziecka. ‒ Jeśli trudności w oddychaniu – masować plecy lub podeszwy stop noworodka. ‒ Jeśli po 1 minucie dziecko nie zacznie samodzielnie oddychać, trudności w oddychaniu (sapka, płytki inieregularny oddech) należy pomóc dziecku podając tlen (jeśli to możliwe). ‒ Jeśli częstość pracy serca mniejsza niż 60/min. rozpocząć masaż zewnętrzny serca. ‒ Ocenić stan noworodka pokolejnej minucie. Noworodek, który jest niewydolny oddechowo i ma wolną czynność serca, ale powyżej 60/min, wymaga resuscytacji oddechowej. Akcję tę poprzedza udrożnienie dróg oddechowych, z jamy ustnej należy usunąć miękkim cewniczkiem śluz, krew, smółkę, maź płodową itp. Po udrożnieniu dróg oddechowych wykonuje się 5 oddechów 100% tlenem, pod ciśnieniem 20-30 cm H,0, każdy wdech powinien trwać ok. 2-3 s. Jeśli nadal występuje bezdech, kontynuuje się wentylację z częstością ok. 40/min, aż do powrotu wydolności oddechowej lub przekazania noworodka do oddziału intensywnej terapii neonatologicznej. Jeżeli stan noworodka jest ciężki, a akcja serca jest wolniejsza niż 60/min lub jej brak, należy niezwłocznie wraz ze sztucznym oddychaniem rozpocząć uciskanie klatki piersiowej (pośredni masaż serca). Uciskanie klatki piersiowej wykonuje się Paweł Biały 61 tuż poniżej linii sutkowej (w środku mostka) z częstością 120-130/min, na głębokość 2-3 cm, czyli ok.!/wymiaru strzałkowego klatki piersiowej noworodka. Uciskając klatkę piersiową stosuje się metodę 2 kciuków (2 ratowników) lub 2 palców; wskazujący i środkowy (1 ratownik). Stosunek oddechu do ucisku klatki piersiowej powinien wynosić 1:3. Pośredni masaż serca można przerwać, gdy częstość akcji serca przekracza 60/min idalej się zwiększa. Gdy po 30-60 s wentylacji 100% tlenem i pośrednim masażu serca nie nastąpi poprawa, podaje się leki resuscytacyjne przez żyłę pępowinową: ‒ epinefryna wdawce 10-30 pg/kg mc. (0,1-0,3 ml/kg mc. roztworu 1:10 000); ‒ 4,2% NaHCO, wdawce 1-2 mmol/kg mc., gdy pH < 7,20; ‒ przy ciężkiej hipokalcemii: CaCJ wdawce 30 mg/kg mc.; ‒ w razie depresji ośrodka oddechowegospowodowanej opioidami: na- lokson wdawce 0,01 mg/kg mc. Piśmiennictwo [1] Balaskas J.: Ciąża naturalna, PZWL, Warszawa 2001. [2] Borowski WN.: Opieka pielęgniarska nad noworodkiem. Medycyna Praktyczna, Kraków 2007. [3] Bręborowicz H., Położnictwoiginekologia, PZWL, Warszawa 2005. [4] Bukowicka S.: Państwowe Ratownictwo Medyczne, Edukacja dla Bezpieczeństwa. 2011, 4, 45-49. [5] Guła P., Poździoch S. (red.): Komentarz doustawy oPaństwowym Ratownictwie Medycznym. Wolters Kluwer, Warszawa 2008. [6] Helwich E.: Resuscytacja noworodka. Urban&Partner, Wrocław 2013. [7] Iwanowicz-Palus G., Chapman V., Charles C.: Prowadzenie porodu, PZWL, Warszawa 2010. [8] Jones S., Jones M.: Będziemy rodzicami! Ciąża iopieka nad noworodkiem. PZWL, Warszawa 2005. 62 Postępowanie Zespołu Ratownictwa Medycznego podczas porodu w warunkach pozaszpitalnych [9] King Ch, Henretig FM.: Podręczny atlas zabiegów ratunkowych u dzieci. Urban&Partner, Wrocław 2003. [10] Kornas-Biela D.: Wokół początku życia ludzkiego. Warszawa 2004. [11] Kózka M. (red.): Pielęgniarstwo. T 1. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2011. [12] Marianowski L.: Od poczęcia donarodzin. Poradnik dla przyszłych rodziców. Warszawa 2005. [13] Nilsson L.: Rodzi się dziecko, PWN, Warszawa 1995. [14] Ruchmand S.: Podręcznik dokursu NLS - Newborn Life Support. ERC. Nukerke, Belgium, Bruxelle 2008. [15] Rutkowska M., Adamska E.: Resuscytacja noworodka. Α-Medica Press, Wrocław 2011. Streszczenie Słowa kluczowe: poród fizjologiczny, poród domowy, rola ratonika medycznego Pród fizjologiczny w zdecydowanej większości przypadków przebiega siłami natury, a ingerencja osób postronnych sprowadza się do pomocy rodzącej w zakresie zapewnienia podstawowych potrzeb fizycznych, wsparcia psychologicznego oraz wykonania zabiegu przecięcia pępowiny. Rolą ratownika jest: zapewnienie rodzącej spokoju, dodanie otuchy, udzielenie podstawowej opieki medycznej (w możliwym zakresie), oraz jeśli to konieczne resuscytacja noworodka, pomóc rodzącej w regulacji oddechów podczas skurczów macicy, okazanie cierpliwości i życzliwości. Zespół Ratownictwa Medycznego odpowiada także za transport rodzącej albo matki i świeżorodka do referencyjnej placówki medycznej. Paweł Biały 63 Proceedings of the Medical Rescue Team during childbirth outside hospitals Summary Key words: physiological birth, home birth, the role of the paramedic Physiological delivery in most cases runs the forces of nature, and the interference of outsiders sprodza to help emerging to provide for the basic needs of physical, psychological support and perform the surgery cut the umbilical cord. The role of the rescuer is: to ensure the nascent peace, reassurance, provide basic medical care (to the extent possible), and if tokonieczne newborn resuscitation, to help the nascent wregulacji breaths during contractions of the uterus, show patience iżyczliwości. Medical Rescue Team is also responsible for the transport of the nascent or mother and świeżorodka reference to a medical facility MEDYCZNE ZESZYTY NAUKOWE Uczelni Warszawskiej im. Marii Skłodowskiej-Curie Nr 1 / 2016 [s. 65-73] ISSN 2553-3048 Maria Jakubowska-Najnigier Instytut Nauk Medycznych Uczelni Warszawskiej im. Marii Skłodowskiej-Curie Dietozależne czynniki ryzyka nadciśnienia tętniczego Wstęp N adciśnienie tętnicze (NT) jest najpoważniejszym czynnikiem ryzyka dla chorób układu krążenia, najpoważniejszą przyczyną zachorowalności i śmiertelności na świecie. Badania międzynarodowego konsor- cjum wykazały, że w skali globalnej NT bezpośrednio przyczynia się do 7% utraconych lat życia przez wszystkich mieszkańców świata, wyprzedzając takie czynniki ryzyka jak palenie tytoniu, niewłaściwe odżywianie, zanieczyszczenie środowiska itp. [5]. Głównym celem leczenia chorego na NT jest maksymalne zmniejszenie długoterminowego całkowitego ryzyka wystąpienia chorób sercowo – naczyniowych. Wymaga to leczenia podwyższonego ciśnienia tętniczego oraz zwalczania wszystkich wykrytych odwracalnych czynników ryzyka [3, 4]. Epidemiologia Według danych WHO odsetek osób z NT wynosi około 1 miliarda, stale się zwiększa i w 2025 roku liczba osób z NT na świecie osiągnie 1,56 miliarda, co będzie stanowić 29% populacji dorosłych. Dietozależne czynniki ryzyka nadciśnienia tętniczego 66 W Polsce w przeprowadzonym badaniu epidemiologicznym NATPOL PLUS w 2002 roku, obejmującym reprezentatywną grupę 3.052 osób w wieku 18 – 94 lat, kryteria rozpoznania NT spełniało 8,6 miliona osób – czyli około 30% [10]. Po 10 latach ta sama grupa badaczy z Katedry Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego ogłosiła wyniki badania epidemiologicznego NATPOL 2011, przeprowadzonego na grupie 2.418 osób w wieku 18 – 79 lat. Częstość występowania NT w dorosłej grupie Polaków zwiększyła się z 30% do 32%, tj. 9,5 miliona osób. Stwierdzono także występowanie otyłości u 6,5 miliona osób (22%), cukrzycy u 1,6 miliona osób (5%) [11]. Środowiskowe czynniki ryzyka NT Czynniki zależne od stylu życia w dużym stopniu wpływają na ciśnienie tętnicze. Tabela 1 przedstawia modyfikowalne czynniki ryzyka NT. Tabela 1. Modyfikowalne czynniki ryzyka nadciśnienia tętniczego MODYFIKACJA STYLU ŻYCIA ZALECANE POSTĘPOWANIE Zmniejszenie masy ciała BMI 18.5 – 24.9 kg/m2 Dieta DASH (Dietetic Approach to Stop Hypertension) Dieta z dużą zawartością warzyw, owoców, produktów mlecznych bogatych w wapń. Ograniczona zawartość tłuszczów nasyconych Zmniejszenie spożycia sodu Dziennie < 2.4 g Na – 6 g NaCl Wzrost aktywności fizycznej Ćwiczenia aerobowe np. szybki spacer 30 minut przez kilka dni w tygodniu Ograniczenie spożycia alkoholu Mężczyźni < 2 standardowych porcji/dobę, kobiety do 1 standardowej porcji dziennie. (Standardowa porcja = 28 g lub 30 ml etanolu) Źródło: Na podstawie zaleceń Joint National Committee 7 [2] Maria Jakubowska-Najnigier 67 Otyłość W oparciu o badania epidemiologiczne stwierdzono, że dominującym czynnikiem ryzyka jest otyłość brzuszna. U osób otyłych obserwuje się cechy nadmiernej aktywności adrenergicznej – zwiększony rzut serca, przyspieszenie częstości akcji serca. Zwiększa się objętość osocza, spowodowana wchłanianiem nerkowym sodu. Otyłość brzuszna powoduje zwiększenie ilości substancji prozapalnych i prozakrzepowych, które nasilają zmiany narządowe wikłające NT. Mała aktywność fizyczna Niedostateczna aktywność fizyczna zwiększa spoczynkową stymulację adrenergiczną. Regularna aktywność fizyczna zmniejsza aktywność układu adrenergicznego i zwiększa wrażliwość tkanek na insulinę. Zaleca się codzienny, systematyczny wysiłek fizyczny o umiarkowanym nasileniu, trwający 30 – 45 minut: np. chodzenie, bieganie lub pływanie. Chory powinien unikać dużych wysiłków o charakterze izotonicznym, np. dźwigania ciężarów. Palenie tytoniu Nikotyna nasila uwalnianie adrenaliny, działa presyjnie na naczynia. W badaniach całodobowych pomiarów ciśnienia tętniczego stwierdzono, że palacze mają wyższe średnie wartości ciśnienia tętniczego, niż osoby niepalące. Alkohol Alkohol ma działanie presyjne, zwiększa aktywność adrenergiczną i podwyższa ciśnienie tętnicze. Alkohol jest czynnikiem ryzyka udaru krwotocznego mózgu. Do wzrostu ciśnienia tętniczego może prowadzić także nagłe odstawienie alkoholu u osób nadużywających go. Dieta Zależność między ciśnieniem tętniczym w populacji a spożyciem sodu ma charakter liniowy. W grupach osób z niskim spożyciem sodu średnie ciśnienie tętnicze jest prawidłowe i nie obserwuje się NT. Obecnie spożywamy więcej żywności Dietozależne czynniki ryzyka nadciśnienia tętniczego 68 przetworzonej, co wiąże się ze znacznie wyższym spożyciem soli. Metaanaliza NUTRICODE zgromadziła dane z badań przeprowadzonych w 66 krajach, w tym 107 badań z randomizacją, oceniających wpływ zmniejszenia spożycia soli na wysokość ciśnienia tętniczego. Średnie dzienne spożycie sodu na świecie wynosi 3,95 g/dobę i przekracza zalecaną przez WHO wartość 2,0 g/dobę. Zwiększone spożycie sodu odpowiada za 1,6 miliona zgonów rocznie z przyczyn sercowo – naczyniowych na świecie [6,7]. Dieta DASH Przeprowadzone przez badaczy amerykańskich badanie DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) dostarcza najwięcej danych odnośnie zwyczajów żywieniowych u osób z NT. Do badania włączono 459 dorosłych osób z NT lub ryzykiem rozwoju NT. Uczestniczy badania zostali losowo przydzieleni do różnych grup dietetycznych. Pacjenci otrzymywali gotowe posiłki, czas trwania badania wynosił 11 tygodni [9]. Tabela 2 przedstawia dietę DASH. Tabela 2. Dieta DASH w zapobieganiu i leczeniu NT DIETA DASH – 2.000 KCAL/DOBĘ 4 – 5 porcji owoców 4 – 5 porcji warzyw 2 – 3 porcje ubogotłuszczowych produktów mlecznych 7 – 8 porcji produktów zbożowych pełnoziarnistych 2 lub mniej porcji mięsa, drobiu i ryb 4 – 5 porcji orzechów, nasion i roślin strączkowych w tygodniu Na podstawie wyników badania opracowana dieta DASH stała się terapią pierwszego wyboru u chorych z izolowanym NT 1 – go stopnia (RR skurczowe 140 – 159 mmHg, RR rozkurczowe poniżej 90 mmHg) [8]. W grupie osób z NT stosujących dietę DASH u ponad 70% uzyskuje się redukcję RR skurczowego poniżej 140 mmHg. Przeprowadzono kolejne badanie – DASH SODIUM, w którym oceniano Maria Jakubowska-Najnigier 69 wpływ spożycia sodu na wartości ciśnienia tętniczego. U pacjentów spożywających 3,0 g sodu na dobę i stosujących dietę DASH uzyskano średnie obniżenie RR skurczowego o 6 mmHg, średni obniżenie RR rozkurczowego o 3 mmHg. Efekt obniżenia ciśnienia obserwowano już po 2 tygodniach stosowania diety. W grupie pacjentów ze spożyciem sodu poniżej 1,5 g/dobę efekt hipotensyjny był dwukrotnie silniejszy [1]. Modyfikacja stylu życia jest bardzo pomocna nie tylko w leczeniu NT, ale także zapobiega jego rozwojowi. Bardzo dobrze udokumentowano zasadność prewencji pierwotnej NT jako uzupełnienie działań, mających na celu wykrywanie i leczenie wczesnych postaci choroby. Zatem podejście populacyjne do prewencji powinno skupiać się na propagowaniu zmian stylu życia w całej populacji. Celem postępowania niefarmakologicznego jest zmniejszenia wartości ciśnienia tętniczego oraz korekta modyfikowalnych czynników ryzyka sercowo – naczyniowego. Do metod niefarmakologicznych należą : ‒ zaprzestanie palenia tytoniu ‒ normalizacja masy ciała ‒ zwiększenie aktywności fizycznej ‒ zmiana diety : zmniejszenie spożycia sodu, ograniczenie spożycia alkoholu, zwiększenie spożycia owoców i warzyw, zmniejszenie spożycia tłuszczów nasyconych i nienasyconych typu trans Zgodnie z wytycznymi amerykańskimi dotyczącymi diagnostyki i leczenia NT tzw. JNC7 (Joint National Comittee 7) przedstawiono modyfikację stylu życia i jej wpływ na obniżenie ciśnienia tętniczego w tabeli 3 [2]. Dietozależne czynniki ryzyka nadciśnienia tętniczego 70 Tabela 3. Wpływ modyfikacji stylu życia na ciśnienie tętnicze INTERWENCJE REDUKCJA CIŚNIENIA TĘTNICZEGO OBNIŻENIE MASY CIAŁA 5 – 20 mmHg na każde 10 kg wagi ciała Dieta DASH 8 – 14 mmHg Ograniczenie soli w diecie do 6.0 g NaCl 2 – 8 mmHg Aktywność fizyczna – 30 minut przez większość dni w tygodniu 4 – 9 mmHg Ograniczenie alkoholu (M < 2 drinki, K < 1 drink) 2 – 4 mmHg Na podstawie zaleceń Joint National Committee 7 [2] Omówienie Choroby układu krążenia, wśród nich nadciśnienie tętnicze – stanowią główną przyczynę zgonów na całym świecie. Zależność stopnia ryzyka sercowo – naczyniowego od NT jest duża. W ostatnich latach wyniki badań epidemiologicznych potwierdzają związek pomiędzy dietą a zdrowiem. Znacznie wzrosła liczba analizowanych czynników, związanych z rodzajem spożywanych produktów w ujęciu jakościowym i ilościowym [1]. W badaniu Dietary Approaches to Stop Hypertension wykazano, że dieta bogata w owoce, warzywa oraz niskotłuszczowe produkty mleczne obniża ciśnienie tętnicze zarówno u osób z noromotensją jak i nadciśnieniem tętniczym w stopniu porównywalnym do leczenia farmakologicznego. Istotnym elementem diety w NT jest ograniczenie spożycia soli. Średnie dzienne spożycie sodu na świecie wynosi 3,95 g/dobę i prawie we wszystkich krajach przekracza zalecaną przez WHO wartość, wynosząca 2.0 g/dobę. Wykazano, że istnieje linio- Maria Jakubowska-Najnigier 71 wa zależność między zmniejszeniem spożycia sodu a obniżeniem ciśnienia tętniczego. Należy podkreślić, że istotną rolę w leczeniu chorych z NT odgrywa korekta stylu życia, polegająca na redukcji modyfikowalnych czynników ryzka takich jak : ‒ zmniejszenie masy ciała ‒ zmniejszenie spożycia soli w codziennej diecie do 2,4 g sodu na dobę (1 łyżeczka soli kuchennej), zwiększenie podaży potasu i magnezu ‒ ograniczenie spożycia alkoholu ‒ zwiększenie aktywności fizycznej ‒ zaprzestanie palenia tytoniu Skuteczność postępowania niefarmakologicznego w codzienne praktyce jest niedoceniana. Stosowanie metod niefarmakologicznych w dążeniu do redukcji ciśnienia tętniczego nie należy do łatwych i wymaga od pacjentów zdyscyplinowania i wytrwałości. Wnioski 1. W profilaktyce i leczeniu NT istotną rolę odgrywa terapeutyczna zmiana stylu życia 2. Ważnym elementem terapii niefarmakologicznej NT jest zmiana nawyków żywieniowych 3. Wczesne wprowadzenie zmian w dotychczasowym trybie życia może zapobiec w przyszłości wystąpieniu nadciśnienia tętniczego 4. Stosowanie odpowiedniej diety w NT, a zwłaszcza ograniczenie spożycia sodu – poprawia regulację ciśnienia tętniczego i terapię hipotensyjną Piśmiennictwo [1] Appel LJ., Moore TJ.: A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. N Engl J Med., 1997, 336, 1117-1124. [2] Chobanian AV., Bakris GL., Black HR. i wsp.: Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003, 42, 1206-1252. Dietozależne czynniki ryzyka nadciśnienia tętniczego 72 [3] Gaciong Z.: Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego 2015: Krytyczne spojrzenie od wewnątrz. Med. Prakt. 2015, 7 – 8, 14 -25. [4] Gaciong Z., Symonides B.: Pierwotne nadciśnienie tętnicze. W Wielka Interna. Kardiologia. Cz. 2, Medical Tribune Polska, Warszawa 2015. [5] Lim SS., Flaxman AD. i wsp.: A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk faktor clusters in 21 regions 1990 – 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study. Lancet 2012, 380, 2224 -2260. [6] Oparil S.: Low sodium intake – cardiovascular benefit or risk ? N. Engl. J. Med. 2014, 371, 677-679. [7] Prejbisz A., Januszewicz W., Januszewicz A.: Nadciśnienie tętnicze – postępy 2014. Med. Prakt. 2015, 3, 51 – 60. [8] Reddy KS., Katan MB.: Diet, nutrtion and the prevention of hypertension and cardiovascular diseases. Public Health Nutrition 2004, 7(1a), 167 – 186. [9] Sackes FM., Obarzanek E. I wsp.: Rationale and design of Dietary Approaches to Stop Hypertension trial. Ann. Epidemiol. 1995, 5, 108 – 118. [10] Zdrojewski T., Bandosz P., Szpakowski R. i wsp.: Rozpowszechnienie głównych czynników ryzyka chorób układu sercowo – naczyniowego w Polsce. Wyniki badania NATPOL PLUS. Kardiol. Pol. 2004, suppl. IV, 6172. [11] Zdrojewski T.: Częstość występowania i świadomość nadciśnienia tętniczego w Polsce. Postępy Nauk Medycznych, 2011, 3, 4 – 10. Streszczenie Słowa kluczowe: nadciśnienie tętnicze (NT), czynniki ryzyka, dieta DASH Nadciśnienie tętnicze (NT) jako jeden z głównych czynników ryzyka chorób serca i naczyń stanowi w Polsce i na świecie duży problem medyczny, społeczny i ekonomiczny. W badaniu Dietary Approache to Stop Hypertension (DASH) wykazano, że dieta bogata w owoce, warzywa oraz niskotłuszczowe produkty mleczne obniża ciśnienie skurczowe i rozkurczowe u pacjen- Maria Jakubowska-Najnigier 73 tów z wysokim ciśnieniem prawidłowym jak i u pacjentów z nadciśnieniem. Istotnym elementem diety u osób z NT jest ograniczenie spożycia sodu do 2.0 – 2.4 g/dobę. Dietary risk factors in hypertension Summary Key words: arterial hypertension (AH), risk factors, DASH diet Arterial hypertension (AH) is the main risk factor of cardiovascular diseases and constitutes large medical, social and economic problems. The DASH diet emphasizes vegetables, fruits and low – fait dairy food – and moderate amounts of whole grains, fish, poultry and nuts. In addition to the standard DASH diet, there is also a lower sodium version of the diet (2.0 – 2.4 g a day). The diet reduced systolic blood pressure and diastolic blood pressure in patients with high normal blood pressure and in patients with hypertension. MEDYCZNE ZESZYTY NAUKOWE Uczelni Warszawskiej im. Marii Skłodowskiej-Curie Nr 1 / 2016 [s. 75-92] ISSN 2553-3048 Wojciech Kolanowski, Agnieszka Decyk-Chęcel Uniwersytet Przyrodniczo-Humanistyczny w Siedlcach, Instytut Nauk o Zdrowiu, Katedra Dietetyki i Oceny Żywności Rola tłuszczu w codziennej diecie Rola tłuszczu w codziennej diecie P rawidłowe żywienie człowieka polega na całkowitym pokryciu zapotrzebowania organizmu na energię oraz wszystkie makro i mikroskładniki potrzebne do prawidłowego rozwoju i zachowania zdrowia. Zbyt niskie spożycie tłuszczu z dietą może skutkować niedoborami witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E i K) oraz niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych (NNKT) z rodziny n-3 i n-6, co może powodować rozwój chorób żywieniowozależnych. Z kolei nadmiar tłuszczu w diecie i dodatkowo ograniczona aktywność fizyczna zwiększają ryzyko nadwagi i otyłości ze wszystkimi niekorzystnymi konsekwencjami zdrowotnymi [19]. Niewłaściwe nawyki żywieniowe są jedną z przyczyn zwiększonego ryzyka występowania chorób niezakaźnych, wśród których choroby układu krążenia są uznawane za główną przyczynę zgonów w Polsce. Od wielu lat prowadzone są badania mające na celu ustalenie związków między rozwojem spożywanych tłuszczów i z nim kwasów tłuszczowych a ryzykiem występowania przewlekłych schorzeń niezakaźnych, tzw. dietozależnych [9]. 76 Rola tłuszczu w codziennej diecie Tzw. tłuszcze widoczne w diecie to produkty tłuszczowe, np. masło, smalec, olej; tłuszcze niewidoczne zaś ukryte są w różnych produktach, np. w batonach, wędlinach itp. Z dietą spożywasz tłuszcze naturalne (roślinne i zwierzęce) oraz modyfikowane przemysłowo (margaryny, frytury, tłuszcze cukiernicze – źródło szkodliwych, przemysłowych tłuszczów trans). Tłuszcze zwierzęce i utwardzone tłuszcze roślinne są głównym źródłem nasyconych kwasów tłuszczowych. Najkorzystniejszym tłuszczem w diecie jest oliwa z oliwek extra virgin (tłoczona na zimno, nierafinowana – podstawa diety śródziemnomorskiej). Jest ona, razem z olejem rzepakowym, głównym źródłem kwasów jednonienasyconych (jak kwas oleinowy C18:1). Tłuszcze są też nośnikiem ciepła, np. przy smażeniu, oraz poprawiają smak produktów i potraw pośrednio wpływając na ich spożycie, po spożyciu dają dość szybko uczucie sytości. W organizmie tłuszcze odkładane są w zapasowej tkance tłuszczowej, która pełni funkcję magazynu energii, izolacji cieplnej i osłony mechanicznej - chroni i stabilizuje nerki i inne narządy wewnętrzne przed urazami. Spożywanie nadmiernych ilości pożywienia w tym i tłuszczów prowadzi jednak do nadwagi i otyłości, a nadmiar tłuszczów nasyconych (zwłaszcza kwasu mirystynowego i palmitynowego C14:0 i C16:0), przemysłowych tłuszczów trans (izomerów trans kwasów tłuszczowych) i cholesterolu, sprzyja chorobom układu krążenia i nowotworom. Chociaż rola cholesterolu z diety w powstawaniu miażdżycy jest ostatnio kwestionowana to jednak z pewnością nie należy go spożywać w nadmiarze (do ok. 300 mg/dobę) [39]. Tłuszcze są jednym z podstawowych składników diety. Zawierają kwasy tłuszczowe, glicerol, sterole (cholesterol i sterole roślinne) oraz witaminy rozpuszczalne w tłuszczach wywierają wpływ na zdrowie człowieka [31]. Są one również źródłem, z którego organizm czerpie składniki budulcowe dla błon komórkowych, tkanek i narządów oraz do syntezy niektórych substancji biologicznie czynnych, w szczególności aukakoidów (m.in. prostaglandyn) zaliczanych do hormonów tkankowych [28, 45]. Na wartość żywieniową tłuszczu w diecie istotny wpływ ma rodzaj i zawartość obecnych w nich kwasów tłuszczowych, a w szczególności ich budowa – Wojciech Kolanowski, Agnieszka Decyk-Chęcel 77 długość łańcucha, obecność wiązań nienasyconych, ich liczba, położenie i konfiguracja, czyli tzw. izomeria położenia cis-trans. Organizm człowieka wykorzystuje kwasy tłuszczowe, które są dostarczane z żywnością oraz te, które są syntetyzowane w organizmie. Do kwasów tłuszczowych, które mogą być syntetyzowane w organizmie człowieka zaliczamy kwasy tłuszczowe nasycone (SFA), monomerowe (MUFA). Ze względu na brak układów enzymatycznych zdolnych do wprowadzania wiązań podwójnych w pozycjach n-6 i n-3 łańcucha węglowego kwasy polienowe (PUFA) muszą być dostarczane z zewnątrz i nazywane są niezbędnymi nienasyconymi kwasami tłuszczowymi [20, 25]. Niemal wszystkie występujące w naturze nienasycone kwasy tłuszczowe mają wiązania podwójne w konfiguracji cis. W niektórych nienasyconych kwasach tłuszczowych wiązanie podwójne jest w konfiguracji trans i kwasy zawierające przynajmniej jedno takie wiązanie (niezależnie od liczby wiązań cis) są określane jako trans-kwasy tłuszczowe (TFA). Zazwyczaj powstają one w wyniku częściowego uwodornienia olejów roślinnych, czy poddawania olejów bardzo wysokiej temperaturze, są to tzw. przemysłowe tłuszcze trans. Uważane są one za szkodliwe dla zdrowia. Natomiast do porozdrowotnych kwasów trans zalicza się naturalnie występujące w przyrodzie sprzężone kwasy tłuszczowe, w których wiązania podwójne przedzielone są jednym wiązaniem pojedynczym, np. kwas żwaczowy - tzw. sprzężony kwas linolowy (CLA, cis-9 trans-11 C18:2) [21]. Zalecenia żywieniowe Zgodnie z najnowszymi zaleceniami żywieniowymi WHO/FAO codzienna dieta powinna dostarczać 15-30 % energii w postaci tłuszczów. W przeciętnej diecie jest to jednak ponad 40%. Tłuszcze nasycone, czyli nasycone kwasy tłuszczowe, powinny pokrywać nie więcej niż 10 % całodziennego zapotrzebowania energetycznego. Zaleca się również, aby kwasy wielonienasycone z szeregu n-6 dostarczały 58% energii, natomiast spośród PUFA z szeregu n-3 powinno się codziennie spożywać 2 g kwasu α-linolenowego i 200 mg innych długołańcuchowych kwasów n-3. Pozostała część energii pochodząca z tłuszczów pokarmowych powinna być dostarczana w postaci jednonienasyconych kwasów tłuszczowych [19,42]. W zalece- Rola tłuszczu w codziennej diecie 78 niach żywieniowych stosuje się określenie tłuszcze nasycone, tłuszcze nienasycone i tłuszcze trans, prawidłowo oznaczają one kwasy tłuszczowe (nasycone, nienasycone i trans). I tak tłuszcze nienasycone (obecne np. w rybach morskich, awokado, orzechach, ziarnach słonecznika, oleju rzepakowym i oliwie z oliwek) są bardziej porządne zdrowotnie niż tłuszcze nasycone (np. obecne w tłustym mięsie, maśle, twardym oleju palmowym i kokosowym, śmietanie, serach i smalcu, czy łoju wołowym). Z diety należy wyeliminować przemysłowe tłuszcze trans (izomery trans kwasów tłuszczowych), obecne w tłuszczach smażalniczych, piekarskich, cukierniczych, utwardzonych tłuszczach roślinnych oraz produktach z ich udziałem (np. fast food, smażone potrawy gotowe, ciastka, żywność wysoko przetworzona, zupy instant itp.). Przemysłowe tłuszcze trans (izomery trans), obecne w żywności wysokoprzetworzonej, fast foodach, przekąskach typu chipsy i chrupki, żywności smażonej przemysłowo, czy w gastronomii, ciastkach, ciasteczkach, twardych margarynach i częściowo uwodornionych olejach) nie są częścią zdrowej diety. Większość tłuszczu w zdrowej diecie powinny stanowić tłuszcze bogate w jednonienasycone kwasy tłuszczowe (np. oliwa z oliwek i olej rzepakowy) [42]. Tłuszcze nasycone Do nasyconych kwasów tłuszczowych (SAFA) obecnych w żywności należą: kwas laurynowy, mirystynowy, palmitynowy, stearynowy. Źródłem naturalnych SAFA są głównie smalec, tłuste produkty mięsne i mleczne, niektóre oleje roślinne (palmowy, kokosowy), a nienaturalnych – silnie uwodornione tłuszcze roślinne bardzo często stosowane w produkcji żywności [20]. Zmniejszenie spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych jest jednym z głównych zaleceń dietetycznych w celu zmniejszenia ryzyka występowania chorób układu krążenia. Kwasy te spożywane w większych ilościach podnoszą poziom miażdżycorodnych lipotrotein (LDL) we krwi i zwiększają jej krzepliwość, a ich niekorzystna rola w powstawaniu miażdżycy i występowaniu niedokrwiennej choroby serca jest powszechnie znana [26, 31]. Na podstawie badań epidemiologicznych i kontrolnych badań klinicznych dotyczących zachorowalności i śmiertelności na chorobę wieńcową stwierdzono, że zastąpienie Wojciech Kolanowski, Agnieszka Decyk-Chęcel 79 nasyconych kwasów tłuszczowych przez wielonienasycone kwasy tłuszczowe (PUFA) zmniejsza ryzyko choroby niedokrwiennej serca [13]. Tłuszcze jednonienasycone Jednonienasycone kwasy tłuszczowe (MUFA) zawierające jedno wiązanie podwójne, występują powszechnie zarówno produktach pochodzenia roślinnego, jak również w produktach pochodzenia zwierzęcego. Ważnym ich źródłem są oliwa i olej rzepakowy, a także inne oleje roślinne, mięso i tłuszcze. Najważniejszym przedstawicielem kwasów jednonienasyconych w diecie jest kwas oleinowy, zawierający wiązanie podwójne w pozycji n-9. Zastąpienie nasyconych kwasów tłuszczowych lub węglowodanów przez jednonienasycone kwasy tłuszczowe stanowi korzystną dla zdrowia modyfikację diety [9, 26]. Olej rzepakowy posiada w swoim składzie korzystny żywieniowo skład kwasów tłuszczowych, który jest związany przede wszystkim z najniższą zawartością kwasów tłuszczowych nasyconych spośród olejów powszechnie spożywanych w Polsce oraz wysoką zawartością niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych z rodziny omega-3, często deficytowych w diecie [32, 46]. Oliwa z oliwek zawdzięcza korzystne właściwości żywieniowe wysokiej zawartości jednoninasyconego kwasu oleinowego i obecności związków fenolowych. Kwas oleinowy należy do monomerowych kwasów tłuszczowych i stanowi 75% wszystkich kwasów tłuszczowych występujących w oliwie, jest niezbędny w profilaktyce chorób układu krążenia oraz wpływa na stabilność oliwy. Naturalne antyoksydanty występujące w oliwie z oliwek extra virgin, czyli tłoczonej na zimno i nie rafinowanej, takie jak: fenole, sterole, karotenoidy, skwalen i tokoferol. Substancje te chronią organizm przed niekorzystnymi skutkami powodowanymi przez wolne rodniki. Akumulacja wolnych rodników. Działanie przeciwzapalne, przeciwkrzepliwe i antyoksydacyjne składa się na szeroko pojęty efekt przeciwmiażdżycowy. Ponadto spożywanie oliwy z oliwek obniża ciśnienie tętnicze, ułatwia redukcję masy ciała oraz zmniejsza ryzyko cukrzycy, obniżając oporność tkanek na insulinę [17, 43]. 80 Rola tłuszczu w codziennej diecie Tłuszcze wielonienasycone Wielonienasycone kwasy tłuszczowe (PUFA) należące do grup: omega-6 (PUFA n-6) i omega-3 (PUFA n-3) są dla człowieka niezbędnymi nienasyconymi kwasami tłuszczowymi (NNKT). Do NNKT zalicza się kwas linolowy C18:2 n-6 (LA) i αlinolenowy C18:3 n-3 (ALA), a także powstające z nich formy długołańcuchowe, jak kwas arachidonowy C20:4 n-6 (ARA), eikozapentaenowy C20:5 n-3 (EPA) i dokozaheksaenowy n-3 C22:6 (DHA). Są one składnikami błon komórkowych, mózgu i prekursorami syntezy hormonów tkankowych (eikozanoidów) m.in. prostaglandyn. Naturalnym źródłem LA jest olej sojowy, słonecznikiwy i rzepakowy, a ALA – lniany i rzepakowy, ARA - mięso, EPA i DHA - ryby morskie. Nie są syntetyzowane w organizmie i muszą być dostarczane z pożywieniem, gdyż ich niedobór powoduje objawy chorobowe. Głównymi przedstawicielami kwasów z rodziny n-6 są kwas linolowy (LA), jego metabolit kwas arachidonowy (AA) oraz występujący w niewielkich ilościach kwas gamma-linolenowy (GLA). Kwas linolowy znajduje się w olejach roślinnych (sojowym, słonecznikowym, kukurydzianym i wiesiołkowym). Znaczne ilości GLA znajdują się jedynie w olejach z nasion wiesiołka i ogórecznika. Do kwasów z rodziny n-3 zaliczmy kwas: alfa-linolenowy (ALA) eikozapentaenowy (EPA) i dokozaheksaenowy (DHA). Kwas ALA występuje w olejach roślinnych, szczególnie dużo zawiera go olej lniany i rzepakowy. W organizmie człowieka w niewielkich stopniu może ulegać transformacji enzymatycznej do EPA i DHA wykazujących właściwą aktywność biologiczną i potrzebnych do prawidłowego funkcjonowania organizmu. Występujące w naturze EPA i DHA są głównymi składnikami olejów rybnych. Stosowane są szeroko jako suplementy wspomagające w chorobie niedokrwiennej serca, arteriosklerozie, przy udarach mózgu, w chorobie reumatycznej, a także w chorobie nowotworowej i towarzyszącej jej kacheksji [8, 10, 37]. Poziom tych kwasów oraz ich wzajemne proporcje w rybim tłuszczu zależą od gatunku i stanu fizjologicznego ryb, pory roku oraz akwenu połowu, np. ryby z zimnych mórz północnych zawierają więcej EPA, zaś z południowych więcej DHA [30]. Wyniki wielu badań wykazały, że EPA i DHA wywołują różne efekty biologiczne. EPA pobudza głównie układ sercowo- Wojciech Kolanowski, Agnieszka Decyk-Chęcel 81 naczyniowy poprzez wpływ na syntezę eikanozoidów, zaś DHA jest ważnym składnikiem strukturalnym wysoko aktywnej tkanki nerwowej. DHA stanowi 60% sumy kwasów tłuszczowych w fosfolipidach neuronów i odgrywa kluczową rolę w rozwoju układu nerwowego, zachodzącym podczas życia płodowego i we wczesnym dzieciństwie. EPA i DHA wpływają na prawidłowe funkcjonowanie organizmu przez całe życie. Kwasy te wchodzą w skład fosfolipidów błon komórkowych, gdzie odgrywają rolę strukturalną i funkcjonalną. Po uwolnieniu ze struktury błon stają się prekursorami syntezy miejscowo działających autakoidów (prostaglandyn, prostacyklin, leukotrienów, tromboksanów, lipoksyn i resolwin) regulujących m.in. intensywność i przebieg procesu zapalnego, napięcia mięśniówki naczyń krwionośnych, czy wykrzepiania [22]. EPA i DHA są niezbędne do prawidłowego rozwoju i funkcjonowania centralnego układu nerwowego oraz narządu wzroku, wpływają na obniżenie poziomu triacylogriceroli (TG) we krwi, a powstające z nich substancje oddziaływają korzystnie na regulowanie napięcia ścian tętnic, przebieg zapaleń, w tym łagodzenie objawów skórnych [23, 24]. Największy przyrost DHA w mózgu obserwuje się w okresie życia płodowego i przez pierwsze dwa lata życia dziecka. Zbyt niski poziom DHA w diecie kobiet powoduje skrócenie trwania ciąży i niską masę urodzeniową dzieci. Niedobór DHA u niemowląt przyczynia się także do obniżenia ostrości widzenia i zdolności uczenia się w wieku późniejszym [28]. Wiele doniesień naukowych potwierdza korzyści zdrowotne wynikające ze spożycia długołańcuchowych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych n-3 DHA i EPA, które przyrzynają się do obniżenia czynników ryzyka chorób układu sercowonaczyniowego. Ze względów na małe spożycie w Polsce znaczna część osób spożywa diety o niskiej zawartość długołańcuchowych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych z grupy n-3, co jest niekorzystne ze względu na ich istotną rolę w profilaktyce chorób serca i naczyń. Ryzyko zgonu z powodu niedokrwiennej choroby serca może być zmniejszone dzięki spożyciu tłustych ryb raz na tydzień lub częściej [9,38,40]. Kwasy n-3 i n-6 są niezbędne do prawidłowego wzrostu i właściwego funkcjonowania wszystkich narządów w organizmie człowieka, a zwłaszcza układu serco- 82 Rola tłuszczu w codziennej diecie wo-naczyniowego, siatkówki oka i mózgu człowieka. W badaniach przeprowadzonych na myszach stwierdzono, że niedobór PUFA może upośledzać funkcje mózgowe, zmieniać przebieg rozwoju mózgu oraz zaburzać skład błon komórkowych mózgu [3]. W organizmie człowieka, kwasy należące do rodzin omega-6 i omega-3 są kompetencyjnymi substratami syntezy różnych autakoidów. Metabolity tych kwasów często działają antagonistycznie względem siebie. Metabolity kwasów omega-6 działają prozapalnie i pozakrzepowo, podczas gdy metabolity kwasów omega-3 wywierają działanie przeciwzapalne oraz hamują agregację płytek krwi [30]. Przeprowadzone liczne badania wykazują, że zwiększone spożycie kwasów n-3 pochodzących z ryb morskich przyczynia się do zmniejszenia ryzyka występowania chorób sercowo-naczyniowych oraz zmniejszenia umieralności z powodu choroby niedokrwiennej serca oraz choroby wieńcowej serca [35]. Z badań przeprowadzonych przez Erkkilȁ i wsp. [12] wynika, że spożycie co najmniej 4 razy w tygodniu tłustych ryb morskich zwiększa rozmiar cząstek HDL, które mogą mieć korzystny wpływ u pacjentów z chorobą wieńcową. Wysoki poziom spożycia kwasów omega-6 może tłumaczyć stale wysoki wskaźnik powikłań sercowonaczyniowych oraz zwiększone ryzyko występowania niektórych nowotworów, w tym raka piersi [6, 27]. Eksperci Światowej Fundacji Badań nad Nowotworami (WCRF) i Amerykańskiego Instytutu Badań nad Nowotworami (AICR) uznali, że wielonienasycone kwasy tłuszczowe (PUFA) spożywane w nadmiarze działają na etapie promocji procesu nowotworowego. Kwasy n-6 PUFA działają pronowotworowo sprzyjając nowotworzeni na etapie proliferacji komórek, stymulując proces zapalny, zaś n-3 PUFA działają antynowotworowo zmniejszając proliferację komórek pronowotworowych, łagodząc proces zapalny, oraz korzystnie wpływają na ich apoptozę, co ułatwia eliminację komórek zawierających uszkodzone DNA. Antynowotworowa i pronowotworowa rola PUFA w organizmie jest związana z ich fizjologiczną rolą i umiejscowieniem w fosfolipidach błon komórkowych. Wszystkie zmiany w budowie cząsteczki lub proporcji n-3 i n-6 wpływają na zaburzenia funkcjonowania komórki i naruszenia jej integralności, a tym samym umożliwiają rozwój różnych chorób [41, 44]. Istnieje wiele danych, zarówno klinicznych, jak Wojciech Kolanowski, Agnieszka Decyk-Chęcel 83 i eksperymentalnych, potwierdzających działanie antyarytmiczne wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3. Mimo, że dane z obserwacji klinicznych nie wykazują jednoznacznie korzystnego wpływu PUFA omega-3 na redukcję arytmii komorowych, to wydaje się, że wpływają one na redukcję nagłych zgonów poprzez działanie antyarytmiczne, szczególnie u pacjentów po niedawno przebytym zawale serca, z nieukształtowaną blizną pozawałową. Stwierdzono, że kwas dokozaheksaenowy (DHA) jest skuteczniejszy w zapobieganiu arytmii niż kwas eikozapentaenowy (EPA), a działanie to wynika z modulowania aktywności kanałów wapniowych w miocytach serca, co zabezpiecza komórkę przed toksycznym wzrostem stężenia wapnia [29]. Tłuszcze trans Trans kwasy tłuszczowe obecne w diecie są głównie pochodzą z przemysłowo utwardzonych olejów roślinnych, wchodzących w skład tłuszczów piekarniczych, frytur i margaryn oraz produktów i potraw wytworzonych z ich udziałem. Uważa się je za bardzo szkodliwe, a ich niepożądane działanie jest silniejsze niż kwasów tłuszczowych nasyconych. Nie dotyczy to naturalnych izomerów trans obecnych np. w tłuszczu mleka. Oleje roślinne, a w niektórych krajach również oleje rybie, poddawane są procesowi uwodornienia, którego celem jest zmiana ich konsystencji z ciekłej na stałą. Spożycie trans-kwasów tłuszczowych w Polsce szacuje się na 2,86,9 g dziennie natomiast zalecenia żywieniowe dotyczące maksymalnej zawartości TFA w całodziennej racji pokarmowej powinno być tak niskie jak to jest możliwe do osiągnięcia, ale bezwzględnie nie powinno przekraczać 1% energii dziennie, tzn. około 2 g w diecie ok. 2000 kcal [21, 34]. Szeroko prowadzone badania wykazały, że spożycie większej ilości przemysłowych izomerów trans kwasów tłuszczowych zwiększa w surowicy krwi poziom szkodliwego cholesterolu LDL i obniża poziom korzystnego dla zdrowia cholesterolu HDL oraz podnosi zawartość lipoproteiny (a) wpływającej na niedokrwienną chorobę serca. Dostarczane z dietą wpływają nie tylko na stężenie poszczególnych frakcji lipidów, lecz również na wielkość cząsteczek LDL. Z wielu nowszych badań wynika, że zwiększają one stosunek cholesterolu całkowitego do cholesterolu HDL we krwi (TC/HDL-C), który jest lipido- Rola tłuszczu w codziennej diecie 84 wym wskaźnikiem prognostycznym choroby wieńcowej. Powodują powstawanie oporności na insulinę oraz zapalenie mięśnia sercowego [15]. Spożywanie dużych ilości utwardzonych kwasów tłuszczowych zwiększa ryzyko występowania cukrzyce typu 2. Długotrwałe badania na setkach tysięcy osób wykazały związek pomiędzy objawami niedotlenienia serca spowodowanego zwężeniem naczyń krwionośnych a wysoką zawartością w diecie przemysłowych kwasów tłuszczowych trans. W innych badaniach wykazano, że kwasy te są główną przyczyną otyłości w krajach rozwiniętych, wywołanej nadmiernym spożyciem margaryn twardych, słodyczy, płatków śniadaniowych i sosów do sałatek [1]. Nienasycone kwasy tłuszczowe trans wbudowane do błon komórkowych, zamiast izomerów cis, powodują zmiany cech, takich jak: przepuszczalność, aktywność i liczbę receptorów oraz enzymów związanych z tymi błonami, co wiąże się z pogorszeniem funkcji życiowych komórek. Wykazano, że nienasycone kwasy tłuszczowe trans powstają głównie w procesie uwodornienia tłuszczów nienasyconych, ulegają przemianom metabolicznym w organizmie człowieka podobnie jak tłuszcze nasycone i mogą powodować niekorzystne zmiany miażdżycowe w naczyniach krwionośnych [2, 33]. Nie wszystkie izomery trans kwasów tłuszczowych są szkodliwe dla zdrowia. Niektóre różnice w ich strukturze prowadzą do znacznego zróżnicowania na organizm, czego przykładem może być grupa naturalnych izomerów trans sprzężonych dienów kwasów tłuszczowych, do której należy sprzężony kwas linolowy (CLA) występujących w tłuszczu przeżuwaczy i mlecznym. Wykazano, że CLA działają przeciwmiażdżycowo, przeciwnowotworowo, ułatwiają redukcję tkanki tłuszczowej, przy jednoczesnym stymulowaniu przyrostu masy mięśniowej oraz przyrostu masy kostnej [4]. Dzięki wysokiej aktywności antyoksydacyjnej CLA hamuje procesy zapalne w komórkach, ponadto zapobiega im obniżając stężenie kwasu arachidonowego n6 w fosfolipidach. Poza tym, CLA wpływa na obniżenie stężenia cholesterolu całkowitego, frakcji LDL oraz triglicerydów w osoczu. W profilaktyce miażdżycy CLA działa wielokierunkowo: reguluje profil lipidowy krwi, zapobiega hipertriglicerydemii, a tym samym otyłości oraz cukrzycy typu 2 i – co najważniejsze – zapobiega Wojciech Kolanowski, Agnieszka Decyk-Chęcel 85 stanom zapalnym. Przeciwzapalne działanie CLA jest równoznaczne z działaniem antymiażdżycowym, a także antynowotworowym [5,7]. Tłuszcz mleczny Mleko krowie jest podstawowym produktem w diecie człowieka, zarówno w postaci oryginalnej, jak i przetworzonej. Głównym składnikiem energetycznym mleka jest tłuszcz, który spośród tłuszczów naturalnych wyróżnia się przyswajalnością, wynikającą z łatwości emulgowania się. Znaczenie tłuszczu mlekowego związane jest z jego wyjątkowo złożonym składem. Chociaż SFA stanowią istotny składnik tłuszczu mlecznego to jednak produkty mleczne są mieszaniną różnych składników, z których wiele może obniżać ryzyko chorób krążenia. Wyjątkową cechą tłuszczu mleka krowiego jest obecność krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, które stanowią źródło łatwo dostępnej energii niezbędnej do funkcjonowania m.in. serca, wątroby, nerek, płytek krwi, układu nerwowego, mięśni. Kwasy te nie powodują wzrostu poziomu lipidów we krwi, a więc nie przyczyniają się do otyłości. Ponadto, tłuszcz mleczny zawiera wielonienasycone kwasy tłuszczowe (ok. 3 - 5 %), w tym CLA, który przejawia wiele specyficznych właściwości funkcjonalnych i prozdrowotnych [14]. Przeprowadzone badania wpływu spożycia m.in. produktów mlecznych o wysokiej i niskiej zawartości tłuszczu na ryzyko chorób krążenia w 14 letnim prospektywnym badaniu 80082 pielęgniarek z użyciem kwestionariusza spożycia nie wykazały istotnych zależności pomiędzy ryzykiem chorób krążenia a spożyciem pełnotłustych produktów mlecznych (pełnotłuste mleko, sery, masło) a także produktów mlecznych o obniżonej zawartości tłuszczu [18]. Nie stwierdzono również statystycznych zależności pomiędzy spożyciem pełnotłustych i niskotłuszczowych produktów mlecznych a ryzykiem śmierci z powodu choroby niedokrwiennej serca w wielowariantowej analizie wyników badań spożycia w Holandii prowadzonych na 120852 osobach w ciągu 10 lat [16]. Chan i wsp. [36] analizowali z kolei związek między spożyciem tłuszczu mlecznego na poziom w cholesterolu LDL. Do diety zdrowych osób z nadwagą przez 8 tyg. podawali 40g/d tłuszczu mlecznego: w grupie badanej w postaci bitej śmietanki (bogata w otoczki), a grupie kontrolnej w postaci wyizolowanego tłuszczu mlecz- Rola tłuszczu w codziennej diecie 86 nego (masła klarowanego). Po przeprowadzeniu badań stwierdzono, że poziom cholesterolu LDL w surowicy wzrósł w grupie kontrolnej, a w badanej pozostał bez zmian. Badacze sugerują, że spożywanie tłuszczu mlecznego zamkniętego w otoczkach fosfolipidowo-białkowych nie podnosi poziomu LDL. Co więcej, Ericson i wsp. [11] w analizie wyników z badania Malmö Diet and Cancer wykazali, że spożycie pełnotłustych produktów mlecznych, ale nie niskotłuszczowych, korelowało dodatnio z obniżonym ryzykiem cukrzycy typu 2. Podsumowanie Rola tłuszczów, a zwłaszcza ich odpowiednie proporcje są bardzo istotna w diecie człowieka. Niska zawartość tłuszczów w diecie lub całkowite ich wykluczenie może powodować powstawanie niedoborów witamin rozpuszczalnych w tłuszczach oraz niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych, co też może być przyczyną różnych chorób. Z kolei przy zbyt duzym spożyciu tłuszczu, z czym mamy do czynienia w przeciętnej diecie, nadmiar niewykorzystywanej do pracy energii jest magazynowany w tkance tłuszczowej i prowadzi do nadwagi i otyłości. Dieta zbyt bogata w tłuszcze wpływa też niekorzystnie na ich skład w osoczu, a zwłaszcza na stężenie triacylogliceroli, cholesterolu całkowitego oraz cholesterolu frakcji LDL, zwiększając ryzyko chorób krążenia. Codzienna dieta powinna dostarczać odpowiednią ilość niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych, gdyż są one konieczne do prawidłowego wzrostu oraz funkcjonowania organizmu człowieka ale przy odpowiedniej proporcji kwasóomega-6 do omega-3. Najkorzystniejszym zdrowotnie tłuszczem diety jest oliwa z oliwek, bogata w jednonienasycone kwasy tłuszczowe, nieco podobny do niej jest olej rzepakowy. Oba te tłuszcze są zalecane w zdrowej diecie także do smażenia. Piśmiennictwo [1] Achremowicz B., Korbus J.: Potrzeba regulacji zawartości izomerów trans kwasów tłuszczowych w żywności. Żywność. Nauka. Technologia. Jakość 2007, 3 (25), 5-14. Wojciech Kolanowski, Agnieszka Decyk-Chęcel 87 [2] Achremowicz K., Szary-Sworst K.,: Wielonienasycone kwasy tłuszczowe czynnikiem poprawy stanu zdrowia człowieka. Żywność. Nauka. Technologia. Jakość 2005, 3 (44), 23-35. [3] Afshordel S., Hagl S., Werner D., Röhner N., Kögel D., Bazan N. G.: Omega-3 polyunsaturated fatty acids improve mitochondrial dysfunction in brain aging – Impact of Bcl-2 and NPD-1 like metabolites. Prostaglandins, Leukotrienes and Essential Fatty Acids (PLEFA). 2015, 92, 23–31. [4] Białek A., Teryks M., Tokarz A.: Sprzężone trieny kwasu linolenowego (conjugated linolenic acid – CLnA, super CLA) – źródła i działanie biologiczne. Postępy Higieny i Medycyny Doświadczalnej 2014, 68, 1238-1250. [5] Blankson H., Stakkestad J., Fagertum H., Thom E., Wadstein J., Gudmundsen O.: Conjugated linoleic acid reduces body fat mass in overweight and obese humans. J Nutr. 2000; 130 (12), 2943-2948. [6] Blasbalg TL., Hibbeln JR., Ramsden CE., Majchrzak SF., Rawlings RR: Changes in consumption of omega-3 and omega-6 fatty acids in the United States during the 20th century. Am. J. Clin. Nutr. 2011, 71, 212-223. [7] Cichosz G., Czeczot H.: Tłuszcz mlekowy w profilaktyce chorób dietozależnych. Bromatologia i Chemia Toksykologiczna 2014, 1, 1 – 9. [8] Connor W.: Importance of n-3 fatty acids in health and disease. Am. J. Clin. Nutr 2000, 71, 111-119. [9] Dybowska E.: Rola kwasów tłuszczowych w żywieniu i zdrowiu człowieka. WSIiZ, Warszawa, 2015. [10] EFSA: Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA), Scientific Opinion on the Tolerable Upper Intake Level of eicosapentaenoic acid (EPA), docosahexaenoic acid (DHA) and docosapentaenoic acid (DPA), EFSA Journal, 2012, 10 (7), 2815. [11] Ericson U. i wsp.: Food sources of fat may clarify the inconsistent role of dietary fat intake for incidence of type 2 diabetes. Am. J. Clin. Nutr. 2015, 101, 1065-1080. Rola tłuszczu w codziennej diecie 88 [12] Erkkilä A., Schwab U., Lehto S., de Mello V., Kangas A., et al.: Effect of fatty and lean fish intake on lipoprotein subclasses in subjects with coronary heart disease: A controlled trial. J. Clin. Lipidol. 2013, 84, 94-102. [13] FAO Food Nutrition Paper 91, Fats and Fatty AIDS In human nutrition. Raport of an Expert consultation, Food And Agriculture Organization Of The United Nations, Rome, 2010. [14] Felkner-Poźniakowska B., Pietrzak-Fiećko R., Kotlarska M., Kacprzak S.: Skład kwasów tłuszczowych tłuszczu mleka krów z chowu alkierzowego w okresie letnim i zimowym. Żywność. Nauka. Technologia. Jakość 2012, 1 (80), 81–92. [15] Golamb B A., Bui A. K.: A Fat to Forget: Trans Fat Consumption and Memory, 2015. [16] Goldbohm RA., Chorus AM., Galindo Garre F. i wsp.: Dairy consumption and 10-y total and cardiovascular mortality: a prospective cohort study in the Netherlands. Am. J. Clin. Nutr. 2011, 93, 615-27. [17] Hernáez A., Farràs M., Fitó M.: Olive oil phenolic compounds and highdensity lipoprotein function. Curr. Opin. Lipidol. 2015, 95, 321-326. [18] Hu FB., Stampfer MJ., Manson JE. i wsp.: Dietary saturated fats and their food sources in relation to the risk of coronary heart disease in women. Am. J. Clin. Nutr., 1999, 70, 1001-8. [19] Jarosz M., Bułhak-Jachymczyk B.: Normy żywienia człowieka. Podstawy prewencji otyłości i chorób niezakaźnych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2008. [20] Jarosz M.: Praktyczny podręcznik dietetyki. Instytut Żywności i Żywienia, 2010. [21] Kochan Z., Karbowska J., Babicz-Zielińska E.: Trans-kwasy tłuszczowe w diecie - rola w rozwoju zespołu metabolicznego. Postępy Higeny i Medycyny Doświadczalnej, 2010, 64, 121-125. Wojciech Kolanowski, Agnieszka Decyk-Chęcel 89 [22] Kolanowski W.: Funkcje i przemiany metaboliczne wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3 w organizmie człowieka. Bromat. Chem. Toksykol. 2013, 3, 267 – 278. [23] Kolanowski W.: Rola wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3 w przebiegu zapaleń. Med. Weter. 2015, 71 (10), 608-614. [24] Kris-Etherton PM., Hill A.: n-3 fatty acids: food or suplements? J. Am. Diet. Assoc. 2008, 108, 1125-1130. [25] Krygier K.: Podstawowa charakterystyka tłuszczów. Przemysł Piekarski i Cukierniczy, 2003; 6-8. [26] Lawrence GD.: Dietary fats and health: dietary recommendations in the context of scientific evidence. Advances In nutrition, 2013, 4, 294–302. [27] Lorgeril de M., Salen P.: New insights into the health effects of dietary saturated and omega-6 and omega-3 polyunsaturated fatty aids. BMC Medicine, 2012. [28] Marcinak-Łukasiuk K.: Rola i znaczenie kwasów tłuszczowych omega-3. Żywność. Nauka. Technologia. Jakość, 2011. [29] Materac E., Bodek KH., Marczyński Z.: Zastosowanie kwasów tłuszczowych omega-3 w profilaktyce i terapii chorób. Bromat. chem. toksykol., 2013, 3: 279 – 289. [30] Materac E., Marczyński Z., Bodek KH.: Rola kwasów tłuszczowych omega3 i omega-6 w organizmie człowieka. Bromat. chem. toksykol., 2013, 2, 225 – 233. [31] Mińkowski K., Grześkiewicz S., Jerzewska M.: Ocena wartości odżywczej olejów roślinnych o dużej zawartości kwasów linolenowych na podstawie składu kwasów tłuszczowych, tokoferoli i steroli. Żywność. Nauka. Technologia. Jakość, 2011, 2 (75), 124-135. [32] Negele L., Schneider B., Ristl R., Stulnig TM., Willfort-Ehringer A., Helk O., Widhalm K.: Effect of a low-fat diet enriched either with rapeseed oil or sunflower oil on plasma lipoproteins in children and adolescents with Rola tłuszczu w codziennej diecie 90 familial hypercholesterolaemia. Results of a pilot study. European Journal of Clinical Nutrition, 2015, 69, 337-343. [33] Onacik-Gur S., Żbikowska A., Marciniak-Łukasiuk K.,: Pochodzenie, metody otrzymywania i trwałość oksydacyjna tłuszczów wysokooleinowych. Żywność. Nauka. Technologia. Jakość, 2014, 6 (97), 18-28. [34] Paszczyk B., Kwasy tłuszczowe i izomery trans w serkach twarogowych do smarowania pieczywa. Bromat. chem. Toksykologia, 2014. [35] Philip C. Calder J.: The role of marine omega-3 (n-3) fatty acids in inflammatory processes, atherosclerosis and plaque stability. Mol. Nutr. Food Res. 2012, 56, 1073–1080. [36] Rosqvist F. i wsp.: Potential role of milk fat globule membrane in modulating plasma lipoproteins, gene expression, and cholesterol metabolism in humans: a randomized study. Am. J. Clin. Nutr., 2015, 102, 20-30. [37] Sommer E., Sommer S., Skopińska-Różewska E.: Nienasycone kwasy tłuszczowe a nowotworzeni. Współczesna Onkologia 2002, 12, 122-126. [38] Streppel MT., Ocke MC., Boshuizen HC., Kok FJ., Kromhout D.: Longterm fish consumption and n-3 fatty acid intake in relation to (sudden) coronary heart disease death: the Zutphen study. Eur. Heart J. 2008, 29, 2024–2030. [39] Unated States Department of Health and Human Services U.S. Department of Agriculture. Scientific report of the 2015 Dietary Guidelines Advisory Committee. http://health.gov/dietaryguidelines/ [40] Villegas R., Takata Y., Murff H., Blot W.J.: Fish, omega-3 long-chain fatty acids, and all-cause mortality in a low-income US population: Results from the Southern Community Cohort Study. Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases. 2015, 25, 651–658. [41] Wądołowska L., Krusińska B., Tenderenda M.: Znaczenie lipidów, w tym PUFA n-6 i PUFA n-3 w rozwoju chorób nowotworowych. Polska Onkologia, 2013, 16, 80-89. Wojciech Kolanowski, Agnieszka Decyk-Chęcel 91 [42] World Health Organization.: Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. Technical Report Series. No 916. Geneva, 2003. [43] Wroniak M., Maszewska M.: Oliwa z oliwek w diecie śródziemnomorskiej. Żywność. Technologia. Jakość 2011, 5, 26-36. [44] Zalega J., Szostak-Węgierek D.: Żywienie w profilaktyce nowotworów. Część II. Składniki mineralne, witaminy, Wielonienasycone kwasy tłuszczowe , probiotyki, prebiotyki. Problemy Higieny i Epidemiologii, 2013, 94, 50-58. [45] Zieliński Ś., Budzyńska-Topolowska J.: Tłuszcze pożywienia i lipidy ustrojowe. Wyd. Nauk. PWN, Warszawa 1991. [46] Zychnowska M., Pietrzak M., Krygier K.: Porównanie jakości oleju rzepakowego tłoczonego na zimno i rafinowanego. Zeszyty Problemowe Postępów Nauk Roliczych. 575, 2013, 267-278. Streszczenie Słowa kluczowe: dieta, tłuszcze, kwasy tłuszczowe, zdrowie Tłuszcze stanowią najbardziej skoncentrowane źródło energii dostarczane w diecie człowieka. Są one także źródłem różnych kwasów tłuszczowych, które w rózny sposób wpływają na zdrowie. Do niezbędnych składników tłuszczu diety należą wielonienasycone kwasy tłuszczowe i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E i K). Ważną rolę w prewencji chorób dietozależnych takich jak otyłość, zaburzenia układu krążenia czy nowotwory jelita grubego, ma nie tylko ilość spożywanego tłuszczu, a także jego jakość, a dokładniej skład kwasów tłuszczowych. Współczesna dieta charakteryzuje się zbyt dużym spożyciem tłuszczów nasyconych i kwasów omega-6, a zbyt małym kwasów omega-3. Wzrost spożycia kwasów omega-3 ma wpływ na obniżenie zachorowalności na choroby układu krążenia, pracę mózgu, nerek oraz narządów przewodu pokarmowego. Kwasy te posiadają również działanie przeciwzapalnie. Głównym rodzajem kwasów tłuszczowych jaki powinien dominować w zdrowej diecie są jednonienasycone, 92 Rola tłuszczu w codziennej diecie a najbardziej niepożądanym są izomery trans kwasów tłuszczowych powstające w wyniku przemysłowego przetwarzania olejów roślinnych. The role of fat in the daily diet Summary Key words: diet, fats, fatty acids, health Fats are the most concentrated source of energy in the human diet. They are also a source of various fatty acids, which in different ways affect health. The necessary components of fat diet are polyunsaturated fatty acids and fat-soluble vitamins (A, D, E , K). An important role in the prevention of diet-related diseases such as obesity, cardiovascular disorders and cancers of the colon, has not only the amount of dietary fat, and the quality, specifically the fatty acid composition. Contemporary diet is characterized by a very high consumption of saturated fats and omega-6 and too little omega-3. The increase in the consumption of omega-3 effect in reducing the incidence of cardiovascular diseases, brain, kidneys and organs of the gastrointestinal tract. These acids also have anti-inflammatory effects. The main type of fatty acids which should dominate in a healthy diet are monounsaturated ones and are most undesirable are trans fatty acids resulting from the industrial processing of vegetable oils. MEDYCZNE ZESZYTY NAUKOWE Uczelni Warszawskiej im. Marii Skłodowskiej-Curie Nr 1 / 2016 [s. 93-122] ISSN 2553-3048 Daniel Ślęzak, Kamil Krzyżanowski Katedra i Klinika Medycyny Ratunkowej, Wydział Nauk o Zdrowiu z Oddziałem Pielęgniarstwa i Instytutem Medycyny Morskiej i Tropikalnej, Gdański Uniwersytet Medyczny Przemysław Żuratyński, Samodzielny Publiczny Wielospecjalistyczny Zakład Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Bydgoszczy, Zakład Nauczania Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wydziału Nauki o Zdrowiu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Problem uzależnienia od substancji psychoaktywnych i przeciwdziałanie temu zjawisku Epidemiologia zażywania narkotyków w Polsce i na świecie O d początku lat dziewięćdziesiątych stawia się na profilaktykę mającą na celu zahamowanie popytu na używanie narkotyków. Najnowsze badania ukazują, że nastąpił spadek zażywania narkotyków przez uczniów. Zjawisko nadużywania narkotyków w Europie dotyczy głównie młodych mężczyzn z dużych miast. Dane szacunkowe podają, że nawet 2,1 miliona osób problemowo zażywa narkotyki. Krajem, w którym najwięcej osób stosuje narkotyki jest USA-jest to aż 16 mln Amerykanów. W 2001 roku 9,7% najmłodszych w wieku 12-17 lat stosowało narkotyki. Amerykańskie nastolatki najczęściej przyznają się do sięgania po ecstasy. Coraz częściej również młodzież sięga po steroidy (2,8%). Problem uzależnienia od substancji psychoaktywnych i przeciwdziałanie temu zjawisku 94 Na przestrzeni ostatnich dziesięciu lat można zauważyć spadek popularności substancji wziewnych, crack’u i flunitrazepamu (Rohypnol). W latach 1996-2000 dostępność młodzieży do nielegalnych substancji psychoaktywnych zwiększyła się. Od 2003 do 2008 roku nastąpił 9-cio % spadek odsetka uczniów (z 24% do 15%), którzy mieli kontakt z narkotykami w ciągu ostatnich dwunastu miesięcy. Pomimo tego spadku 15 i 16-latkowie z Polski są w europejskiej czołówce wśród osób zażywających silne narkotyki takie jak amfetamina i ecstasy. W 2008 roku 23% chłopców i 9% dziewcząt miała kontakt z narkotykami. Marihuana była najczęściej wymienianym (80%) narkotykiem wśród osób, które zażywały substancje psychoaktywne. Następnie wymieniane były amfetamina (14%) oraz ecstasy (10%). Według danych ministerialnych 60% ogółu leczonych uzależnionych nastolatków uzależniona była od marihuany. Największy wpływ na rozpoczęcie eksperymentowania z narkotykami ma środowisko rówieśnicze [1]. Uwarunkowania prawne Ustawa z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii Art. 1. Ustawy określa: 1) zasady i tryb postępowania w zakresie przeciwdziałania narkomanii; 2) zadania i uprawnienia organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego oraz innych podmiotów w zakresie przeciwdziałania naruszeniom prawa dotyczącego obrotu, wytwarzania, przetwarzania, przerobu i posiadania substancji, których używanie może prowadzić do narkomanii; Art. 3. Przepisy ustawy stosuje się do: 1) produktów leczniczych, które są środkami odurzającymi, substancjami psychotropowymi lub prekursorami, w zakresie nieuregulowanym w ustawie z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2004 r. Nr 53, poz. 533, z późn. zm.2)); 2) substancji i preparatów chemicznych, które są prekursorami, w zakresie nieuregulowanym w ustawie z dnia 11 stycznia 2001 r. o substancjach i preparatach chemicznych (Dz. U. Nr 11, poz. 84, z późn. zm.3)). Przemysław Żuratyński, 95 Art. 7. 1. Podstawę do działań w zakresie przeciwdziałania narkomanii stanowi Krajowy Program Przeciwdziałania Narkomanii. 2. W Krajowym Programie Przeciwdziałania Narkomanii, zwanym dalej "Krajowym Programem", określa się w szczególności: kierunki i rodzaje działań w zakresie przeciwdziałania narkomanii, harmonogram przyjętych działań, cele oraz sposoby ich osiągania oraz ministrów odpowiedzialnych za ich realizację, a także podmioty właściwe do podejmowania określonych działań. Art. 8. 1. Minister właściwy do spraw zdrowia przedkłada Radzie Ministrów, w terminie do dnia 30 września każdego roku, informację o realizacji działań wynikających z Krajowego Programu w roku poprzednim. 2. Rada Ministrów składa corocznie Sejmowi, w terminie do dnia 31 października, informację o realizacji Krajowego Programu w roku poprzednim. Art. 19. 1. Działalność wychowawcza, edukacyjna, informacyjna i zapobiegawcza obejmuje: 1) promocję zdrowia psychicznego; 2) promocję zdrowego stylu życia; 3) informowanie o szkodliwości środków i substancji, których używanie może prowadzić do narkomanii, oraz o narkomanii i jej skutkach; 4) edukację psychologiczną i społeczną; 5) edukację prawną; 6) działania interwencyjne. 2. Działalność, o której mowa w ust. 1, obejmuje w szczególności: 1) wprowadzanie problematyki zapobiegania narkomanii do programów wychowawczych jednostek organizacyjnych systemu oświaty; 2) wprowadzanie problematyki zapobiegania narkomanii do programów przygotowania zawodowego osób zajmujących się wychowaniem oraz profilaktyką w szkołach i innych placówkach systemu oświaty oraz w szkołach wyższych; 3) wprowadzanie problematyki zapobiegania narkomanii do programów szkolenia żołnierzy zasadniczej służby wojskowej, kandydatów na żołnierzy zawodowych oraz żołnierzy zawodowych; 96 Problem uzależnienia od substancji psychoaktywnych i przeciwdziałanie temu zjawisku 4) prowadzenie działalności zapobiegawczej, w szczególności w środowiskach zagrożonych uzależnieniem; 5) wspieranie działań ogólnokrajowych i lokalnych organizacji, o których mowa w art. 5 ust. 3, oraz innych inicjatyw społecznych; 6) uwzględnianie problematyki zapobiegania narkomanii w działalności publicznej radiofonii i telewizji oraz innych środków masowego przekazu; 7) prowadzenie badań naukowych nad problematyką narkomanii. Art. 20. 1. Zabrania się reklamy i promocji substancji psychotropowych lub środków odurzających. 2. Produkty lecznicze zawierające substancje psychotropowe lub środki odurzające mogą być reklamowane na zasadach określonych w ustawie z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne. Art. 20. 1. Zabrania się reklamy i promocji substancji psychotropowych lub środków odurzających. 2. Produkty lecznicze zawierające substancje psychotropowe lub środki odurzające mogą być reklamowane na zasadach określonych w ustawie z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne. Art. 28. 1. Osoba uzależniona może być leczona przy zastosowaniu leczenia substytucyjnego. 2. Leczenie substytucyjne może prowadzić zakład opieki zdrowotnej po uzyskaniu zezwolenia wojewody, wydanego po uzyskaniu pozytywnej opinii dyrektora Biura odnośnie do spełniania wymagań określonych w przepisach wydanych na podstawie ust. 7. Art. 41. 1. Obrót detaliczny środkami odurzającymi, substancjami psychotropowymi i prekursorami będącymi produktami leczniczymi prowadzą apteki i punkty apteczne, zapewniając odpowiednie warunki ich przechowywania uniemożliwiające dostęp osób nieuprawnionych do tych środków i substancji. 2. Preparaty zawierające środki odurzające lub substancje psychotropowe są wydawane z apteki wyłącznie na podstawie specjalnie oznakowanej recepty albo zapotrzebowania, z zastrzeżeniem ust. 4. (2). Przemysław Żuratyński, 97 Rodzaje narkotyków Są to typy przedstawione w 1974 r. przez Światową Organizację Zdrowia. Jest to osiem grup substancji używanych w celu odurzania. TYP MORFINY- grupa substancji otrzymywanych z maku lekarskiego. Mak lekarski – (Papaver somniferum L.) jest rośliną jednoroczną zieloną, trawiastą, uprawną, z rodziny makowatych. Osiąga wysokość ok. 1,5 metra, ma kwiat składający się z czterech płatków. Owocem jest makówka – wielonasienna torebka, która zawiera 6 – 7 tysięcy nasion. Prawdopodobnie wywodzi się z Azji Mniejszej. Uprawa maku w celu otrzymywania opium prowadzona jest od ok. 2 tysięcy lat. Mak zawiera w sobie alkaloidy, które mają słabe lub silne oddziaływanie na układ nerwowy człowieka. Najważniejsze alkaloidy to morfina i kodeina, które mają działanie przeciwbólowe, przeciwkaszlowe i przeciwbiegunkowe. Opium – jest uzyskiwana z wysuszonego soku mlecznego, który jest wydzielany z niedojrzałych, naciętych makówek. Sok jest zawiesiną skrobi, cukrów, białka, barwników, wosków, żywic, olejków o około 40 alkaloidów. Wypływający z makówki sok zbiera się i suszy. Podczas suszenia wskutek utleniania zmienia barwę na brunatną. Po wysuszeniu zostaje uformowane w tzw. chlebki – jest to opium surowe. Po oczyszczeniu powstaje opium spreparowane, czyli czarna, plastyczna substancja. Występuje pod postacią ciemnobrązowego proszku lub bryłek. Opium zawiera alkaloidy. Najważniejsze z nich to: morfina, kodeina, narkotyna, papaweryna, tebaina. Dawniej opium stosowane było jako środek przeciwbólowy, uspokajający, nasenny i odurzający. Znane było pod postacią nalewki alkoholowej (laudanum). Jako środka odurzającego opium używa się wdychając opary wytworzone podczas ogrzewania w fajkach wodnych. Może być również podawane dożylnie po odpowiednim rozpuszczeniu. Makowiny powstałe po opróżnieniu z nasion torebek makowych i wymłóceniu słomy makowej są źródłem alkaloidów. Opium w znacznej części jest wytwarzane w Afganistanie, gdzie jest głównym źródłem dochodu miejscowych chłopów. Morfina ‒ jest głównym alkaloidem opium (3-28%). Po raz pierwszy została z niego wyodrębniona w 1804 roku. Czysta postać morfiny to biały, krystaliczny Problem uzależnienia od substancji psychoaktywnych i przeciwdziałanie temu zjawisku 98 proszek o gorzkim smaku. Jest trudno rozpuszczalny w wodzie. Produkowana jest najczęściej pod postacią soli – chlorowodorku morfiny, która jest rozpuszczalna w wodzie. W obrocie legalnym sprzedawana pod postacią ampułek do wstrzyknięć lub tabletek. W obrocie nielegalnym rozprowadzana jest pod postacią proszku – białego, różowego, szarego lub brunatnego. Ma działanie narkotyczne, przeciwkaszlowe, przeciwbiegunkowe. Depresyjnie działa na ośrodkowy układ nerwowy. Droga podawania jest zazwyczaj dożylna, czasami doustna. Zbyt duże dawki morfiny mogą doprowadzić do śpiączki z niewydolnością oddechową. Uzależnienie fizyczne pojawia się po kilkunastokrotnym użyciu morfiny, natomiast uzależnienie psychiczne pojawia się znacznie szybciej. morfina działa 1020 razy silniej niż opium. Dawka śmiertelna po podaniu dożylnym wynosi 0,1-0,2 mg, natomiast doustnie wynosi 0,2-0,4 mg. Pochodne związki morfiny: kodeina, tebaina, heroina. Morfina ma swoje zastosowanie w medycynie jako silny środek przeciwbólowy, głównie w onkologii, ale również w leczeniu bólu w: zawale mięśnia sercowego, niedokrwieniu mięśnia sercowego, ciężkich urazach klatki piersiowej. Istnieje również wiele przeciwwskazań do stosowania morfiny w celach leczniczych. Są to: ‒ bezwzględne: ostra niewydolność oddechowa, podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, porfiria, karmienie piersią, alergia, zatrucie narkotykami; ‒ względne: przewlekłe serce płucne, nadczynność tarczycy, niewydolność wątroby i nerek. Jako pierwsze objawy uboczne stosowania morfiny (zarówno leczniczo jak i w celach odurzania) pojawiają się zaburzenia charakterologiczne. Mogą to być rozleniwienie, osłabienie woli, zanik obowiązkowości i uczuciowości. Objawami somatycznymi mogą być bradykardia, obniżenie ciśnienia tętniczego, wymioty, nudności, zaparcia, trudności w oddawaniu moczy, objawy psychotyczne, nadmierna senność. Heroina – (diacetylomorfina) jest pochodną morfiny. Jest półsyntetycznym opioidem, otrzymywanym przez acetylowanie morfiny bezwodnikiem kwasu octo- Przemysław Żuratyński, 99 wego. Jest bardzo silnie uzależniającym środkiem, 20-25 razy silniej niż morfina i aż 480 razy bardziej niż alkohol. Znacznie szybciej niż morfina przenika barierę krewmózg. W mózgu jest metabolizowana do 6-mono-acatylo-morfiny i morfiny (6MAM). Występuje w postaci proszku, tabaczki. Może być stosowana dożylnie, doustnie lub palona. Czysta postać to biały, sypki, bezwonny proszek tzw. biały śnieg (white snow). Zawiera ona 95% substancji czynnej. Mniej czysta heroina to white sugar, zawiera 45% substancji czynnej. Zanieczyszczona heroina 15-25% substancji czynnej to brown sugar. Powstaje on z połączenia z nośnikiem, czyli laktozą, glukozą, talkiem lub kredą.Jest charakterystycznie pakowana w folię aluminiową, woreczki foliowe lub celofan, które mają chronić przed zawilgoceniem. Heroina i jej metabolity działają pobudzająco na receptory opioidowe. Powoduje depresję ośrodkowego układu nerwowego, głownie ośrodka oddechowego i zwiotczenie mięśni. Ma silne właściwości lipofilne. Siła i czas działania heroiny jest zależna od drogi podania. Po podaniu dożylnym efekt pojawia się po 1-2 minutach, a efekt przeciwbólowy utrzymuje się 3-5 godzin. Euforia trwa zaledwie kilka minut, po niej następuje okres godzinnej sedacji. Okres półtrwania heroiny wynosi 15-30 minut. Heroina metabolizowana jest w wątrobie, mózgu, sercu i nerkach. Metabolity heroiny są wydalane głównie przez nerki, a w mniejszym stopniu z żółcią. Te metabolity to głównie 6-MAM, glukuronian normorfiny, kodeina, dwuglukuronian morfiny i eterosiarczan morfiny. Wpływ heroiny na organizm człowieka: ‒ działa depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy (szczególnie na ośrodek oddechowy) ‒ znosi odczuwanie bólu ‒ wywołuje euforię, senność, apatię ‒ powoduje maksymalne zwężenie źrenic ‒ spowalnia perystaltykę żołądka i jelit ‒ ma działanie antydiuretyczne Kodeina – (metylomorfina) jest alkaloidem opium. Występuje w postaci bezbarwnych kryształków. Ma słabsze działanie przeciwbólowe niż morfina. Ma słabe 100 Problem uzależnienia od substancji psychoaktywnych i przeciwdziałanie temu zjawisku właściwości uzależniające. W lecznictwie ma zastosowanie w lekach przeciwkaszlowych. Jej okres półtrwania wynosi 2-6 godzin.Dawka śmiertelna po podaniu pozajelitowym wynosi około 550 mg, a po podaniu doustnym 2-2,5 g. Niepożądane działania po podaniu kodeiny to: senność, osłabienie, zawroty głowy, alergiawysypka, świąd skóry. W większych dawkach euforia, a po dłuższym stosowaniu tolerancja i uzależnienie. Polska heroina – „kompot”. Zawiera alkaloidy opium, przeważają morfina, kodeina i heroina. Otrzymywana jest przez obróbkę chemiczną wywaru ze słomy makowej tzw. makiwary. Kompot zawiera śladowe ilości heroiny, ponieważ pod wpływem ciepła jest ona redukowana do morfiny. Jest to płyn o lekko oleistej konsystencji, w kolorze od słomkowego do brązowego. Przechowywana jest zazwyczaj w strzykawkach. Polska heroina przyjmowana jest dożylnie. Jej używanie jest bardzo groźne, można dopuścić do przedawkowania, gdyż niemożliwa jest ocena zawartych w niej substancji czynnych. Działanie opiatów: ‒ krótkotrwałe przyjmowanie ‒ odprężenie, euforia, osłabienie koncentracji, złagodzenie bólów i lęków, halucynacje, zwężone źrenice, świąd, znużenie, nudności, osłabione tętno i spowolniony oddech; ‒ długotrwałe skutki nadużywania ‒ apatia, impotencja, ubytek masy ciała, obniżona odporność, uszkodzenie narządów miąższowych, przewlekłe zaparcia, próchnica zębów, zmiany zapalne na skórze, zapadnięcie żył powierzchownych. Skutki przedawkowania: ‒ depresja oddechowa ‒ sinica – początkowo ust i opuszków palców ‒ głęboki sen ‒ wiotczenie mięśni szkieletowych ‒ zimna, wilgotna, lepka skóra ‒ konwulsje ‒ zwolniona akcja serca i spadek ciśnienia krwi ‒ śpiączka i zgon. Przemysław Żuratyński, 101 Zespół abstynencyjny: „gęsia skórka”, łzawienie oczu, kichanie, wysięk z nosa, brak łaknienia, drażliwość, panika, dreszcze, potliwość, rozszerzone źrenice, ból brzucha, wymioty, biegunka, brak koncentracji, zaburzenia snu, zmiany nastroju. Typ barbituranów W tej grupie znajdują się barbiturany, benzodiazepiny oraz inne leki o działaniu uspokajającym i nasennym. Barbiturany są pochodnymi kwasu barbiturowego. Z kwasu barbiturowego otrzymano ponad 2000 barbituranów, z czego około 50 jest wykorzystywanych w klinicznych celach leczniczych. W lecznictwie są stosowane w leczeniu bezsenności i padaczki. Wykazują działanie uspokajające, przeciwbólowe i przeciwkonwulsyjne. Najczęściej stosowane w Polsce leki to: Luminal, Cyclobarbital, Reladorm, Seconal. Leki te mają silne działanie depresyjne, tłumią aktywność ośrodkowego układu nerwowego. Długotrwałe przyjmowanie barbituranów uzależnia równie mocno jak stosowanie innych narkotyków. Połączenie barbituranów z alkoholem jest bardzo niebezpieczne, a właśnie w ten sposób są często nadużywane. Alkohol wzmacnia działanie barbituranów. Przyjmowanie małych dawek leków wywołuje przyjemny stan relaksacji. Większe dawki powodują: przyćmienie świadomości, senność, zlewanie się mowy, brak koordynacji ruchowej, czasami krótkotrwałe pobudzenie. Barbiturany uzależniają psychicznie i bardzo silnie fizycznie. Przy bardzo silnym uzależnieniu w momencie odstawienia może wystąpić delirium i majaczenie. Objawy odstawienia są bardzo silne: niepokój, lęki, drżenia mięśniowe. Nagłe odstawienie barbituranów może skutkować śmiercią. Możliwe do zaobserwowania oznaki używania: senność, bełkotliwa mowa, wymioty, wygląd jak po spożyciu alkoholu, zmniejszenie aktywności życiowej. Szczególnie niebezpieczne podczas stosowanie tych leków mogą być psychozy, skłonności samobójcze, halucynacje, śmierć z przedawkowania. Benzodiazepiny – pochodne chlorodiazepoksydu. W niewielkim stopniu są to leki toksyczne, ale mają silne działanie na układ nerwowy. Głownie wykazują działanie przeciw lękowe i uspokajające i przeciwdrgawkowe. Najbardziej znane środki 102 Problem uzależnienia od substancji psychoaktywnych i przeciwdziałanie temu zjawisku z tej grupy to: Relanium, Oxazepam, Nitrazepam, Valium. Benzodiazepiny są o wiele bezpieczniejsze niż barbiturany, ale również one powodują uzależnienie psychiczne i fizyczne. Zespól abstynencyjny po odstawieniu beznodiazepin ma łagodniejszy przebieg niż po odstawieniu barbituranów. Podczas przyjmowania leków można zauważyć: senność, bełkotliwą mowę, zmniejszoną aktywność. Bardzo rzadko dochodzi do śmierci z przedawkowania benzodiazepin. Zatrzymanie oddechu i akcji serca może wystąpić po bardzo szybkim przyjęciu środka drogą dożylną. Ryzyko przedawkowania zwiększa się w momencie przyjmowania równolegle innych depresantów (np. alkohol). Działanie barbituranów i benzodiazepin: ‒ krótkotrwałe: odprężenie, euforia, senność, złagodzenie stanów lękowych, spowolnienie oddechu, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, zwężone źrenice, potliwość, niezborność ruchów; ‒ długotrwałe: zmęczenie, psychozy, zaburzenia orientacji, uszkodzenie serca, wątroby i mózgu. Przedawkowanie: ‒ płytki oddech, ‒ rozszerzone źrenice, ‒ słaby i szybki puls, ‒ senność, ‒ lepka, zimna skóra, ‒ zawroty głowy, ‒ omdlenia, ‒ śmierć. Zespół abstynencyjny: drżenia, majaczenie, konwulsje, niezborność ruchów, stany lękowe, dezorientacja, czasem śmierć. Typ amfetaminy Jest to grupa narkotyków, gdzie stale pojawiają się nowe, udoskonalone substancje. Przemysław Żuratyński, 103 Amfetamina – jest pochodną fenylopropylanu. W stanie czystym jest słabo rozpuszczalną w wodzie, bezbarwną cieczą. Jednak najbardziej znana jest pod postacią różnych soli. Może mieć barwę białą, żółtą lub brązową. Dawniej amfetamina używana była w medycynie w leczeniu nadpobudliwości u dzieci i narkolepsji. Wspomagała również odchudzanie. Obecnie w wielu krajach została wycofana z obrotu oficjalnego.Amfetamina jest substancją psychostymulującą. Pobudza układ nerwowy. Działanie amfetaminy: pobudza psychomotorycznie, brak łaknienia, rozszerzone źrenice, suchość w ustach, przyspieszona akcja serca i podwyższone ciśnienie krwi, szybki oddech, uszkodzenie szkliwa zębów, zwiększone wydalanie moczu, zwiększa wydolność fizyczną. Amfetamina działa średnio 2-3 godziny. Bardzo często po amfetaminę sięgają uczniowie i studenci oraz osoby na odpowiedzialnych stanowiskach. Zwiększa ona bowiem koncentrację. Amfetamina zazwyczaj zażywana jest doustnie (po rozpuszczeniu w napoju), donosowo (wciąganie - snifowanie) oraz rzadziej dożylnie. Metaamfetamina – pochodna amfetaminy. Jest podobna do amfetaminy, posiada grupę N-metylową. Ma postać białego, bezwonnego proszku o gorzkim smaku. Jest silnie uzależniającym narkotykiem. Jej działanie pobudzające jest silniejsze od działania amfetaminy. Może być stosowana dożylnie, doustnie, donosowo, palona. Amfatamina palona pod postacią kryształu – „ice” działa ponad 12 godzin. Metaamfetamina uwalnia w organizmie duże ilości dopaminy, która pobudza komórki nerwowe, zwiększa ruchliwość i poprawia nastrój. Uzależnienie pojawia się bardzo szybko, zmusza ono do przyjmowania coraz to większych dawek. Po zażyciu metaamfataminy można zauważyć: pobudzenie, brak apetytu, podwyższoną temperaturę ciała, brak chęci spania, euforię. Czasami pojawiają się agresja, paranoja, napady drgawek. Metaamfetamina może doprowadzić do udaru w wyniku częstszego bicia serca i podniesienia ciśnienia tętniczego krwi. Po odstawieniu narkotyku nie występują fizyczne objawy zespołu odstawienia, ale mogą pojawić się zaburzenia psychiczne. Mogą to być: depresja, niepokój, paranoja, chroniczne zmęczenie, agresja. 104 Problem uzależnienia od substancji psychoaktywnych i przeciwdziałanie temu zjawisku Pochodne amfetaminy (zmodyfikowane) – powstają podczas chemicznej modyfikacji amfetaminy. Zazwyczaj wykazują silniejsze działanie psychotropowe niż amfetamina. Extasy (MDMA – 3,4-metylenodioksymetaamfetamina) – jest najbardziej popularną pochodną amfetaminy. Działa stymulująco na układ nerwowy, ale ma również działanie psychodeliczne. Początkowo MDMA miało mieć zastosowanie w farmakologii jako środek hamujący apetyt. Później wykorzystywana była w psychoterapii. Najczęściej występuje pod postacią tabletek z charakterystycznymi wzorkami (serduszka, koniczyna, symbol dolara, listek, ptak, kot) i w różnych kolorach. Przyjmowana jest doustnie. Jest popularna wśród uczestników dyskotek, szczególnie techno. Po zażyciu zaczyna działać po około 40 minutach. Działanie utrzymuje się przez 4 – 6 godzin. Extasy wykazuje działanie fizjologiczne: brak łaknienia, rozszerzone źrenice, wzrost temperatury ciała, kołatanie serca i tachykardia, nagły wzrost ciśnienia, szczękościsk, nudności i wymioty, odwodnienie. Po zażyciu można u takiej osoby zauważyć: rozszerzone źrenice, pobudzenie, dziwne zachowanie, brak koordynacji ruchowej.Następnego dnia po zażyciu MDMA pojawia się uczucie kaca z charakterystycznym zmęczeniem, mdłościami, zawrotami głowy, sennością albo pobudzeniem. Stan taki może się utrzymywać nawet kilka dni. Przyjmowanie MDMA może być bardzo niebezpieczne. W przypadku przedawkowania może pojawić się złośliwy zespół neuroleptyczny (spadek ciśnienia, gwałtowny wzrost temperatury ciała, drgawki, śpiączka), który może doprowadzić do śmierci. MDMA powoduje migotanie komór. Pojawia się podniecenie seksualne i odrzucenie wszelkich zahamowań. Po zażyciu Entazy pojawiają się odczucia: ‒ pozytywne: euforia, przypływ energii, pobudzenie seksualne, empatia, silna więź z toczeniem; ‒ negatywne: napięcie emocjonalne, depersonalizacja, niepokój, utrata kontroli, halucynacje, depresja. Przemysław Żuratyński, 105 Działanie amfetamin ‒ krótkotrwałe: euforia, wzmożona percepcja, podniecenie, gadatliwość, drażliwość, napływ energii. W przypadku zażycia większych dawek mogą pojawić się: urojenia, omamy, rozszerzone źrenice, szybki puls, bóle w klatce piersiowej, zmiany temperatury ciała. ‒ długotrwałe: bezsenność, nadpobudliwość, brak łaknienia, agresja, samoagresja, psychozy, omdlenia, a nawet śmierć. Przedawkowanie: ‒ drażliwość, ‒ bezsenność, ‒ skurcze, ‒ nadpobudliwość, ‒ halucynacje, ‒ omdlenia, ‒ niestrawność, ‒ skoki ciśnienia, ‒ drgawki, ‒ skoki temperatury ciała, ‒ śmierć. Zespół abstynencyjny: apatia, ospałość, dezorientacja, zwiększone łaknienie, depresja. Typ kokainy Produkowana jest z krzaków koki (Erythroxylon coca). Liście koki zawierają alkaloid kokaina. Po poddaniu liści obróbce chemicznej uzyskuje się narkotyk. Jest silnie uzależniająca psychicznie i fizycznie. Kokaina – jest to biały puszysty proszek. Zazwyczaj przyjmowana jest do nosa, gdzie wchłania się przez śluzówkę i bardzo szybko wywołuje wpływ na ośrodki przyjemności w mózgu. Czasami bywa wcierana w dziąsła lub w środek małżowiny usznej. Po dłuższym przyjmowanie kokainy przez nos dochodzi do uszkodzenia przegrody nosowej i martwicy. Stan nagłej 106 Problem uzależnienia od substancji psychoaktywnych i przeciwdziałanie temu zjawisku euforii i podniecenia po zażyciu kokainy utrzymuje się przez około 20 minut, a następnie nagle pojawia się pogorszenie nastroju. Kokaina działa na organizm ludzki w następujący sposób: zmniejsza potrzebę snu, rozszerza źrenice, pobudza psychoruchowo, powoduje wzrost ciśnienia tętniczego krwi, zaburza pracę serca. Większe dawki powodują drżenia mięśniowe i wzrost temperatury ciała. Crack – jest to krystaliczna forma kokainy. Uzyskuje się ją poprzez podgrzewanie chlorowodorku kokainy z wodorowęglanem sodowym. W ten sposób otrzymuje się biało-szare kryształki- crack. Zażywa się go poprzez palenie w fajce wodnej, fifce lub po dodaniu do papierosa zawierającego tytoń lub marihuanę. Crack wykazuje 20-30 razy silniejsze działanie niż kokaina. Działanie kokainy: ‒ krótkotrwałe: nagła euforia, podniecenie płciowe, poczucie zwiększonych możliwości intelektualnych, podwyższone ciśnienie krwi, rozszerzone źrenice; ‒ długotrwałe: gadatliwość, drażliwość, halucynacje, omamy, psychozy i manie prześladowcze. Można zauważyć bladość, wychudzenie, osłabienie, utratę przytomności a nawet śmierć. Przedawkowanie: ‒ drażliwość, ‒ depresja, ‒ nadpobudliwość, ‒ psychozy, ‒ halucynacje, ‒ wzrost temperatury ciała, ‒ podwyższone ciśnienie krwi, ‒ śmierć. Zespół abstynencyjny: apatia, depresja, dezorientacja, halucynacje, psychozy. Przemysław Żuratyński, 107 Typ konopi indyjskich Cannabis sativa L. jest znana na całym świecie. Konopia jest to jednoroczna roślina o charakterystycznych siedmiopalczastych liściach. Konopie zawierają około 60 substancji psychoaktywnych i kannabinoidów. Najważniejszym z nich jest THC (Delta-9 tetrahydrokannabinol). Środki uzyskiwane z konopi są najbardziej popularne w Polsce. Jest uważany za narkotyk miękki, który nie jest szkodliwy. Marihuana – są to połamane, zgniecione lub zmielone liście i kwiatostany konopi indyjskich. W zależności od pochodzenia rośliny może zawierać do 8% THC. Genetycznie modyfikowana marihuana może zawierać nawet 15% THC. Jest palona w fajkach, fifkach lub jako „skręt” papierosowy. Konopie mogą działać pobudzająco, uspokajająco, znieczulająco i lekko halucynogennie. Objawy używania marihuany są zbliżone do objawów obserwowanych po alkoholu. Działanie marihuany utrzymuje się 1-3 godzin. Uzależnienie psychiczne może pojawić się po dłuższym czasie zażywania, a uzależnienie fizyczne nie występuje. Po zażyciu marihuany można zauważyć: wesołkowatość, gadatliwość, podniecenia, nadczynność psychoruchowa, zaczerwienione białka oczu. Praktycznie niemożliwe jest śmiertelne przedawkowanie THC. Pozytywne odczucia po zażyciu marihuany: wzrost wrażliwości zmysłów, odprężenie, poczucie spokoju, optymizm, podniesiona samoocena. Negatywne odczucia: zagubienie, nieracjonalne myśli, uleganie sugestiom, pogorszona pamięć, przyspieszone tętno, zawroty głowy, apatia, lęki, urojenia. Skun – jest to odmiana marihuany. Ma ona jasno-zielony kolor. Z tej chemicznie zmodyfikowanej marihuany można otrzymać nawet 70% THC. Haszysz – powstaje z żywicy konopi indyjskich. Jest połączona z nośnikiem: klejem, woskiem, ziemią, popiołem. Haszysz jest formowany w chlebki, bloki, walce. Zawiera od 8 do 30% THC. Zazwyczaj jest palony pod postacią papierosów (jonitów) lub w fajkach wodnych. Olejek haszyszowy – powstaje w trakcie destylacji konopi. Zawiera do 70% THC. Znalazł zastosowanie nie tylko w celu odurzania, ale w przemyśle kosmetycznym. Przechowywany w nieprzezroczystych buteleczkach. 108 Problem uzależnienia od substancji psychoaktywnych i przeciwdziałanie temu zjawisku Działanie konopii i jej pochodnych ‒ krótkotrwałe: wesołkowatość, euforia, odprężenie, pobudzenie, rozszerzone źrenice, suchy kaszel, pragnienie; ‒ długotrwałe: wyczerpanie, drażliwość, psychozy, nieżyt nosa, osłabienie pamięci. Przedawkowanie ‒ podniecenie, ‒ duszność, ‒ paranoje, ‒ zmęczenie, ‒ psychozy, ‒ delirium, ‒ halucynacje. Zespół abstynencyjny: wzmożona aktywność, bezsenność, brak apetytu, drażliwość. Typ halucynogenów Jest to grupa substancji wpływających na percepcję. Wywołują halucynacje, zniekształcają postrzeganie i odczuwanie. Znacząco wpływają na sposób myślenia i emocje. Osoba zażywająca ten typ narkotyków ma problemy z odróżnieniem fikcji od rzeczywistości. Inna nazwa tych substancji to psychodeliki. Są one najstarszymi używanymi przez człowieka substancjami psychoaktywnymi. LSD – jest to dwuetyloamid kwasu D-lizergowego. Został odkryty w 1935 r. jako związek znajdujący się w pasożycie zbożowym – sporyszu. Jest jednym z najtańszych i najbardziej dostępnych narkotyków. LSD jest bezbarwnym płynem nie posiadającym smaku i zapachu. Inna jego postać może być ciałem stałym. Wstępnie miał zastosowanie w psychiatrii, w leczeniu schizofrenii. Jest to najsilniej działająca znana substancja halucynogenna. LSD występuje w różnych formach. Najczęściej spotykaną są kolorowe papierowe znaczki, przedstawiające różne symbole graficzne, nasączone roztworem LSD. Innymi postaciami występowania LSD są żelatynowe kulki i małe tabletki. Przyjmowane są doustnie (ssane lub wkładane pod Przemysław Żuratyński, 109 język). Halucynacje pojawiają się już po dawce 25 mikrogramów, a każdy znaczek zawiera około 300 mikrogramów LSD. Zaczyna działać po około 40 minutach od przyjęcia, maksymalny efekt zażycia osiąga się w przeciągu jednej do trzech godzin, halucynacje utrzymują się od 8 do 12 godzin. Osoba będąca pod wpływem LSD jest bardzo podatna na wszelkie sugestie, a w szczególności na autosugestię. Objawy występujące po zażyciu są bardzo różnorodne. Najczęściej jednak występują: wyostrzenie słuchu, zmiana poczucia kształtów i barw, omamy, złudzenia, urojenia słuchowe, gonitwa myśli, poczucie obcości własnego ciała, zmiany nastroju, euforia. Negatywne efekty działania: problemy z zachowaniem równowagi, zimne dłonie i stopy, wymioty, oszołomienie, depersonalizacja, bezsenność, niespójność wypowiedzi, zła ocena własnych umiejętności, panika, lęk, płacz, śmiech, „złe podróże” (poczucie utraty zmysłów, przerażające halucynacje, nieprzyjemne doznania). Wpływ na fizjologię człowieka: zawroty głowy, rozszerzone źrenice, suchość w ustach, drżenia mięśniowe, wzrost ciśnienia tętniczego krwi, kołatanie serca. Do uzależnienia psychicznego od LSD dochodzi rzadko. Fizyczne objawy odstawienia to najczęściej ospałość i czasami przygnębienie. Zażywanie LSD może wiązać się z utratą zdrowia i życia, które może wyniknąć z nieracjonalnego zachowania – myślenie, że umie się latać, jest się w stanie zatrzymać rozpędzony samochód – są skutkiem błędnej oceny odległości, czasu i własnych możliwości. Przyjmowanie stale LSD powoduje uszkodzenie mózgu i zmiany chromosomalne. Psylocybina – jest psychodelicznym alkaloidem grzybów z rodzaju Psylocybe (Psilocybe cubensis, Psilocybe semilanceata). Obok LSD jest najbardziej popularnym halucynogenem. Jest to biały krystaliczny proszek – mało znana forma w Polsce. Rynek nielegalny oferuje surowe grzybki, czasami suszone lub starte. Zażywane najczęściej doustnie, rzadziej dożylnie. Grzybki wywołują głębokie doznania psychodeliczne, mistyczne, medytacyjne, a nawet religijne. Długość utrzymywania się efektów zażycia utrzymuje się 5-6 godzin. Zazwyczaj psylocybina wywołuje poprawę nastroju, efekty wizualne, oszołomienie. Działanie grzybków nie wywołuje jednak halucynacji, ale na widzeniu w obiektach rzeczywistych czeoś innego, na przykład samochód może wydawać się 110 Problem uzależnienia od substancji psychoaktywnych i przeciwdziałanie temu zjawisku koniem. Zażywanie psylocybiny może spowodować u takiej osoby zaburzenia postrzegania, a u osób podatnych może wywołać schizofrenię i psychozy. Po przyjęciu psylocybiny szybko pojawia się tolerancja fizjologiczna, która ustępuje po około 48 godzinach. Dawka potrzebna do wywołanie pożądanego efektu waha się od 2-25 mg. Psylocybina destrukcyjnie wpływa na funkcjonowanie wątroby i nerek. Wywołuje również nieodwracalne zmiany w układzie nerwowym. Meskalina – alkaloid występujący w kaktusie peyote (Lophophora williemsii) i san pedro (Echinopsis pachanoi). Meskalinę przyjmuje się doustnie, pali się lub wstrzykuje dożylnie. Dawka waha się od 300-400 miligramów. Efekt działania utrzymuje się przez około 12 godzin. W Polsce jest praktycznie niedostępna. PCP – (fencyklidyna) jest syntetycznym środkiem halucynogennym. Jest to biały, krystaliczny proszek. Na rynku również pod postacią kapsułek i tabletek. W przeszłości używana była do znieczulenia przed zabiegami operacyjnymi, jednak ze względu na psychoaktywne działanie i neurotoksyczność została wycofana z użycia. Działanie fencyklidyny nie zostało jeszcze dobrze poznane, w jednej chwili człowiek zażywający może przejść ze stanu odrętwienia w nadpobudliwość. Jest narkotykiem rzadko spotykanym w Polsce, najbardziej popularna w USA. Bieluń dziędzierzawa – jest to roślina jednoroczna z rodziny psiankowatych – Solanaceae. Silnie toksyczna i halucynogenna. Roślina ta zawiera w swoim składzie: skopolaminę, atropinę, nikotynę, apoatropinę. Jeden gram nasion bielunia zawiera około 2-4 miligramów różnych alkaloidów. Bieluń wykazuje działanie halucynogenne, co związane jest z blokowaniem niektórych receptorów układu przywspółczulnego. Działa depresyjnie na układ oddechowy i obwodowy układ nerwowy. Dawka śmiertelna skopolaminy zawartej w roślinie wynosi 0,1-0,2 gramów. Po zażyciu można zauważyć: wesołość, gadatliwość, chwiejny chód, dezorientację, gonitwę myśli, majaczenie, omamy wzrokowe i słuchowe, delirium, szał, wściekłość. Zatrucia alkaloidami tropinowymi może objawiać się: szerokimi źrenicami, światłowstrętem, porażeniem akomodacji oka, gorącą, suchą, przekrwioną skórą, zawrotami i bólami głowy, chłodnymi kończynami, zaburzoną perystaltyką prze- Przemysław Żuratyński, 111 wodu pokarmowego, tachykardią, przyspieszonym oddechem, napadami kaszlu, brakiem wydzielania śliny, łez, potu. Leczenie zatrucia bieluniem polega na płukaniu żołądka węglem i podaniu siarczanu sodowego. Odtrutką stosowaną w zatruciu jest pilokarpina pobudzająca przywspółczulny układ nerwowy. Pacjent z ciężką depresją oddechową jest intubowany. Najczęściej do zatruć dochodzi u eksperymentującej młodzieży. Skutki i objawy zażywania substancji z typu halucynogenów: ‒ krótkotrwałe: pobudzenie, halucynacje, zmiany postrzegania, ograniczenie poczucia czasu i przestrzeni, poczucie siły. Somatyczne: rozszerzone źrenice, brak koordynacji ruchowej, wzrost ciśnienia krwi, arytmia serca; ‒ długotrwałe: podniecenie, niedożywienie, omdlenia, bezsenność, myśli i czyny samobójcze, psychozy, lęki, uszkodzenie układu nerwowego. Przedawkowanie: ‒ lęki, ‒ psychozy, ‒ halucynacje, ‒ drgawki, ‒ intensywne przeżycia – podróże, ‒ wyczerpanie, ‒ śmierć. Typ khat Rosnące w Afryce Wschodniej i na Półwyspie Arabskim niewielkie drzewko z gatunku Catha edulis. Liście tej rośliny zawierają substancje psychoaktywne, z których najważniejsza jest katyna. Ma ona działanie podobne do kokainy, lecz słabsze. Działa pobudzająco, lekko oszałamiająco i rozluźniająco. Świeże liście rośliny żuje się, a z wysuszonych przygotowuje się napar. Powoduje słabe uzależnienie psychofizyczne. Może powodować senność i psychozy. Drażni żołądek i wywołuje biegunkę. Jest mało znanym narkotykiem w Europie i USA ze względu na nietrwałość rośliny – liście szybko się psują. 112 Problem uzależnienia od substancji psychoaktywnych i przeciwdziałanie temu zjawisku Typ lotnych rozpuszczalników Do substancji lotnych zaliczane są kleje i rozpuszczalniki. Zaliczane są one do depresantów. Są to związki chemiczne, które w temperaturze pokojowej wydzielają opary. Podzielone są na cztery typy: ‒ aerozole – lakier do włosów, gaz do zapalniczek, odświeżacze powietrza; ‒ lotne rozpuszczalniki – kleje, benzyna, toluen; ‒ anestetyki – tlenek azotu (gaz rozweselający); ‒ lotne azotany – azotan azylu, azotan butylu. Substancje te wdycha się nosem lub ustami. Można nasączyć nimi szmatkę, chusteczkę lub wylać na gąbkę. Popularną metodą jest wdychanie ich z foliowej torebki. Efekt działania jest podobny do efektu wywołanego przez alkohol. Odurzenie pojawia się po 1-5 minutach. Czas utrzymywania się jest krótki – około 30 minut. Substancje te szybko przedostają się do układu krwionośnego. Nadużywanie tych substancji prowadzi do wielu schorzeń. Uszkadzają one wątrobę, nerki oraz pracę mózgu. Może pojawić się tzw. zespół organiczny, czyli zaburzenia intelektu i pamięci. Zmienia się wygląd szpiku kostnego wskutek zaburzonego wytwarzania komórek krwi. Pojawia się ryzyko zaburzeń rytmu serca, a nawet ustanie jego pracy. Gaz z zapalniczek może doprowadzić do uduszenia. Po ustąpieniu przyjemnych doznań pojawia się senność, otępienie i przygnębienie. Do uzależnienia psychicznego może doprowadzić stosowanie benzyny i klejów. Działanie i objawy stosowania lotnych rozpuszczalników: ‒ krótkotrwałe: euforia, omamy, odprężenie, niezborność ruchów, problemy z koncentracją, zaburzenia oddychania, kaszel, katar, zapalenie spojówek, zaburzenia percepcji; ‒ długotrwałe: apatia, otępienie, delirium, uszkodzenie wątroby, nerek, serca, szpiku kostnego, uszkodzenie mózgu, śmierć. Przedawkowanie: ‒ omdlenia, ‒ wymioty, ‒ odurzenie, Przemysław Żuratyński, ‒ niedotlenienie mózgu, ‒ depresja oddychania, ‒ porażenie mięśni, ‒ śmierć. 113 Zespół abstynencyjny: niepokój, rozdrażnienie, nudności, wymioty, drżenia mięśniowe, przygnębienie (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11). Profilaktyka i leczenie uzależnień od narkotyków Problem narkomanii w Europie jest bardzo duży. Około 7500 Europejczyków rocznie umiera z powodu przedawkowania. Badania wykazują, że zażywanie niektórych substancji wzrasta, a wiek rozpoczęcia zażywania obniża się. Komisja Europejska dbając o zdrowie i bezpieczeństwo swoich obywateli opracowała plan działania na lata 2009-2012. Plan ten ma na celu obniżenie popytu i podaży narkotyków. Plan ten zawiera pięć głównych założeń: 1. Ograniczenie popytu na narkotyki oraz zwiększanie wiedzy obywateli 2. Mobilizowanie obywateli europejskich do odgrywania aktywnej roli 3. Ograniczenie podaży narkotyków 4. Lepsza współpraca międzynarodowa 5. Lepsze zrozumienie problemu Aktualnie w szkołach można spotkać się z licznymi programami profilaktycznymi. Prowadzone są one przez nauczycieli oraz przez policję. Niektóre z nich to: ‒ „Dziękuję – NIE” - celem programu jest opóźnienie rozpoczęcia używania alkoholu i narkotyków, a wobec uczniów eksperymentujących – zatrzymanie lub ograniczenie używania substancji. ‒ „Zanim spróbujesz” - ma dwa główne cele. Pierwszym z nich jest przekazanie wiedzy o alkoholu i innych środkach uzależniających. Drugi ma na celu rozwój ważnych umiejętności psychologicznych. ‒ „Tak czy nie” – jest programem prowadzonym w gimnazjach i szkołach ponadgimnazjalnych. Cele programu to: dostarczenie wiedzy na temat uzależnień, wpływu alkoholu i narkotyków na życie w rodzinie, a w szczegól- Problem uzależnienia od substancji psychoaktywnych i przeciwdziałanie temu zjawisku 114 ności na dzieci; kształtowanie postaw sprzyjających podejmowaniu racjonalnych decyzji związanych z używaniem środków odurzających; wyuczenie się praktycznych umiejętności chronienia siebie. Rosnące koszty społeczne związane z zażywaniem narkotyków sprawiają, że działania mające na celu ograniczenie używania tych środków są coraz bardziej intensywne. Największy nacisk kładzie się na profilaktyk wśród dzieci i młodzieży. W grupie dzieci i młodzieży najważniejsza jest profilaktyka w domu rodzinnym i w szkole. Dobry program profilaktyczny nie może polegać tylko na straszeniu skutkami używania środków odurzających, ale powinny uczyć jak radzić sobie z naciskami ze strony środowiska. Powinny wpajać wiedzę związaną z problemem, uczyć odróżniania dobra od zła. Dużą rolę w profilaktyce odgrywają środki masowego przekazu. Odpowiednia audycja nadana w czasie największej oglądalności lub artykuł w popularnej gazecie wywiera większy wpływ i na dłużej zapada w pamięć, niż nudne pogadanki w szkołach. Działania profilaktyczne powinny mieć na celu: ‒ szeroko pojętą edukację, dostarczającą bogatą wiedzę na temat związany z uzależnieniem; ‒ kształtowanie odpowiednich wzorców zachowań, które są społecznie akceptowane; ‒ kształtowanie świadomych wzorców konsumpcyjnych; ‒ kształtowanie umiejętności nawiązywania nowych kontaktów i utrzymywania ich. Leczenie osób uzależnionych jest trudnym zadaniem. Wymaga ono wielu poświęceń zarówno od narkomana, jego rodziny jak i terapeutów. Jest to proces długotrwały. Leczenie uzależnienia podzielone jest na trzy etapy: ‒ detoksykacja, ‒ rehabilitacja, ‒ oddziaływania post rehabilitacyjne. Przemysław Żuratyński, 115 Leczenie jest również uzależnione od rodzaju substancji, których używała osoba poddająca się leczeniu. Znane są trzy rodzaje stosowanych terapii: ‒ terapia substytucyjna – polega ona na zastępowaniu substancji dożylnych substancjami doustnymi, wypisywanymi przez lekarza, w celu uzyskania podobnych efektów farmakologicznych. Wykonywane jest to w specjalnym ośrodku ambulatoryjnym. Podaje się tam pacjentom środek o długotrwałym działaniu w celu usunięcia objawów abstynencji. W ten sposób osoba nie doznaje uczucia głodu, a motywacja do brania osłabia się. Wadą tej terapii jest pozostanie pacjenta pod wpływem narkotyku. ‒ terapia ukierunkowana na abstynencję – głównym założeniem tej terapii jest całkowita abstynencja osoby leczonej. Pomaga ona pacjentowi zrozumieć powstałe z nadużywania narkotyków problemy w kontaktach interpersonalnych. W swoim założeniu ma na celu budowanie uczciwej relacji pomiędzy pacjentem, a terapeutą i innymi osobami w grupie. Prawidłowo prowadzona terapia pomaga nabyć umiejętność radzenia sobie w życiu i daje pouczycie samowystarczalności. Wadą tej terapii jest stosunkowo wysoki wskaźnik przerywania leczenia, co wynika z niskiej motywacji do zerwania z nałogiem. ‒ terapia poznawczo-behawioralna – głównym założeniem tej terapii jest uczenie się mechanizmów uzależnienia. Terapia uczy jak poznawać, unikać i radzić sobie z uzależnieniem. Ten model leczenia wykazuje wysoką efektywność w zrywaniu z nałogiem, jest krótkoterminowy oraz łatwo można go połączyć z innymi terapiami i farmakologią. (8,12,13,14) Słowniczek pojęć używanych przez narkomanów ‒ afgan, gruda, hasz, plastelina – haszysz afgański ‒ amfa, białko – amfetamina ‒ anielskie włosy – PCP ‒ bajzel – miejsce, w którym handluje się narkotykami ‒ buzować, grzać, ładować, hajcować – odurzać się ‒ być na haju – być pod wpływem narkotyku 116 Problem uzależnienia od substancji psychoaktywnych i przeciwdziałanie temu zjawisku ‒ być w ciągu, być w cugu – codziennie zażywać narkotyki ‒ biała dama – dobrej jakości kokaina ‒ brown sugar – niskiej jakości heroina, podobna do brązowego cukru ‒ cyknąć, kuknąć, dać w kanał – wstrzyknąć narkotyk ‒ czysty – osoba nie zażywająca ‒ chmura – dym wytworzony po jednokrotnym zaciągnięciu marihuaną ‒ ćpun, grzejnik – narkoman ‒ dealer – osoba sprzedająca narkotyki ‒ drag – narkotyk ‒ działka – porcja narkotyku ‒ dżoint – papieros z marihuany ‒ extasy – pochodna amfetaminy ‒ fajka, fifka – fajka służąca do palenia marihuany, haszyszu ‒ gandzia, maryha, maryśka – marihuana ‒ głód – objawy abstynencyjne ‒ gram – porcja narkotyku ‒ grzybki – grzyby halucynogenne ‒ haj – stan odurzenia ‒ hera –heroina ‒ hif – wirus HIV, chory na AIDS ‒ india – konopie indyjskie ‒ jarać – palić narkotyk ‒ kable, kanał – żyły ‒ koda –kodeina ‒ koka – kokaina ‒ kleje – środki wziewne ‒ kolka, szpilka – igła do strzykawki ‒ kompot – polska heroina ‒ kreska, ścieżka – usypany wzdłuż linii sproszkowany narkotyk ‒ kryształ – LSD Przemysław Żuratyński, ‒ listek – opakowanie z tabletkami ‒ majaki – ciężki stan odurzenia z halucynacjami i omamami ‒ naćpany, nagrzany, nawalony – odurzony narkotykiem ‒ napalony – odurzony marihuaną ‒ odjechać – mieć zapaść, zemdleć ‒ pestki, pigułki – tabletki ‒ pikawa – serce ‒ pinda rynda – bieluń dziędzierzawa ‒ podróż – specyficzne objawy psychiczne po zażyciu LSD, PCP ‒ pompka – strzykawka ‒ przekręcić się – umrzeć ‒ przypudrować nos, snifować – wciągnąć nosem sproszkowany narkotyk ‒ rolki – relanium ‒ skręt – papieros z marihuaną ‒ słoma – słoma makowa ‒ speed – środki pobudzające, najczęściej amfetamina ‒ towar – narkotyk ‒ wąchać – zażywać narkotyki wziewne ‒ worek – mały foliowy woreczek, wypełniony w części narkotykiem ‒ złoty strzał – śmiertelne (samobójcze) wstrzyknięcie narkotyku ‒ zupa – wywar ze słomy makowej 117 Wpływ zażywania narkotyków na organizm człowieka Zażywanie substancji psychoaktywnych nie jest obojętne dla organizmu. Często prowadzi do nieodwracalnych zmian. Narkomania jest złożoną chorobą, a jej nie leczone somatyczne objawy mogą mieś skutek śmiertelny. Najczęściej skutki somatyczne ujawniają się w obrębie układu krążenia, nerwowego, oddechowego, wydzielania wewnętrznego, mięśniowego, kostnego. Obejmują one również skórę i wątrobę. 118 Problem uzależnienia od substancji psychoaktywnych i przeciwdziałanie temu zjawisku Narkotyki wykazują wpływ na: ‒ układ krążenia – najczęstszymi chorobami są: zaburzenia rytmu serca; niedokrwienie mięśnia sercowego, a nawet zawał; nadciśnienie tętnicze; kardiomiopatia; tętniak, ‒ układ nerwowy – najczęściej pojawiają się zmiany w móżdżku. Mogą one dawać takie objawy jak: zaburzenia koordynacji ruchowej, oczopląs, drżenia mięśniowe, dysmetria (niemożność zahamowania ruchu w dowolnym momencie). U osób zażywających narkotyki mogą pojawić się neuropatie obwodowe, ‒ układ oddechowy – może wystąpić tutaj: przewlekły nieżyt oskrzeli, utrudnienie wymiany gazowej w pęcherzykach płucnych, pneumokokowe zapalenie płuc, rak płaskonabłonkowy lub drobnokomórkowy, gruczolak płuc. Infekcje te są spowodowane niedożywieniem, wyniszczeniem, niską odpornością. Rozwojowi chorób sprzyja bezdomność, ‒ układ wydzielania wewnętrznego – zaburzenie pracy tego układu pod wpływem środka psychotropowego są wywołane wpływem danej substancji na neuroprzekaźniki w ośrodkowym układzie nerwowym i wydzielanie hormonów przysadki mózgowej. Najczęściej wymienianymi objawami są: brak miesiączki, niepłodność, impotencja, hipogonadyzm, zwiększone wydzielanie hormonów tarczycy, obniżone stężenie testosteronu, zmniejszona ruchliwość plemników, ‒ układ mięśniowo-szkieletowy – narkotyki mogą wywołać bardzo niebezpieczne zmiany w tym układzie: martwicę mięśni poprzecznie prążkowanych, kostniejące zapalenie mięśni, zapalenie kręgów i stawów, ‒ wątrobę – substancje odurzające wywołują zmiany histopatologiczne. Wirusowe zapalenie wątroby ma podobnie jak HIV krwiopochodną drogę zakażenia. Najczęściej występują: ‒ wirusowe zapalenie wątroby typu A („choroba brudnych rąk”- wiąże się ściśle z higieną i jest przenoszona drogą pokarmową), Przemysław Żuratyński, ‒ 119 wirusowe zapalenie wątroby typu B – ciężkie przypadki zatrucia mogą doprowadzić do marskości, a nawet raka, ‒ wirusowe zapalenie wątroby typu C, ‒ skórę – choroby skóry mogą być wywołane iniekcjami dożylnymi. Mogą to być: bakteryjne zakażenia skóry, grzybica, zapalenie tkanki okołopaznokciowej, świerzb, wszawica, wypryski z brunatnymi przebarwieniami (mogą z nich powstawać owrzodzenia), ‒ HIV/AIDS – najczęściej drogą zakażenia wirusem HIV jest droga dożylna poprzez zakażone igły i strzykawki. Drugim ważnym źródłem zakażeń wirusem HIV są kontakty seksualne. Tą drogą wirus jest przenoszony z populacji ludzi zażywających narkotyki na resztę populacji. W 2000 roku w Polsce odnotowano 4.156 przypadków nosicielstwa wirusa wśród osób przyjmujących narkotyki dożylnie. Do połowy lat 90-tych HIV/AIDS był chorobą śmiertelną. Obecnie jest uznawana jako chorobę przewlekłą, którą można leczyć i z którą można żyć wiele lat. Choroby nie można całkowicie wyleczyć, ale można poprawić komfort życia chorego i skutecznie spowolnić jej przebieg. Leczenie ma na celu zahamowanie procesu namnażania wirusa. Odnowienie układu odpornościowego u chorego na AIDS sprawia, że rzadziej choruje on na infekcje bakteryjne, wirusowe, pasożytnicze i grzybicze: ‒ choroby przenoszone drogą płciową – choroby o etiologii wirusowej to: opryszczka narządów płciowych, kłykciny kończyste, mięczak zakaźny. Choroby o podłożu bakteryjnym: kiła, rzeżączka, nie rzeżączkowe zapalenie cewki moczowej, wrzód weneryczny. Zakażenia grzybicze: kandydoza pochwy. Osoby uprawiające stosunki płciowe niekonwencjonalne i traumatyzujące są o wiele bardziej narażeni na zakażenie wirusem HIV drogą płciową. ‒ padaczka – częstą przyczyną wystąpienia napadu są urazy głowy, choroby infekcyjne mózgu, zaburzenia elektrolitowe oraz bezpośredni toksyczny wpływ narkotyku na centralny układ nerwowy. 120 ‒ Problem uzależnienia od substancji psychoaktywnych i przeciwdziałanie temu zjawisku ciążę, poród i połóg – większość ciężarnych nie wie o negatywnym wpływie na płód używanych przez nie środków. Używanie opiatów wiąże się z zakażeniem dziecka HBV, HIV, infekcją bakteryjną. Amfetamina powoduje zwężenie naczyń krwionośnych, co w konsekwencji doprowadza do przedwczesnego odklejenia łożyska, zahamowania rozwoju płodu, zapalenia błon płodowych, a nawet obumarcia płodu. 20-75 % noworodków matek uzależnionych od heroiny ma objawy głodu narkotycznego. Dzieci te trzeba powoli detoksykować Narkotyki wywierają duży wpływ nie tylko na sferę somatyczną organizmu człowieka. Pierwsze objawy, a następnie choroby wywołane substancjami psychoaktywnymi ujawniają się w sferze psychicznej. Wpływ narkotyków na psychikę: ‒ zaburzenia osobowości – pojawiają się na bardzo wczesnym etapie uzależnienia. Mogą objawiać się zahamowaniem rozwoju emocjonalnego, utratą działania oraz wybiórczym nastawieniem do realności; ‒ dysforie – są to zaburzenia nastroju, w których przeważa złe samopoczucie, drażliwość i niezadowolenie. Czasami dysforia uwidacznia się nagłymi wybuchami agresji słownej i ruchowej; ‒ psychozy endogenne – są spotykane u narkomanów równie często jak w pozostałej populacji. Ich leczenie jest trudne, ponieważ po ustaniu ostrych objawów nie kontynuują oni leczenia i powracają do nałogu; ‒ psychozy egzogenne – pacjenci dotknięci tą chorobą wymagają hospitalizacji i specjalistycznego leczenia; ‒ stany depresyjne – mogą być wynikiem długotrwałego przyjmowania narkotyków, a objawy pojawiają się w momencie nagłego ich odstawienia. Leczenie ich polega na przyjmowaniu leków antydepresyjnych; (5, 8, 9). Przemysław Żuratyński, 121 Piśmiennictwo [1] Bilikiewicz A. (red.): Psychiatria, PZWL 2001. [2] Europejskie Centrum Monitorowania Narkotyków i Narkomanii. Stan problemu narkotykowego w Europie. Sprawozdanie roczne 2009. [3] Jędrzejko M.: Narkotyki : vademecum, Warszawa : Fundacja Pedagogium, 2008. [4] Juczyński Z.: Narkomania. Podręcznik dla nauczycieli, wychowawców i rodziców, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2002. [5] Jurczyński Z.: Narkomania. Podręcznik dla nauczycieli, wychowawców i rodziców, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008. [6] Leksykon terminów. Alkohol i narkotyki, Warszawa: Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie 1997. [7] Piotrowski J.: Podstawy toksykologii, Wydawnictwo Naukowo-Techniczne, Warszawa 2008. [8] Robson P.: Narkotyki, Medycyna Praktyczna, Kraków 1997. [9] Sierosławski J.: Substancje psychoaktywne. Postawy i zachowania. Raport z ogólnopolskich badań ankietowych zrealizowanych w 2006r. Centrum Informacji o Narkotykach i Narkomanii, Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii, Warszawa 2006. [10] Szukalski B.: NARKOTYKI – kompendium wiedzy o środkach uzależniających, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2005. [11] Ustawa z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii. [12] Wanat W.: Narkotyki i narkomania, Iskry, Warszawa 2006. [13] Woronowicz B.: Bez tajemnic. O uzależnieniach i ich leczeniu, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2001. [14] Woronowicz B.: Uzależnienia: geneza, terapia, powrót do zdrowia, Media Rodzina, Poznań 2009. 122 Problem uzależnienia od substancji psychoaktywnych i przeciwdziałanie temu zjawisku Streszczenie Słowa kluczowe: substancje psychoaktywne, nadużywanie, uzależnienia, przeciwdzaiałanie Substancje psychoaktywne, zwane inaczej także psychotropowymi, to związki chemiczne oddziałujące na ośrodkowy układ nerwowy, czego efektem są czasowe zmiany postrzegania, nastroju, świadomości i zachowania. Wyróżnia się substancje psychoaktywne o typach: morfiny, barbituranów, kokainy, amfetaminy, konopi indyjskich, halucynogenów, khat, lotnych rozpuszczalników organicznych. Większość z nich bardzo szybko przestraja układy receptorowe ośrodkowego układu nerwowego, prowadząc do uzależnienia, tj. pogorszenia funkcjonowania przy ich braku. Substancje psychoaktywne negatywnie oddziałują na ośrodkowy układ nerwowy, a także układ krążenia, pokarmowy, dokrewny, oddechowy, stopniowo wywołując nieodwracalne zmiany zwyrodnieniowe. W pracy omówiono rodzaje substancji psychoaktywnych, ich działanie na organizm, społeczne i prawne aspekty uzależnienia od substancji psychoaktywnych oraz walki z ich nadużywaniem. The problem of psychoactive substance abuse and prevention of this phenomenon Summary Key words: psychoactive substances, abuse, addiction, prevention Psychoactive substances, also known as the psychotropic chemical compounds that act on the central nervous system, resulting in temporary changes in perception, mood, consciousness and behavior. There are types of psychoactive substances: morphine, barbiturates, cocaine, amphetamines, cannabis, hallucinogens, khat, volatile organic solvents. Most of these systems very quickly retunes the receptor of the central nervous system, leading to dependence, ie. Functional Decline in their absence. Psychoactive substances negatively affect the central nervous system and the circulatory system, digestive, endocrine, respiratory, gradually causing irreversible degenerative changes. The paper discusses the types of psychoactive substances, their effects on the body, social and legal aspects of substance abuse and the fight against their abuse. MEDYCZNE ZESZYTY NAUKOWE Uczelni Warszawskiej im. Marii Skłodowskiej-Curie Nr 1 / 2016 [s. 93-136] ISSN 2553-3048 Daniel Ślęzak, Kamil Krzyżanowski Katedra i Klinika Medycyny Ratunkowej, Wydział Nauk o Zdrowiu z Oddziałem Pielęgniarstwa i Instytutem Medycyny Morskiej i Tropikalnej, Gdański Uniwersytet Medyczny Przemysław Żuratyński, Samodzielny Publiczny Wielospecjalistyczny Zakład Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Bydgoszczy, Zakład Nauczania Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wydziału Nauki o Zdrowiu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Problem uzależnienia od palenia tytoniu i przeciwdziałanie temu zjawisku Epidemiologia palenia tytoniu w Polsce i na świecie P alenie tytoniu wiąże się z poważnymi zagrożeniami dla zdrowia całej populacji. Przeprowadzone dotychczas badania w latach 2007-2013 wskazywały na wzrost odsetka uczniów palących regularnie rośnie, od 23% do 31%. Najaktualniejsze badania wykazały znaczny spadek odsetka regularnie palącej młodzieży (22%). Spadek ten wiąże się zapewne z utrudnionym dostępem do papierosów. Obecnie 62% uczniów podaje, że nie pali papierosów. Okazyjne palenie papierosów w ciągu ostatnich szesnastu lat utrzymuje się na stałym poziomie 15%-18%. Przez ostatnie lata różnica w niepaleniu pomiędzy dziewczętami, a chłopcami utrzymuje się na poziomie 5% (64% do 59%). Znaczącym czyn- Problem uzależnienia od palenia tytoniu i przeciwdziałanie temu zjawisku 124 nikiem wpływającym na palenie mają rodzaj szkoły do jakiej uczęszcza uczeń, oceny, styl życia oraz wykształcenie rodziców. Wśród młodzieży z Europy Środowej to w Polsce odnotowano największy odsetek palących uczniów [1-3]. Rodzaje tytoniu Produkty tytoniowe przeznaczone do palenia: ‒ papieros – mieszanka różnych odmian rozdrobnionego tytoniu umieszczona w cienkiej bibułce ‒ fajka – tytoń umieszczony jest w drewnianym cybuchu ‒ cygaro – zwinięty w ciasny rulon nie rozdrobniony liść tytoniu ‒ cygaretka – rodzaj małego cygara [4]. Produkty tytoniowe bezdymne ‒ tabaka – sproszkowany tytoń. Nie jest ona palona, ale wciągana przez nos. Nikotyna zawarta w tabace wchłaniana jest przez śluzówkę nosa. ‒ snus – rodzaj tabaki zażywanej doustnie. Wchłanianie nikotyny następuje przez śluzówkę jamy ustnej. Może służyć jako bezdymna alternatywa papierosa [5]. Uwarunkowania prawne Ustawa z dnia 9 listopada 1995 r. o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych. W celu przeciwdziałania uzależnieniu od używania tytoniu i wyrobów tytoniowych oraz ochrony zdrowia przed jego następstwami stanowi się, co następuje: Art. 1. Organy administracji rządowej i samorządu terytorialnego są obowiązane do podejmowania działań zmierzających do ochrony zdrowia przed następstwami używania tytoniu oraz mogą wspierać w tym zakresie działalność medycznych samorządów zawodowych, organizacji społecznych, fundacji, instytucji i zakładów pracy, a także współdziałać z kościołami i innymi związkami wyznaniowymi. Przemysław Żuratyński, 125 Art. 3. Ochrona zdrowia przed następstwami używania tytoniu realizowana jest przez kształtowanie polityki zdrowotnej, ekonomicznej i społecznej, do której należy: 1) ochrona prawa niepalących do życia w środowisku wolnym od dymu tytoniowego, 2) promocja zdrowia przez propagowanie stylu życia wolnego od nałogu papierosów i używania wyrobów tytoniowych, 2a) działalność wychowawcza i informacyjna, 3) tworzenie warunków ekonomicznych i prawnych zachęcających do ograniczenia używania tytoniu, 4) informowanie o szkodliwości palenia tytoniu i zawartości substancji szkodliwych na opakowaniach wyrobów tytoniowych i informacjach o wyrobach tytoniowych, 5) obniżanie norm dopuszczalnych zawartości substancji szkodliwych w wyrobach tytoniowych, 6) leczenie i rehabilitacja osób uzależnionych od tytoniu. Art. 6. 1. Zabrania się sprzedaży wyrobów tytoniowych osobom do lat 18. 1a. W przypadku wątpliwości co do pełnoletności kupującego wyroby tytoniowe sprzedawca może zażądać okazania dokumentu potwierdzającego wiek kupującego. 2. Zabrania się sprzedaży wyrobów tytoniowych na terenie zakładów opieki zdrowotnej, szkół i placówek oświatowo-wychowawczych oraz obiektów sportowo-rekreacyjnych. 3. Zabrania się sprzedaży wyrobów tytoniowych w automatach. 4. Zabrania się sprzedaży papierosów w opakowaniach zawierających mniej niż dwadzieścia sztuk oraz luzem bez opakowania. Art. 11. Leczenie uzależnienia od używania tytoniu prowadzone w publicznych zakładach opieki zdrowotnej jest bezpłatne [5]. Wpływ palenia tytoniu na organizm palacza oraz otoczenia Palenie papierosów ma udowodniony negatywny wpływ na zdrowie ludzkie. Palenie zwiększa ryzyko wystąpienia raka: płuca, krtani, jamy ustnej, przełyku, pęche- Problem uzależnienia od palenia tytoniu i przeciwdziałanie temu zjawisku 126 rza moczowego, żołądka, wargi dolnej, trzustki, prącia, nerki, szyjki macicy. Najczęstsze nowotwory odtytoniowe to: rak przełyku, płuca, trzustki, nerek i pęcherza moczowego. Oprócz działania kancerogennego wykazano wpływ dymu tytoniowego na inne układy. Wynikiem palenia może być: • zwiększone ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego ‒ miażdżyca – wdychany dym tytoniowy przedostając się z płuc do krwi powoduje uszkodzenie śródbłonka tętnic i zwiększoną gotowość zakrzepową. Niekorzystnie wpływa również na lipoproteiny osocza. Nie tylko palenie czynne, ale również bierne przyspiesza rozwój miażdżycy. ‒ choroba niedokrwienna serca – nikotyna przyłączając się do receptorów nikotynowych obecnych w krwi powoduje podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi, przyspieszenie akcji serca, a co za tym idzie większe obciążenie pracy serca. Serce zużywa więcej tlenu, co może wywołać zawał mięśnia sercowego. ‒ zawał mięśnia sercowego – osoby palące są trzykrotnie bardziej narażone na wystąpienie u nich zawału. Palenie powoduje skurcz naczyń wieńcowych. Nikotynizm jest uznany za drugi najważniejszy czynnik wywołujący zawał. ‒ • choroby naczyniowe ośrodkowego układu nerwowego przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) – jest to choroba rozwijająca się u palacza przez wiele lat. Początkowo można zauważyć poranny kaszel, następnie – po około 20 latach– chory zaczyna odczuwać duszność podczas wysiłku. W kolejnym etapie rozwoju choroby duszność nasila się, pojawia się ona przy niewielkim wysiłku. W ostatnim etapie pojawia się duszność spoczynkowa. Nie leczone POChP może doprowadzić do śmierci. Sposobem na wykrycie POChP jest badanie spirometryczne. • choroba przewodu pokarmowego ‒ choroba wrzodowa – aż 70% częściej zapadają na nią osoby palące niż niepalące. Palenie nie wywołuje choroby, ale ułatwia jej rozwój. U palaczy mechanizm wydzielania soku żołądkowego przez trzustkę jest za- Przemysław Żuratyński, 127 burzony, czego konsekwencją jest wystawienie ścian przewodu pokarmowego na działanie kwasu solnego. ‒ dyspepsja – jest to niestrawność. Palenie negatywnie wpływa na przepływ krwi w ścianie żołądka, co powoduje zmniejszone jego ukrwienie. Oprócz tego wpływa na kurczliwość przełyku i żołądka oraz zaburza prawidłową pracę dolnego zwieracza przełyku. U osób przyjmujących leki dyspeptyczne zmniejsza ich działanie. • impotencja – palenie zwiększa ryzyko impotencji o ponad 50%. Około 115 tysięcy Polaków w wieku 30-49 lat cierpi na impotencję spowodowaną paleniem. Miażdżyca tętnic powoduje zmniejszone ciśnienie w naczyniach krwionośnych, czego skutkiem jest obniżenie ilości krwi doprowadzanej do prącia. Nagłe skurcze tętnic w obrębie prącia wynikające z pobudzenia mózgu przez nikotynę zmniejszają napływ krwi tętniczej do prącia. Nikotyna uszkadza zastawki, co powoduje zatrzymanie krwi w prąciu. Palenie wpływa również na zmniejszenie objętości ejakulatu, zmniejszenie liczby plemników, nieprawidłowy kształt plemników, upośledzenie ruchliwości plemników. U osób palących papierosy, a cierpiących na nadciśnienie tętnicze występuje większe prawdopodobieństwo wystąpienia całkowitej impotencji. Zaprzestanie palenia umożliwia poprawę sprawności seksualnej. • częstsze występowanie zespołów mielodyspalstycznych – jest to klonalne zaburzenie hematopoetycznej komórki macierzystej uniemożliwiające różnicowanie i dojrzewanie komórek. Objawia się jedno-, dwu- lub trójliniową cytopenią i bogato komórkowym szpikiem. Czasami zaliczane jest jako stan przedbiałaczkowy. Dym tytoniowy jest jednym z czynników ryzyka wystąpienia choroby. • wpływ na ciążę i rozwój płodu ‒ utrudnione zapłodnienie – będące wynikiem gorszej jakości nasienia u palących mężczyzn ‒ większe ryzyko samoistnego poronienia, obumarcia płodu i zgonu dziecka w okresie okołoporodowym Problem uzależnienia od palenia tytoniu i przeciwdziałanie temu zjawisku 128 ‒ niedorozwój płodu – masa urodzeniowa dzieci matek palących jest niższa o około 170 g niż dzieci matek niepalących ‒ upośledzenie późniejszego rozwoju dziecka – spowolniony wzrost, trudności z uczeniem się, zespół nagłego zgonu noworodka (SIDS) • • przedwczesne występowanie ‒ starzenia skóry ‒ zaćmy ‒ zwyrodnienia plamki żółtej oka ‒ zmian w obrębie krążków międzykręgowych interakcja lekowa ‒ zmniejszenie poziomu przyjmowanych leków ‒ propranolol ‒ teofilina ‒ propoksyfen [6,7]. Wpływ nikotyny W Europie tytoń jest uprawiany i używany już od około 500 lat. Pierwsze doniesienia na temat negatywnych skutków używania nikotyny pochodzą z końca XIX wieku. Wtedy to również zaczęto prowadzić badania nad zależnością palenia a występowaniem nowotworów złośliwych. W Europie w 1598 roku powstał pierwszy traktat o szkodliwości tytoniu napisany przez lekarzy angielskich. Obecnie stwierdzono większą ilość schorzeń układu sercowo-naczyniowego, nowotworów złośliwych jamy ustnej, gardła, krtani i płuc proporcjonalną do wzrostu liczby wypalanych papierosów. Dym papierosowy dostający się do organizmu człowieka zawiera wiele szkodliwych substancji, działających niekorzystnie i wywołujących chorobotwórczo. Zawiera on około 4000 związków chemicznych. Dym tytoniowy wchłaniany jest głównie przez układ oddechowy, ale również w przewodzie pokarmowym – podczas połykania śliny. Szkodliwe składniki dymu przedostają się do krwi, a wraz z nią są rozprowadzane po całym organizmie. Negatywne skutki dymu widoczne są nie tylko w obrębie jamy ustnej czy płuc. Te skutki widoczne są również w pęcherzu moczowym, trzustce, narządach rodnych. Przemysław Żuratyński, 129 Toksyczne składniki dymu tytoniowego: • alkaloidy Nikotyna (C10H14N2) jest naturalnym alkaloidem pirydynowym występującym w wielu odmianach tytoniu. Jest to bezbarwna ciecz, której temperatura topnienia wynosi –10 C, a temperatura wrzenia 260 C. Jest bardzo silną trucizną. Stanowi około 97%wszystkich alkaloidów tytoniu. Może wywoływać natychmiastowy objaw chorobowy, może również odłożyć się w organizmie i zaatakować po kilku lub kilkunastu latach. Nawet jedna kropla nikotyny w czystej postaci jest dla człowieka zabójcza. Śmiertelna dawka nikotyny dla człowieka wynosi 60 mg. Dawka ta podana jednorazowo dożylnie wywołuje zgon na skutek porażenia centralnego i obwodowego układu nerwowego. Głównie powoduje paraliż oddechowych mięśni gładkich. Jej zawartość w dymie papierosowym waha się od 1 do 2 mg/papieros. Jeden papieros może zawierać nawet 10 mg nikotyny, z czego palacz wchłania około 1 mg. Po zaciągnięciu się dymem tytoniowym nikotyna po 10 sekundach dociera do mózgu wraz z krwią tętniczą. Metabolizm nikotyny zachodzi głównie w wątrobie. Nikotyna i jej metabolity wydalane są z moczem. Podczas palenia w organizmie zachodzą różne procesy. Nikotyna powoduje stan pobudzenia, wyrzucenie na obwód katecholamin, dopaminy, kortyzolu i serotoniny. Częstość skurczów serca wzrasta o 10%, a ciśnienie rośnie o 5-10 mmHg. Chwilowe podniesienie poziomu glukozy powoduje zadowolenie. Następnie pojawia się tzw. hipoglikemia tytoniowa, która powoduje u palącej osoby silne pobudzenie nerwowe. Pobudzenie to jest odreagowywane poprzez wypalenie kolejnego papierosa. Przedstawiony schemat prowadzi palacza do uzależnienia. U osób intensywnie nadużywających tytoniu mogą wystąpić nieżyt dróg oddechowych i pokarmowych, zaburzenia snu a nawet objawy depresji z myślami samobójczymi. Nie tylko palacze czynni, ale również palacze bierni są narażeni na występowanie chorób nikotynopochodnych. Palenie bierne zwiększa ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej. Uzależnienie od nikotyny definiowane jest jako „zespół objawów behawioralnych (zachowania), fizjologicznych i zmian procesów poznawczych, które pojawia- Problem uzależnienia od palenia tytoniu i przeciwdziałanie temu zjawisku 130 ją się w toku wielokrotnego używania środka. Zespół charakteryzuje się silną potrzebą przyjmowania środka, trudnościami w kontrolowaniu tego zachowania, uporczywym używaniem wbrew szkodliwym następstwom, przedkładaniem przyjmowania środka ponad inne zajęcia i zobowiązania, zwiększoną tolerancją i niekiedy występowaniem objawów zespołu abstynencyjnego (Światowa Organizacja Zdrowia, 1994). Wyróżniono trzy etapy prowadzące do uzależnienia od nikotyny: ‒ początkowe doświadczenia z papierosami, ‒ nauka palenia, ‒ nawykowe używanie tytoniu. Te etapy często następują po sobie bardzo szybko, dlatego często eksperymentująca młodzież uzależnia się już po miesiącu okazjonalnego palenia. Pozostałe alkaloidy: ‒ nikoteina, ‒ nikotamina, ‒ nikotelina, ‒ anabazyna, ‒ anatabina, ‒ nikotyryna, ‒ kotinina (metabolit nikotyny). Pomimo tego, iż ciężko w to uwierzyć palenie może wywierać również w niektórych przypadkach korzystny wpływ dla zdrowia. Pozytywne działanie palenia jest głównie związane z wpływem nikotyny na układ nerwowy człowieka. Najbardziej prawdopodobnym pozytywem jest potencjalny wpływ na chorobę Alzheimera. Nikotynizm wywołuje efekt ochronny we wrzodziejącym zapaleniu jelita. Palacze mają mniejsze ryzyko wystąpienia u nich mięsaka Kaposiego. Dosyć duży odsetek schizofreników uznaje palenie jako formę samoleczenia [8-11]. Przemysław Żuratyński, 131 Wpływ innych substancji zawartych w dymie papierosowym Składniki fazy gazowej Tlenek węgla (CO, „czad”) jest nieorganicznym związkiem chemicznym o silnych własnościach toksycznych. W temperaturze pokojowej jest bezbarwnym, bezwonnym, niedrażniącym gazem, którego temperatura wrzenia to –191,5 C a temperatura topnienia wynosi –204 C. Czad jest gazem palnym. Na powietrzu pali się niebieskim płomieniem. Ma 250-300 razy większe powinowactwo do hemoglobiny, z którą łącząc się tworzy karboksyhemoglobinę (CO + Hb COHb), obniżając stężenie hemoglobiny o 15%. Karboksyhemoglobina jest znacznie trwalszym związkiem od oksyhemoglobiny transportującej tlen z płuc do tkanek. Powoduje ona niedotlenienie tkanek, co w konsekwencji może prowadzić do śmierci. Tlenek powoduje zmniejszenie tolerancji wysiłku, wzrost agregacji płytek krwi, wynikiem czego może być rozwój miażdżycy. Powoduje również zmniejszenie wagi urodzeniowej dzieci matek palących. Pierwszymi objawami zatrucia przy stężeniu 0,16% objętościowego CO jest słaby ból głowy i zapadnięcie w śpiączkę. Objawami zatrucia przy wyższym stężeniu (0,32%) jest silny ból głowy i wymioty. Podczas palenia papierosa tlenek węgla stanowi 1-5% wdychanego gazu i jest wynikiem niecałkowitego spalania dymu tytoniowego. Tlenki azotu – powstają z azotanu obecnego w surowym tytoniu. Tlenek azotu jest szybko metabolizowany w żywym organizmie, jest wolnym rodnikiem. Dwutlenek azotu jest gazem trującym. Po wniknięciu do płuc uszkadza błony wyściełające drogi oddechowe. 99% dwutlenku azotu jest zatrzymywane w płucach. Cyjanowodór – kwas pruski, blokuje aktywność enzymów oddechowych i ruch rzęsek – działanie ciliotoksyczne. Jest bardzo silną trucizną (dawka śmiertelna 0,05 g), łatwo wchłanialną przez skórę i śluzówkę. Jego źródłem w dymie są białka i aminokwasy pochodzące z liści tytoniowych. Akroleina (propenal) ma silne właściwości drażniące. W połączeniu z aldehydem octowym, cyjanowodorem i formaldehydem wykazuje działanie ciliotoksyczne. Problem uzależnienia od palenia tytoniu i przeciwdziałanie temu zjawisku 132 Amoniak (NH3) pochodzi z białek i azotanów liści tytoniowych. Działa drażniąco na receptory górnych i dolnych dróg oddechowych. Składnik nawozów mineralnych. Składniki fazy cząsteczkowej Ciała smołowate (substancje smoliste) są to substancje rakotwórcze. Obejmują one związki należące do węglowodorów alifatycznych. Przyspieszają i inicjują rozwój nowotworów. Dym tytoniowy zawiera około 60 substancji rakotwórczych. Znajdują się one zarówno w głównym jak i w bocznym strumieniu dymu. Boczny strumień często zawiera ich więcej niż główny. Najważniejsze z nich to: ‒ węglowodory aromatyczne (np. benzopiren – wykorzystywany w przemyśle chemicznym) ‒ nitrozoaminy (np. N-nitrozonornikotyna) ‒ estry kwasów tłuszczowych ‒ metale ciężkie – arsen (stosowany jako trutka na szczury), ołów, antymon, bizmut, tellur, polon (pierwiastek radioaktywny), lantan, chrom, mangan, żelazo, kobalt, nikiel, miedź, srebro, złoto, cynk, kadm (silnie trujący, rakotwórczy), rtęć ‒ pierwiastki promieniotwórcze (np. kadm, polon) ‒ chlorek winylu – związek używany do produkcji plastiku Substancje drażniące są to substancje działające głównie na drogi oddechowe. Powodują one: ‒ zwężenie oskrzeli i wywołują kaszel ‒ upośledzają ruch rzęsek oddechowych, zaburzają funkcję samooczyszczania oskrzeli płuc, prowadzą do infekcji ‒ pobudzają wydzielanie śluzu, co może prowadzić do częściowego lub całkowitego zamknięcia oskrzeli. Inne składniki dymu papierosowego: ‒ aceton – rozpuszczalnik, składnik farb i lakierów, ‒ fenole (hydroksybenzeny) – niszczą rzęski nabłonka wyściełającego oskrzela, Przemysław Żuratyński, 133 ‒ butan – gaz używany do wyrobu benzyny, ‒ chlorek winylu – związek rakotwórczy, używany do produkcji plastiku, ‒ DDT – insektycyd polichlorowy, ‒ Dibenzoakrydyna – związek rakotwórczy, używany w produkcji barwników, ‒ Dimetylonitrozoamina – związek wykorzystywany w przemyśle chemicznym, ‒ Formaldehyd – związek wykorzystywany do konserwacji preparatów biologicznych, ‒ Meatnol – wykorzystywany do produkcji benzyny, ‒ Naftyloamina – rakotwórcza, wchodzi w skład barwników, ‒ Piren – używany w syntezie organicznej, ‒ Toluidyna – rakotwórcza, wykorzystywana w syntezie chemicznej, ‒ kokancerogeny – związki nie mające właściwości rakotwórczych, ale w połączeniu z kancerogenami wzmagają ten proces (np. naftaleny, katechol, fluoranten) ‒ kancerogeny – substancje rakotwórcze (np. benzen, dwumetylonitrozoamina, etylometylonitrozoamina, dwuetylonitrozoamina, nitrozopirolidyna, hydrazyna), ‒ inicjatory nowotworów – substancje powodujące powstawa [12-14]. Piśmiennictwo [1] Allam MF., Campbell MJ., Del Castillo AS., Fernandez-Crehuet Navajas R.: Parkinson's disease protects against smoking? Behav. Neurol. 2004, 15, 65-71. [2] Baron JA.: Beneficial effects of nicotine and cigarette smoking: the real, the possible and the spurious. Br Med Bull. 1996 Jan;52(1)58-73. [3] Chu KM. Cho CH. Shin VY.: Nicotine and gastrointestinal disorders: its role in ulceration and cancer development. „Curr Pharm Des” 2013;19(1)5-10. [4] Cungi Ch.: Stawić czoło uzależnieniom. Alkohol, nikotyna, narkotyki, hazard, „Pax”, Warszawa 2007. Problem uzależnienia od palenia tytoniu i przeciwdziałanie temu zjawisku 134 [5] Mahid SS., Minor KS., Soto RE., Hornung CA., Galandiuk S.: Smoking and inflammatory bowel disease: a meta-analysis. Mayo Clin. Proc. 2006, 81, 14621471. [6] Nastrucci C., Cesario A., Russo P.: Nicotine: specific role in angiogenesis, proliferation and apoptosis. Crit. Rev. Toxicol. 2012, 42, 68-89. [7] Podbielkowski Z.: Słownik roślin użytkowych. PWRiL,Warszawa 1989. [8] Polakowska M., Piotrowski W., Tykarski A., Drygas W.: Wyrzykowski B. Pająk A. i wsp. Nałóg palenia tytoniu w populacji polskiej. Wyniki programu WOBASZ. Kardiol. Pol. 2005, 63,1–6. [9] Słowik-Gabryelska A.: Patologie społeczne – alkoholizm, narkomania, nikotynizm, Wyd. Naukowe Uniwersytetu Szczecińskiego, Szczecin 2006. [10] Stasiołek D., Kwaśniewska M., Drygas W.: Palenie tytoniu jako czynnik ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Czynniki Ryzyka 2000, 4, 62–68. [11] Suwała M., Gerstenkorn A. Kaczmarczyk-Chałas K. Drygas W.: Palenie tytoniu u osób w starszym wieku. Badanie Programu CINDI WHO. Przegl. Lek. 2005, 62, 55–59. [12] Ustawa z dnia 9 listopada 1995 r. o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych. [13] Wong HPY., Lam L., Tai EK.: Nicotine promotes colon tumor growth and angiogenesis through beta-adrenergic activation. „Toxicol Sci” 2007; 97(2)279287. [14] Ye YN., Liu ES., Shin.WK.: Nicotine promoted colon cancer growth via epidermal growth factor receptor, c-Src, and 5-lipoxygenase-mediated signal pathway. J. Pharmacol. Exp. Ther. 2004, 308, 66-72. Streszczenie Słowa kluczowe: tytoń, uzależnienie, przeciwdziałanie, spekty prawne i społeczne Tytoń należy do najstarszych używek człowieka. Związki chemiczne zawarte w dymie tytoniowym mają różnorodne, najczęściej negatywne działanie na organizm. W Europie tytoń jest Przemysław Żuratyński, 135 uprawiany i używany już od około 500 lat. Popularność tej używki wynika z zawartości nikotyny – alkaloidu pirydynowego. Nikotyna jest silnym agonistą receptorów N-cholinergicznych. W niskich dawkach wykazuje działanie stymulujące, powodując wzmożone wydzielanie adrenaliny, co powoduje zmniejszenie uczucia bólu i głodu. Nikotyna wiąże się jednak z różnymi receptorami i blokuje działanie kilkudziesięciu różnego rodzaju enzymów. W większych dawkach powoduje trwałe zablokowanie działania układu nerwowego, gdyż wiąże się ona trwale z receptorami nikotynowymi w komórkach nerwowych zaburzając ich metabolizm. Dym papierosowy dostający się do organizmu człowieka zawiera wiele szkodliwych substancji, działających niekorzystnie i wywołujących chorobotwórczo. Zawiera on około 4000 związków chemicznych. Dym tytoniowy wchłaniany jest głównie przez układ oddechowy, ale również w przewodzie pokarmowym – podczas połykania śliny. Szkodliwe składniki dymu przedostają się do krwi, a wraz z nią są rozprowadzane po całym organizmie. Negatywne skutki dymu widoczne są nie tylko w obrębie jamy ustnej czy płuc. Te skutki widoczne są również w pęcherzu moczowym, trzustce, narządach rodnych. Obecnie stwierdzono większą ilość schorzeń układu sercowo-naczyniowego, nowotworów złośliwych jamy ustnej, gardła, krtani i płuc proporcjonalną do wzrostu liczby wypalanych papierosów. W pracy omówiuono skład dymu tytoniowego, działanie na organizm człowieka, stan uzależnienia od nikotyny oraz prawne i społeczne aspekty walki z nikotynizmem. The problem of addiction to tobacco and to counteract this phenomenon Summary Słowa kluczowe: tobacco, addiction, prevention, legal and social aspects Tobacco is one of the oldest human drugs. The chemical compounds contained in the cigarette smoke have varied, the most common adverse effects on the body. In Europe tobacco is grown and used already about 500 years. The popularity of stimulants due to the nicotine - an alkaloid pyridine. Nicotine is a potent agonist of the N-cholinergic. At low doses it showed a stimulating effect, causing increased secretion of adrenaline, which causes a reduction in feelings of pain and hunger. Nicotine, however, it involves several different receptors and blocks the action of several 136 Problem uzależnienia od palenia tytoniu i przeciwdziałanie temu zjawisku dozen different kinds of enzymes. In larger doses, permanently blocking the nervous system, as it involves permanently nicotinic receptors in nerve cells by impairing their metabolism. Cigarette smoke getting into the human body contains many harmful substances, acting adversely and cause chorobotwórczo. It comprises about 4000 compounds. Tobacco smoke is absorbed mainly through the respiratory system, but also the gastrointestinal tract - when swallowed saliva. Harmful smoke constituents leak into the blood, and with it are distributed throughout the body. The negative effects of smoke are visible not only in the oral cavity or the lungs. These effects are also evident in the bladder, pancreas, reproductive organs. Currently, a higher number of diseases of the cardiovascular system, cancers of the oral cavity, pharynx, larynx and lung proportional to the increase in the number of cigarettes smoked. The work omówiuono the smoke, the effect on the human body, the state of nicotine addiction as well as legal and social aspects of the fight against cigarette smoking. MEDYCZNE ZESZYTY NAUKOWE Uczelni Warszawskiej im. Marii Skłodowskiej-Curie Nr 1 / 2016 [s. 137-157] ISSN 2553-3048 Л.В. Крячкова Государственное учреждение «Днепропетровская медицинская академия министерства здравоохранения Украины», г. Днепропетровск, Украина State Establishment «Dnipropetrovsk Medical Academy of Health Ministry of Ukraine», Dnipropetrovsk, Ukraine Пути обеспечения отзывчивости системы здравоохранения к требованиям, предъявляемым населением (на примере Украины) Введение В докладе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) о состоянии здравоохранения в мире 2000 г., к основным целям деятельности медицинской отрасли были отнесены: улучшение состояния здоровья (как в отношении уровня, так и в обеспечении социальной справедливости); отзывчивость к нуждам людей; соблюдение принципа справедливости при распределении финансовых ресурсов с обеспечением защиты от финансового риска [1, 3, 7]. Тогда впервые отзывчивость (responsiveness) была выдвинута в качестве одной из главных и самостоятельных целей системы здравоохранения и обнародована для широкого круга читателей. Пути обеспечения отзывчивости системы здравоохранения к требованиям, предъявляемым 138 населением (на примере Украины) Отзывчивость (неклинические) здравоохранения аспекты (ЗО) характеризует функционирования немедицинские системы и отражает представление людей (не обязательно получавших медицинские услуги) об отрасли в сопоставлении с их представлениями о том, как она должна реагировать на запросы пациентов в процессе оказания медицинской помощи [1, 4, 12, 15]. Отзывчивость характеризуется двумя основными категориями (сферами): уважением к людям и ориентацией на интересы пациента как клиента (рис. 1). Каждая из сфер включает в себя по четыре элемента. Первая объединяет такие аспекты медицинского обслуживания, как уважение человеческого достоинства, ясность коммуникаций, автономию и конфиденциальность; вторая имеет отношение к оперативности медицинского обслуживания, качеству основных бытовых условий и удобств, выбору поставщиков медицинских услуг и доступу к социальной поддержке во время лечения [1, 5, 10, 11]. В настоящее время улучшение здоровья населения, достижение финансовой справедливости и обеспечение отзывчивости к запросам населения, рассматриваются в качестве универсальных целей для систем здравоохранения всех стран мира. Так как между целями существуют сложные взаимодействия, достижение каждой из них, имеет ценность как само по себе, так в качестве дополнения к другим [4, 15]. Обеспечение отклика на ожидания населения отдельно или в комплексе с другими целями рассматривается как ценный и желанный итог деятельности здравоохранения. Связь отзывчивости здравоохранения с другими целями и функциями отрасли (предоставлением услуг, формированием ресурсов, финансированием, руководством) позволяет использовать ее оптимизацию в качестве одного из рычагов повышения уровня здоровья населения, улучшения эффективности медицинского обслуживания [2]. Л.В. Крячкова Рис. 1. Структура отзывчивости системы 139 здравоохранения по основным элементам [1, 5, 6, 10, 11, 12, 15]. Автономия - участие пациентов в принятии решений Отзывчивость здравоохранения Уважение к человеку Прозрачность, четкость, доступность и ясность коммуникаций Конфиденциальность личной информации Уважение человеческого достоинства. Вежливое обслуживание Свобода выбора постовщиков медицинских услуг: учреждений и специалистов Ориентация на клиента Качество основных бытовых условий и удобств при получении медицинской помощи Оперативность обслуживания. Время ожидания оказания медицинской помощи Доступ к системам социальной поддержки во время лечения В ходе модернизации здравоохранения во многих странах мира, все большее внимание уделяется улучшению отклика системы здравоохранения на запросы населения [8, 9, 13, 14]. Актуальность оценки отзывчивости ЗО и разработки системы ее обеспечения обусловлена тем, что до настоящего времени, не смотря на ее доказанное позитивное влияние на улучшение общественного здоровья, она остается наименее изученной научной проблемой. Цель работы Научное обоснование и разработка системы обеспечения отзывчивости здравоохранения к ожиданиям населения для повышения позитивного влияния медицинской отрасли на общественное здоровье. 140 Пути обеспечения отзывчивости системы здравоохранения к требованиям, предъявляемым населением (на примере Украины) Материалы и методы Исследование проводилось в течение 2008 - 2014 гг. в рамках научноисследовательской работы кафедры социальной медицины, организации и управления здравоохранением ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗО Украины». Научной базой исследования были 27 административно-территориальных единиц Украины и 12 учреждений здравоохранения Днепропетровской области. В качестве основы для формирования информационной базы исследования использовался концептуальный подход ВОЗ по оценке деятельности систем здравоохранения с определенными модификациями и дополнениями, исходя из задач исследования. Для информационного обеспечения исследования использовались базы данных Global Health Observatory Data Repository (2000 - 2013 гг.), World Factbook, «Здоровье для всех» ЕРБ ВОЗ, «Здоровье для всех» Украина; государственная и отраслевая статистическая отчетность; результаты собственных исследований. Для оценки отзывчивости ЗО и установления ее связей со здоровьем населения, другими целями и функциями отрасли, проводились: социологический опрос ключевых респондентов - врачей, пациентов, организаторов здравоохранения, научных работников, наиболее осведомленных в вопросах организации медицинского обслуживания (398 человек) по структурированной анкете [5, 6]; стандартизированное интервью среди 1491 представителей домохозяйств 17 регионов Украины с помощью адаптированной анкеты ВОЗ [10, 11]; исследование качества жизни (КЖ) населения (1671 человек) по опроснику ВОЗ КЖ - 26 (WHOQОL-BREF) [16]; оценка психологических основ управленческих компетенций 288 руководителей лечебных учреждений; социологическое исследование среди 362 медицинских работников по возможности обеспечения надлежащего отклика на запросы населения и др. Л.В. Крячкова 141 В работе использовались разнообразные методы исследования: системный подход и анализ, социологический и социально-психологический методы, метод концептуального моделирования, метод эконометрических оценок, медико-статистический метод, организационный эксперимент и другие. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью программного продукта STATISTICA 6.1 (StatSoftInc., серийный № AGAR909E415822FA) и включала в себя: проверку распределения количественных признаков на нормальность (критерий Шапиро-Уилка); проверку равенства дисперсий с помощью критерия Фишера (F); расчет обобщающих относительных и средних показателей; оценку достоверности различий относительных (хи-квадрат (χ2) Пирсона) и средних величин (для количественных признаков с нормальным распределением - критерий Стьюдента (t), для количественных признаков с ненормальным распределением - критерий Вилкоксона (W) и Манна-Уитни (U)); оценку согласованности мнения экспертов по коэффициенту конкордации Кендалла; корреляционный анализ с расчетом коэффициентов ранговой корреляции Спирмена (ρ), линейной корреляции Пирсона (r); регрессионный анализ с расчетом множественных (R) и парциальных коэффициентов корреляции (r), коэффициентов детерминации (R2), а также степени влияния отдельных факторов на результативный признак (К, %). Результаты Оценка деятельности системы здравоохранения в направлении достижения основных целей приводился по комплексу показателей, рекомендованных ВОЗ, среди которых: уровень здоровья населения и масштабы неравенства в состоянии здоровья; степень отзывчивости системы и масштабы ее неравенства; справедливость распределения бремени финансовых затрат и структурная эффективность отрасли [4, 12]. Для оценки деятельности системы здравоохранения Украины в направлении выполнения основных целей (табл. 1) был проанализирован комплекс отдельных показателей (ожидаемая продолжительность жизни при 142 Пути обеспечения отзывчивости системы здравоохранения к требованиям, предъявляемым населением (на примере Украины) рождении, ожидаемая продолжительность здоровой жизни, показатели предотвратимой смертности и качества жизни населения, расходы населения на поддержание здоровья, показатель катастрофических платежей, индикатор справедливости в распределении бремени расходов, показатели структурной эффективности) и три интегральных коэффициента, предложенных экспертами ВОЗ [12, 15]. Таблица 1. Оценка системы здравоохранения Украины в направлении достижения основных целей деятельности по комплексу отдельных и интегральных показателей Критерии оценки Изучаемые показатели Уровень показателей Комплекс отдельных показателей Ожидаемая продолжительность предстоящей жизни (ОППЖ) Уровень здоровья Распределение уровня здоровья Общий уровень отзывчивости Распределение уровня отзывчивости Распределение бремени расходов Ожидаемая продолжительность здоровой жизни (ОПЗЖ) Предотвратимая смертность среди трудоактивного населения (25 − 64 лет) Качество (КЖ) населения По данным обращений граждан, поступивших в МЗ Украины По данным Интернет рейтингов врачей Взвешенный интегральный коэффициент отзывчивости Показатель справедливости распределения отзывчивости Доля прямых расходов домохозяйств в ЗО Удельный вес ежемесячных расходов на здравоохранение ОППЖ (оба пола) – 71,37 лет (2013 г.), у мужчин на 9,88 меньше чем у женщин ОПЗЖ в 2012 г. – 61,33 лет; на 6,46 меньше у мужчин по сравнению с женщинами, на 5,31 лет - сельских жителей по сравнению с городскими 455,33 случаев на 100 000 в 2013 г.; у мужчин в 2,7 раз выше по сравнению с женщинами 69,71±0,51 (М±m) балов по 100 балльной шкале Частота жалоб граждан в общем количестве обращений составляет 8,27 ÷ 15,04 % По категории отношение врачей к пациентам 6,94 ÷ 7,96 баллов из 10 возможных 4,84±0,12 балла (М±m) по оценкам ключевых респондентов и 4,20±0,06 балла по обследованию домохозяйств 0,79±0,01 по шкале от 0 (полное неравенство) до 1 (полное равенство) В течение последнего десятилетия: 35 % - 42 %; в 2012 г. - 39,6 % 16,56±1,2 % от величины среднемесячного дохода Л.В. Крячкова Критерии оценки на здравоохранение 143 Изучаемые показатели Уровень показателей Катастрофические платежи Доля домохозяйств с затратами на ЗО, превышающих среднемесячный прожиточный минимум - 3,89 % Индикатор справедливости распределения бремени расходов на ЗО Снижение с 0,755 у 2002 г. до 0,625 в 2013 г. по шкале от 0 до 1 СтрукОтдельные и интегральный 0,412 по шкале нормирования от 0 до турная показатель структурной 1 в 2012 г. (региональные колебания эффективэффективности 0,32 ÷ 0,658) ность Интегральные показатели в диапазоне от 0 (самый низкий уровень) до 1 (максимальный уровень) Показатель общей функциональности по 0,514 уровню здоровья Показатель достижения целей 0,689 результативности Показатель общей эффективности 0,559 деятельности Оценка отзывчивости системы здравоохранения показала, что скорректированный на вес основных элементов, интегральный показатель отзывчивости ниже среднего уровня и составляет по десятибалльной шкале 4,84±0,12 балла (М±m) по оценкам ключевых респондентов и 4,20±0,06 балла по результатам обследования домохозяйств. Показатель справедливости распределения индикатора отзывчивости среди населения низкий и составляет 0,79±0,01 (М±m) по шкале оценки от 0 - полное неравенство в 1 - полное равенство. Уязвимые группы населения, в первую очередь малообеспеченные, пожилые люди, инвалиды, сельские жители не имеют достаточного отклика системы здравоохранения на свои запросы (показатель неравенства по этим группам составляет соответственно 0,62; 0,63; 064 и 0,66) из-за меньшего уважения их достоинства (частота дискриминации по этому признаку 67 %), меньшую свободу выбора поставщиков услуг (58 %), ограниченный доступ к службам социальной поддержки (52 %) и худшие бытовые условия во время лечения (53 %). 144 Пути обеспечения отзывчивости системы здравоохранения к требованиям, предъявляемым населением (на примере Украины) Между амбулаторным и стационарным медицинским обслуживанием не наблюдается существенных различий (р>0,05) при оценке отдельных элементов отзывчивости (табл. 2). При обследовании домохозяйств, как и ключевых респондентов, большую часть негативных оценок (от «удовлетворительно» до «очень плохо») получили качество бытовых условий (50,44 % при амбулаторном лечении и 47,99 % при стационарном лечении), автономия (43,39 % и 48,98 %) и возможность выбора поставщиков медицинских услуг (37,08 % и 43,45 %). Таблица 2. Оценка основных элементов отзывчивости системы здравоохранения при амбулаторном и стационарном медицинском обслуживании Амбулаторное обслуживание Элементы отзывчивости медицинское Стационарное обслуживание медицинское % опрошенных оценивших элемент как хорошо» и «очень хорошо» Сфера уважения к человеку Уважение 63,58 достоинства Конфиден64,34 циальность Автономия 56,61 Коммуникации 65,71 Сфера ориентации на клиента Выбор 62,92 Оперативность 56,21 обслуживания Качество бытовых 49,56 условий Доступ к социальной поддержке «посредственно», «плохо» и «очень плохо» хорошо» и «очень хорошо» «посредственно», «плохо» и «очень плохо» 36,42 66,55 33,45 35,66 63,75 36,25 43,39 34,29 51,02 65,5 48,98 34,5 37,08 56,55 43,45 43,79 55,2 44,8 50,44 52,01 47,99 - 67,34 32,66 Л.В. Крячкова 145 Коммуникация, не высоко оценивается ключевыми респондентами, по данным обследования домохозяйств, получила большую часть хороших и очень хороших оценок, как при амбулаторном, так и при стационарном лечении (65,71 % и 65,5 % соответственно), также высоко оцениваются конфиденциальность (64,34 % и 63,75 %) и уважение достоинства (63,58 % и 66,55 %). Среди элементов отзывчивости стационарной помощи наиболее высокую оценку (67,34% положительных характеристик) получил доступ к социальной поддержке. Если сравнивать показатели отзывчивость при получении стационарной помощи в Украине и Польше [8], то средняя положительная оценка отзывчивости в Украине существенно ниже и составляет 59,74 %, в то время как в Польше показатель - 73 % (23 % - 98 %). Существенно выше оцениваются в Польше такие элементы отзывчивости при стационарном лечении, как уважение достоинства, автономия, коммуникации, оперативность обслуживания, качество бытовых условий и доступ к социальной поддержке. Практически одинаково оценивается конфиденциальность, а вот выбор провайдеров медицинских услуг, получивший в Польше только 41 % положительных оценок, в Украине набрал 56,55 %, что связано, скорее всего, с низкой управляемостью медицинским маршрутом пациента в Украине. Оценка достижения системой здравоохранения других целей, связанных с отзывчивостью (обеспечение здоровья по показателям качества жизни и финансовой доступности) показала, что большинство опрошенных считают свое здоровье и качество жизни средними или ниже среднего уровня (64,46 % и 46,12 % соответственно). Состояние собственного здоровья респонденты оценивают в 69,71±0,51 баллов, качество жизни в 57,85±0,56 баллов по 100 балльной шкале (12,61±0,1 баллов по 20 балльной шкале), что ниже максимально возможного уровня на 30,29 % и 42,15 % соответственно. По результатам обследования домохозяйств выявлено сложные взаимосвязи между целями здравоохранения (рис. 2). Прослеживается связь Пути обеспечения отзывчивости системы здравоохранения к требованиям, предъявляемым 146 населением (на примере Украины) отзывчивости системы здравоохранения с качеством жизни населения – наблюдается (парциальный положительная, средней коэффициент силы корреляции корреляционная r=0,31; р<0,001), связь что свидетельствует о более высоком уровне КЖ у пациентов, получающих соответствующую реакцию отрасли на свои запросы. На качество жизни пациентов среди основных элементов отзывчивости ЗО в наибольшей степени влияют оперативность медицинского обслуживания и уважение к человеческому достоинству (тождественные парциальные коэффициенты корреляции r=0,24; р<0,001). Качество жизни в свою очередь связано с размером доли финансовых расходов населения на медицинское (парциальный обслуживание коэффициент – наблюдается корреляции слабая r=-0,27; обратная р<0,0001), связь что свидетельствует о снижении медицинских расходов при улучшении здоровья. Наряду с этим, чем больше тратит население на медицинское обслуживание, тем получает более интенсивную реакцию системы на свои запросы - доля финансовых затрат на медицинское обслуживание связана с интегральным показателем отзывчивости здравоохранения прямой слабой связью (r=0,19; р<0,0001). r=0,1 6 r=0,1 r=0,4 1 r=0,1 9 Дохо д Самооценка здоровья Образован ие r=-0,07 r=0, 17 Свобода выбора r=0,31 r=-0,23 Возрас т r=-0,22 r=0,1 6 r=-0,11 Качество бытовых условий r=0,2 4 Автономия r=0,1 7 r=0,2 8 Доступ к социальной поддержке Коммуникации Финансовая доступность r=0,27 Уважение достоинства Конфиденциальность r=0,2 8 r=0,3 4 Оперативность обслуживания r=0,44 r=0,19 Отзывчивость здравоохранения r=0,27 r=0,1 2 r=0,1 4 r=0,2 4 r=0,1 1 r=0,2 4 Окружающая среда r=0,4 5 r=0,3 1 r=0,4 6 r=0,5 Физическая сфера КЖ Психическа я сфера КЖ r=0,2 7 Качество жизни Социальные взаимоотношени я Л.В. Крячкова 147 Рис. 2. Корреляционная плеяда взаимосвязей основных целей здравоохранения: обеспечения здоровья населения (по показателю качества жизни), финансовой доступности (по показателю доли среднемесячных расходов на медицинское обслуживание от дохода) и отзывчивости системы здравоохранения (по интегральным взвешенным показателям) в парциальных коэффициентах корреляции (р<0,05) 148 Пути обеспечения отзывчивости системы здравоохранения к требованиям, предъявляемым населением (на примере Украины) Обсуждение Действенность украинского здравоохранения по комплексу показателей, отражающих основные составляющие работы отрасли (табл. 1), может быть оценена как неэффективная и социально несправедливая: в среднем 9,86 лет Украинцы проживают в состоянии нездоровья; ожидаемая продолжительность предстоящей жизни и продолжительность здоровой жизни существенно меньше, чем в Европе (в среднем соответственно на 5,64 и 4,16 лет) наблюдаются высокие масштабы неравенства в состоянии здоровья населения в гендерном, региональном и социально-экономическом аспектах; справедливость распределения бремени финансирования здравоохранения на 37,5 % меньше максимально возможного уровня. Однако существуют потенциальные возможности для улучшения ситуации - треть смертей (33,64 %) в трудоактивном возрасте 25 - 64 лет можно предотвратить путем качественного лечения и эффективного медицинского обслуживания; структурную эффективность повысить за счет совершенствования первичной медико-санитарной помощи; отзывчивость обеспечить путем адекватного отклика на запросы населения. Проведенная оценка деятельности системы здравоохранения Украины по интегральным показателям подтверждает неэффективное выполнение основных целей работы отрасли. Общий показатель функциональности по уровню здоровья (по показателю продолжительности здоровой жизни) составляет 0,514 по шкале от 0 до 1; показатель результативности деятельности 0,689; показатель общей эффективности деятельности здравоохранения Украины составляет 0,559, что более чем на 40 % ниже максимально возможного уровня. Все вышесказанное обусловливает необходимость укрепления отрасли в направлении достижения основных целей, включая надлежащий отклик на запросы населения. По результатам исследования была разработана система обеспечения надлежащего уровня отзывчивости здравоохранения к ожиданиям населения (рис. 3) через основные процессы, включая элементы Л.В. Крячкова отзывчивости и функции 149 отрасли при должном информационном сопровождении. Согласно разработанной системе, чтобы положительно влиять на конечные результаты деятельности, здравоохранению необходимо обеспечить надлежащий отклик на обоснованные запросы населения за счет направляющего руководства, эффективно работающего медицинского персонала, доступной, качественной и структурно эффективной медицинской помощи, справедливой системы финансирования и обратной связи в виде адекватной информационной системы. Положительный эффект от внедрения системы обеспечения надлежащего уровня отзывчивости здравоохранения к ожиданиям населения в центре первичной медико-санитарной помощи (организационный эксперимент) проявился в более высоких показателях качества жизни обслуживаемого населения (13,5±0,2 баллов из 20 возможных, что на 7,06 % выше оценок опрошенного населения), отзывчивости медицинского обслуживания (6,4±2,1 баллов из 10-ти возможных, что на 43,5 % выше оценок опрошенного населения, р<0,01) и вовлеченности сотрудников в эффективную работу (75,95±2,18 % из 100 % возможных по сравнению с 68,87±1,22 % медицинских работников других учреждений, р<0,01). Рис. 2. Система обеспечения надлежащего уровня отзывчивости здравоохранения к ожиданиям населения через основные процессы и функции медицинской отрасли Оказание медицинской помощи доступность качество безопасность охват непрерывность Функции системы комплексность Финансирование (сбор, объединение и распределение денег) Увлеченность роботой Трудовая мотивация Деловые Лидерство Вовлеченность персонала в эффективную деятельность Качество трудовой жизни Профессиональ ные Управленческие компетенции Отраслевые Ориен тация на цели Инф ормац ионна я систе ма Непре рывно е обуче ние Личностные / межличностные Социа льная ориен тация Обеспечение ресурсами (инвестиции, подготовка кадров) Направляющее руководство (лидерство) Процессы Распределение здоровья Распределение отзывчивости Структурная эффективность Ресурсы Финансовая доступность Уровень отзывчивости ОТЗЫВЧИВОСТЬ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Качество жизни Уровень здоровья Здоровье Цели системы/ Результативность О б щ ая э ф ф ек ти в н ос ть де ят ел ь н ос ти 150 Пути обеспечения отзывчивости системы здравоохранения к требованиям, предъявляемым населением (на примере Украины) 1. Оперативность обслуживания 2. Свобода выбора провайдеров 3. Уважение достоинства 4. Коммуникации 5. Доступ к социальной поддержке 6. Конфиденциальность 7. Качество бытовых условий 8. Автономия Л.В. Крячкова 151 Анализ взаимозависимости интегрального коэффициента отзывчивости с показателем общей эффективности деятельности системы здравоохранения выявил наличие нелинейной ступенчатой регрессионной связи: y = e−0,85028276 × x 0,1849 = 0,42729 × x 0,1849 , где у - показатель общей эффективности деятельности системы здравоохранения; х - интегральный коэффициент отзывчивости системы здравоохранения. Согласно полученной нелинейной регрессионной модели, показатель общей эффективности деятельности системы здравоохранения изменится в 61,65 % случаев изменения интегрального коэффициента отзывчивости ЗО (коэффициент детерминации множественной R2=0,617). корреляции R=0,79, коэффициент Остальные 38,35 % изменений эффективности ЗО объясняются другими факторами, не учтенными в модели, а также ошибками спецификации. В пользу адекватности модели свидетельствует ошибка аппроксимации, которая составляет 2,01 %, критерий Фишера F=24,93. Средний коэффициент эластичности модели 0,18 свидетельствует о том, что при изменении предикторов на 1 %, результат изменится на 0,18 %, следовательно, изменение отзывчивости до максимально возможных 10 баллов позволило бы повысить показатель общей эффективности деятельности системы ЗО на 24,85 % до значения 0,697. Однако это идеальная ситуация, которая не встречается в действующих системах здравоохранения. Если взять за возможный достижимый уровень отзывчивости показатель европейских стран, то увеличение отклика на запросы населения до 7 баллов (на 41,4 %) приведет к повышению общей эффективности деятельности системы здравоохранения на 11,9 % (интегральный показатель составит 0,626). Это меньше максимально возможного уровня более чем на треть, что вполне понятно, поскольку оптимизация только одной цели деятельности системы здравоохранения не способна привести к исчерпывающему 152 Пути обеспечения отзывчивости системы здравоохранения к требованиям, предъявляемым населением (на примере Украины) улучшению эффективности работы медицинской отрасли, что возможно только при условии комплексного совершенствования функционирования в направлении достижения всех целей. Выводы Интегральная оценка деятельности системы здравоохранения Украины по отдельным показателям здоровья населения, отзывчивости, финансовой доступности и структурной эффективности показала, что отрасль не эффективно выполняет основные цели деятельности. Это подтверждается комплексом интегральных показателей: показателем функциональности по уровню здоровья (0,514 по шкале от 0 до 1); результативности (0,689) и общей эффективности деятельности (0,559). Вклад системы здравоохранения Украины в сохранение потенциала здоровья населения реализуется не в полной мере, однако существуют потенциальные возможности для улучшения действенности ЗО, одна из которых – повышение уровня отзывчивости медицинской отрасли к запросам населения. В результате обследования домохозяйств и опроса ключевых респондентов было установлено, что интегральный, взвешенный по оценке своих основных элементов, показатель отзывчивости системы здравоохранения ниже среднего уровня и составляет по десятибалльной шкале 4,84±0,12 балла (М±m) по оценкам ключевых респондентов и 4,20±0,06 балла по данным обследования домохозяйств. Определено, что показатель справедливости распределения отзывчивости среди населения составляет 0,79±0,01 по шкале оценки от 0 - полное неравенство, до 1 полное равенство. Анализ связи отзывчивости с другими целями и функциями системы здравоохранения показал, что улучшение отклика системы на запросы населения отдельно, а тем более в комплексе с другими целями, способно содействовать повышению эффективности деятельности отрасли, Л.В. Крячкова 153 улучшению здоровья населения как напрямую, так и опосредованно, через позитивное влияние на выполнение других целей и функций. По результатам исследования была разработана система обеспечения надлежащего уровня отзывчивости здравоохранения к запросам населения посредством влияния на основные функции и процессы отрасли, включая приоритетные элементы отзывчивости. Валидность системы доказана ступенчатой нелинейной регрессионной моделью, согласно которой повышение отзывчивости до возможных 7 балов приведет к увеличению показателя общей эффективности здравоохранения на 11,9 % и положительными результатами ее внедрения на уровне центра первичной медико-санитарной помощи. Таким образом, доказано, что внедрение системы обеспечения отзывчивости здравоохранения к ожиданиям населения положительно отразится на конечных показателях деятельности лечебных учреждений и отрасли в целом, на показателях здоровья населения. Литература [1] Доклад о состоянии здравоохранения в мире 2000 г. Системы здравоохранения: улучшение деятельности. ВОЗ, 2000. – 232 с. [2] Крячкова Л.В. Шляхи підвищення чутливості системи охорони здоров’я України / Східноєвропейський журнал громадського здоров’я. - 2015. № 2 (23). - С. 24 – 30. [3] Усовершенствованные системы здравоохранения спасают жизни : Основы Европейской стратеги ВОЗ по развитию систем здравоохранения. – Женева: ВОЗ, 2007. – 13 с. [4] Шишкин С.В., Ермаков С.П., Какорина Е.П. [и др.] Методика оценки эффективности функционирования территориальных систем здравоохранения в Российской Федерации. – М.: Министерство здравоохранения и социального развития РФ, 2007.- 64 с. 154 Пути обеспечения отзывчивости системы здравоохранения к требованиям, предъявляемым населением (на примере Украины) [5] de Silva A. A framework for measuring responsiveness. Global Programme on Evidence for Health Policy Discussion Paper Series: No. 32. - Geneva: WHO, 2003. – 42 р. [6] de Silva A. Measuring responsiveness: results of a key informants survey in 35 countries. Global Programme on Evidence for Health Policy Discussion Paper Series 2000, 21. [7] Everybody business : strengthening health systems to improve health outcomes : WHO’s framework for action. - Geneva : WHO, 2007. - 57 с. [8] Gromulska L., Supranowicz P., Wysocki M.J.: Responsiveness to the hospital patient needs in Poland / Rocz. Panstw. Zakl. Hig. 2014, 65, 155-164. [9] Hsu CC., Chen L., Hu YW. (et al.): The dimensions of responsiveness of a health system: a Taiwanese perspective / BMC Public Health 2006, 17, 66-72. [10] Lawrence G., James G. Hodge, Jr. (et al.): The domains of health responsiveness. A human rights analysis. EIP Discussion Paper WHO 2003, 53, 12. [11] Letkovicova H., Prasad A., René La Vallée, Valentine N.: The Health Systems Responsiveness. Analytical Guidelines for Surveys in the Multi-country Survey Study. – Switzerland: WHO, 2005, 143. [12] Papanicolas I., Smith P.C. Health system performance comparison. An agenda for policy, information and research. European Observatory on Health Systems and Policies Series: Published by Open University Press, 2013, 360. [13] Röttger J., Blümel M., Fuchs S., Busse R. Assessing the responsiveness of chronic disease care - is the World Health Organization’s concept of health system responsiveness applicable? / Soc. Sci. Med. 2014, 113, 87–94. [14] Sirven N., Santos-Eggimann B., Spagnoli J.: Comparability of Health Care Responsiveness in Europe Using anchoring vignettes from SHARE : Working paper №15. – Paris: IRDES 2008, 17. [15] Smith P.C., Mossialos E., Papanicolas I., Leatherman S.: Реformance measurement for health system improvement experiences, challenges and prospects series: health economics, policy and management. – London: European Observatory on Health Systems and Policies, 2009, 748. Л.В. Крячкова 155 [16] WHOQOL-BREF. Introduction, Administration, Scoring and Generic Version of the Assessment - field trail version. - Geneva: World Health Organization, 1996. – 18 р. Резюме Ключевые слова: оценка деятельности системы здравоохранения, отзывчивость системы здравоохранения, система обеспечения Цель исследования. Научное обоснование и разработка системы обеспечения отзывчивости здравоохранения к ожиданиям населения для повышения позитивного влияния медицинской отрасли на общественное здоровье. Материалы и методы. Информационная база - данные исследований по обеспечению отзывчивости здравоохранения и выполнения других целей деятельности отрасли. Использован комплекс методов исследования: системный подход и анализ, медикостатистический метод, эконометрические оценки, организационный эксперимент и другие. Результаты исследований и их обсуждение. Оценка деятельности системы здравоохранения Украины по отдельным показателям здоровья населения, отзывчивости, финансовой справедливости и структурной эффективности показала, что отрасль не эффективно выполняет основные цели деятельности. По результатам исследования была разработана система обеспечения надлежащего уровня отзывчивости здравоохранения к ожиданиям населения через основные процессы, включая элементы отзывчивости. Согласно разработанной модели, чтобы положительно влиять на конечные результаты деятельности, системе здравоохранения необходимо обеспечить надлежащий отклик на обоснованные запросы населения за счет направляющего руководства, эффективно работающего медицинского персонала, доступной, качественной и структурно эффективной медицинской помощи, справедливой системы финансирования и адекватной информационной системы. Валидность системы доказана ступенчатой нелинейной регрессионной моделью, согласно которой повышение отзывчивости на 41,4 % приведет к увеличению показателя 156 Пути обеспечения отзывчивости системы здравоохранения к требованиям, предъявляемым населением (на примере Украины) общей эффективности здравоохранения на 11,9 % и положительными результатами ее внедрения на уровне центра первичной медико-санитарной помощи. Выводы. Внедрение системы обеспечения отзывчивости здравоохранения к ожиданиям населения, разработанной с учетом влияния на общую эффективность работы отрасли, положительно отразится на конечных показателях деятельности, включая здоровье населения. Ways to providing system of health system’s responsiveness to population requirements (for Ukraine example) Summary Key words: performance assessment of health system, health system responsiveness, providing system Objective: The scientific substantiation and development of the providing system of health system’s responsiveness to public expectations for increase the positive impact of the health sector on public health. Materials and methods. Materials: research data of health responsiveness and other health sector goals providing. Methods: system approach and analysis, statistical method, econometric estimates, organizational experiment and others. Results and discussion. Ukraine health system performance assessment on selected measures of the public health, fairness of financing, responsiveness and structural efficiency showed that the health sector performs inefficiently of main goals. According to the investigation results the providing system of health system’s responsiveness to public expectations was developed. The system includes key aspects of responsiveness and study public expectations using basic processes. The developed model shows that to positively influence of the health system outcomes it is necessary to provide the reasonable request on the reasonable expectations of the population Л.В. Крячкова 157 through the stewardship, an efficient medical staff, accessible, quality and structural effective health care, a fair system of financing and adequate information system. The validity of the system is proved by stepped nonlinear regression model, according to which an increase of the responsiveness on 41.4 % will increase the overall performance efficiency of the health system on 11.9 %, and will have the positive results of its implementation at the primary level. Conclusions Providing system of health system’s responsiveness to public expectations is developed considering the influence on the overall performance efficiency of the health sector. Implementation of this system will positively effect on the final performance indicators, including public health. MEDYCZNE ZESZYTY NAUKOWE Uczelni Warszawskiej im. Marii Skłodowskiej-Curie Nr 1 / 2016 [s. 159-169] ISSN 2553-3048 Wioletta Zapała Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa Wydziału Lekarskiego i Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach Główne przyczyny zgonów w Polsce, a rola profilaktyki zdrowotnej Wstęp L iczba ludności w Polsce na podstawie danych z 2014 roku wynosiła około 38 478 tys. osób, co w porównaniu do roku 2013 stanowi 17 tysięcy mniej osób. Biorąc pod uwagę liczbę ludności, Polska na arenie międzynarodowej zajmuje 33 miejsce, zaś w Europie jest to miejsce 6. Śmiertelność jest nieodzownym elementem każdej populacji. Na podstawie informacji statystycznych w 2014 roku odnotowano 372 tysiące zgonów, co w porównaniu do roku poprzedzającego, liczba ta była o 15 tysięcy zgonów mniejsza. Obecnie na przełomie ostatnich lat, liczba zgonów w Polsce utrzymuje się na podobnym poziomie. Wydłużyła się średnia długość trwania życia u mieszkańców Polski. W 2013 roku średnia długość życia w przypadku mężczyzn wyniosła 73,1 lat, a u kobiet 81,1 lat, w tym dłużej żyją mieszkańcy miast [5]. 160 Główne przyczyny zgonów w Polsce, a rola profilaktyki zdrowotnej Przyczyny zgonów w Polsce Zmieniające się środowisko naturalne, postęp cywilizacyjny, przekształcenie struktury demograficznej, znacząco wpłynęło na rozpowszechnienie się i rozwój chorób nowotworowych oraz chorób układu krążenia, które są obecnie głównymi przyczynami zgonów w Polsce. Nie bez powodu, choroby te są uwzględniane na dwóch pierwszych miejscach w klasyfikacji chorób cywilizacyjnych XXI wieku, tuż obok chorób układu oddechowego (POChP), cukrzycy, otyłości, zaburzeń psychicznych. Tabela 1. Przyczyny zgonów w Polsce w 2013 roku, osób w przedziale wiekowym 0-64 lat oraz 65 lat i więcej. Przyczyny zgonów w Polsce 2013 roku, u osób w przedziale wiekowym 0- 64 lat Nowotwory Choroby układu krążenia Przyczyny zewnętrzne * Przyczyny niedokładnie określone ** Choroby układu trawiennego Choroby układu oddechowego *** Pozostałe Przyczyny zgonów w Polsce w 2013 roku, u osób w przedziale wiekowym 0- 64 lat [ %] 32,1 % 27,5 % 14,3 % Przyczyny zgonów w Polsce w 2013 roku, u osób w wieku 65 lat i więcej Przyczyny zgonów w Polsce w 2013 roku, u osób w wieku 65 lat i więcej [ %] Choroby układu krążenia Nowotwory Choroby układu oddechowego Przyczyny R… **** 7,8 % 6,8 % 53,1 % 22,9 % 6,7 % 5,8 % Pozostałe 4,1 % 7,4 * Garbage Codes V01- Y89.9; ** Garbage Codes R00-R99; *** Garbage Codes J00-J99.8; **** Garbage Codes R…(R54- starość) Źródło : Opracowanie własne na podstawie : [9] 11,5 % Wioletta Zapała 161 Śmiertelność spowodowana chorobami ze strony układu krążenia i mniejszym stopniu obecnością nowotworów złośliwych w szczególności dotyczy osób powyżej 65 roku życia. U osób poniżej 65 roku życia, najczęstszą przyczyną śmierci są nowotwory złośliwe, a na drugim miejscu deklasują się choroby układu krążenia. Do przyczyn zewnętrznych zalicza się wypadki, zatrucia. Są to główne przyczyny zgonów dzieci i młodzieży [5]. W oparciu o dane Krajowego rejestru Nowotworów, liczba zachorowań na nowotwory złośliwe z roku na rok ulega wzrostowi. Dla porównania liczba zachorowań wśród kobiet i mężczyzn w 2010 roku stanowiła ponad 140 tysięcy, zaś w 1990 roku niewiele ponad 83 tysiące [8]. Tabela 2. Częstości zachorowań na najczęstsze nowotwory złośliwe w Polsce w 2010 roku Częstość zachorowań Najczęstsze nowotwory złośliwe u kobiet w Polsce w 2010 roku Częstość zachorowań Najczęstsze nowotwory złośliwe u mężczyzn w Polsce w 2010 roku 22 % 1. Pierś 21 % 1. Płuco 10% 2. Jelito Grube 13 % 2. Gruczoł krokowy 9% 3. Płuco 12 % 3. Jelito grube 7% 4. Trzon macicy 7% 4. Pęcherz moczowy 5% 5. Jajniki 5% 5. Żołądek 4% 6. Szyjka macicy 4% 6. Nerka 3% 7. Nerka 3% 7. Krtań 3% 8. Żołądek 2% 8. Białaczki 3% 9. Tarczyca 2% 9. Chłonniaki 34 % 10.Inne 30 % 10. Inne Źródło : Opracowanie własne na podstawie danych Krajowego Rejestru Nowotworów [8]. 162 Główne przyczyny zgonów w Polsce, a rola profilaktyki zdrowotnej Mężczyźni najczęściej zapadają na nowotwór płuca (21%), gruczołu krokowego(13%) oraz nowotwór jelita grubego (12%), jednak udział tych nowotworów w śmiertelności mężczyzn wygląda nieco inaczej, aczkolwiek, główną przyczyną zgonów w kategorii nowotworów u mężczyzn jest rak płuca (31%), rak jelita grubego (11%) oraz rak gruczołu krokowego (7%). Natomiast kobiety, najczęściej zapadają na nowotwór piersi (22%), nowotwór jelita grubego (10%), rak płuc (9%), jednak podobnie jak i u mężczyzn, rak płuc (14%) stanowi główną przyczynę zgonów kobiet, a kolejne miejsca zajmuje rak piersi (12%), rak jelita grubego (11%) [2]. Tabela 3. Przyczyny zgonów z powodu chorób układu krążenia w Polsce, ogółem oraz w grupie wiekowej osób w wieku 65 lat i powyżej Zgony z powodu chorób układu krążenia w % w poszczególnych latach 1990 2000 2013 Liczba zgonów- ogółem 52,2 % 47,7 % 45,8 % 20,3 % 31,7 % 23 % 2. Choroba naczyń mózgowych 12,6 % 23,6 % 18,5 % 3. Miażdżyca 41,9 % 17,2% 20,4 % 4. Choroba serca niedokładnie określona ( w tym zwyrodnienia mięśnia sercowego) 3,5 % 3,0 % 2,5 % 5. Choroba nadciśnieniowa 3,7 % 2,7 % 2,4 % Liczba zgonów u w wieku 65 lat i więcej 62,7 % 55,9 % 53,1 % Przyczyny zgonów ogółem : 1. Choroba niedokrwienna serca (w tym ostry zawał serca) osób Wioletta Zapała Przyczyny zgonów w grupie osób w wieku 65 lat i więcej: 163 50,3 % 20,3 % 24,1 % 14,0 % 29,1 % 21,6 % 11,8 % 23,9 % 18,5 % 4. Choroba serca niedokładnie określona (w tym zwyrodnienia mięśnia sercowego) 3,9 % 3,6 % 2,7 % 5. Choroba nadciśnieniowa 3,2 % 2,5 % 2,3 % 1. Miażdżyca 2. Choroba niedokrwienna serca (w tym ostry zawał serca) 3. Choroba naczyń mózgowych Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych GUS [6] W 2013 roku w Polsce zgony z powodu chorób układu krążenia stanowiły 45 % wszystkich zgonów, czyli zmarło ponad 177 tysięcy osób, warto zaznaczyć, że w 1990 roku zgony z powodu chorób układu krążenia stanowiły 52,2 %, czyli ponad 202 tysięcy zmarłych osób. Obecnie głównymi przyczyny zgonów z powodu chorób układu krążenia w społeczeństwie jest choroba niedokrwienna serca (23%), choroba naczyń mózgowych (18,5%) oraz miażdżyca (20,4%). Dłuższa średnia długość życia kobiet wpłynęła na fakt, iż według statystyk to kobiety częściej zapadają na choroby układu krążenia. W 2013 roku, zmarło 95 tysięcy kobiet, czyli 51%, wśród mężczyzn odnotowano 82,5 tysiące zgonów, co stanowiło odsetek równy 41 % [4]. Profilaktyka zdrowotna w Polsce Zwalczanie chorób cywilizacyjnych ma ogromne znaczenie dla całego społeczeństwa, a także państwa. Możliwość zapobiegania chorobom ma wymiar ekonomiczny, ale również humanitarny, gdyż przyczynia się do wydłużenia średniej długości życia oraz jakości życia przeciętnego mieszkańca Polski. W celu zmniejszenia śmiertelności spowodowanej chorobami układu krążenia i nowotworami złośliwymi, ważne jest popularyzowanie w społeczeństwie działań profilaktycznych. Profi- 164 Główne przyczyny zgonów w Polsce, a rola profilaktyki zdrowotnej laktyką zdrowotną określamy wszelkie działania mające na celu zapobieganie chorobom, poprzez eliminowanie ze społeczeństwa niekorzystnych wzorców zachowań społecznych, które przyczyniają się do podwyższania ryzyka wystąpienia choroby. Jej celem jest również wczesne wykrycie chorób na wczesnym etapie rozwoju, pozwala to na całkowite wyleczenie. Podjęcie szybkich i skutecznych działań przywracających zdrowie, zahamowanie postępu, powikłań istniejącej choroby, które mogą doprowadzić do postępującej niesprawności i inwalidztwa. Profilaktykę zdrowotną można podzielić na 3 etapy. Etap pierwszy określany jest jako profilaktyka I fazy( profilaktyka pierwotna), ma na celu rozpoznanie czynników ryzyka wywołujących daną chorobę oraz ich efektywne eliminowanie. Na tym etapie ważna jest edukacja społeczeństwa na temat konieczności zmiany niekorzystnego stylu życia, który może się przyczynić do rozwoju chorób. Profilaktyka II fazy inaczej określana jako profilaktyka wtórna. Jej celem jest wczesne wykrywanie choroby. Na tym etapie profilaktyki wykorzystywane są badania przesiewowe, (skryning), są przeprowadzane u osób, które nie posiadają objawów choroby. Badaniem przesiewowym może być, badanie endoskopowe- kolonoskopia, badanie radiologiczne – mammografia, badanie fizykalne np. pomiar ciśnienia tętniczego, badanie biochemiczne np. ocena stężenia cholesterolu we krwi. Profilaktyka III fazy, polega na zahamowanie postępu choroby oraz ograniczenie ewentualnych powikłań, dzięki na przykład stosowanej rehabilitacji. Istnieją dwa rodzaje badań przesiewowych: badania całej populacji (populacyjne), podczas których bada się wszystkie osoby należące do danej grupy np. wiekowej, oraz badania w grupie osób wysokiego ryzyka( selektywne), czyli badanie mniejszej grupy osób, u których istnieją czynniki ryzyka, które mogą się przyczynić do rozwoju choroby [1]. Na przestrzeni lat w Polsce zostały opracowane programy profilaktyczne, mające na celu zmniejszenie liczby nowych zachorowań na nowotwory złośliwe, a także choroby układu krążenia. W 2005 roku została podpisana przez sejm RP ustawa wieloletniego Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych (NPZChN) na lata 2006-2015. W latach 2016- 2020 również zostanie wdrożony NPZChN, będzie on stanowił kontynuacje poprzedniej edycji. Wioletta Zapała 165 Program obejmuję profilaktykę II fazy, do której zalicza się zalicza się : 1. Populacyjny Program Wczesnego Wykrywania Raka Piersi. Program obejmuje badanie radiologiczne, mammografię z której mogą bezpłatnie, skorzystać kobiety w wieku 50-69 lat, które nie miały wykonywanego badania w ciągu ostatnich 2 lat w ramach NFZ. Jeśli kobieta jest obciążona czynnikami ryzyka raka piersi, na podstawie pisemnego wskazania programu profilaktycznego, może odbyć badanie ponownie po upływie 12 miesięcy. Czynnikami ryzyka w tym przypadku określa się wystąpienie raka piersi w rodzinie, u matki, siostry lub córki, a także obecność mutacji genu BRCA 1, BRCA 2 [7,10]. 2. Program profilaktyki raka szyjki macicy. Gwarantuje bezpłatny udział w badaniu dla kobiet w przedziale wiekowym 25-59 lat, które w ciągu ostatnich 3 lat nie wykonywały badania cytologicznego w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia. 3. Program badań przesiewowych dla wczesnego wykrywania raka jelita grubego. Profilaktyczne, bezpłatne badanie kolonoskopowe w ramach NFZ jest przeznaczone dla mężczyzn w wieku 55-64 lat. W Polsce są również aktywnie realizowane inne programy profilaktyczne, finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia oraz Ministerstwo Zdrowia, które mają na celu zapobieganie chorobom układu krążenia oraz chorobom układu oddechowego, zalicza się do nich, miedzy innymi : 1. Program profilaktyki chorób układu krążenia. Celem programu jest zmniejszenie liczby zgonów w Polsce, spowodowanych zaburzeniami w prawidłowym funkcjonowaniu układu krążenia. Z programu w ramach NFZ może skorzystać każdy kto przez ostatnie 5 lat nie brał udziału w programie oraz jest w wieku 35, 40,45,50 i 55 lat. Program jest szczególnie adresowany do osób, które są szczególnie obciążane czynnikami ryzyka takimi jak: nadciśnienie tętnicze krwi powyżej 140/90 mmHg, podwyższone we krwi stężenie cholesterolu całkowitego, nadwaga, otyłości, palenie tytoniu, płeć męska, uwarunkowania genetyczne w tym choroby układu krążenia występujące w rodzinie itp. Według wytycznych badań przesiewowych w kierunku diagnozowania chorób układu krążenia jest wykonywany: pomiar ciśnienia tętniczego, badanie stężenia Główne przyczyny zgonów w Polsce, a rola profilaktyki zdrowotnej 166 lipidów we krwi, regularny pomiar masy ciała, obwodu pasa i ocena wskaźnika BMI, badanie stężenia glukozy we krwi. 2. Program profilaktyki chorób odtytoniowych w tym przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP). Program jest skierowany do kobiet i mężczyzn palących papierosy w przedziale wiekowym 40 – 65 lat, którzy w ciągu ostatnich 3 lat nie mieli wykonywanych badań spirometrycznych w ramach NFZ oraz osób, które wcześniej nie miały zdiagnozowanej, na podstawie badania spirometrycznego, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, rozedmy lub przewlekłego zaplenia płuc [4,10]. Z powyższych programów profilaktycznych realizowanych w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia może skorzystać każdy, kto jest osobą ubezpieczoną oraz spełnia określone kryteria danego programu. Badania są wykonywane w poradniach specjalistycznych, przychodniach, szpitalach posiadających umowę z NFZ oraz mammobusach (w przypadku badań mammograficznych). Nie wymagają skierowania lekarskiego. Od 2003 roku jest również realizowany program profilaktyczny POLKARD jego celem jest zapewnie wysokospecjalistycznego sprzętu medycznego w jednostkach medycznych zajmujących się diagnostyką i leczeniem chorób układu krążenia [1,2,6]. Bardzo ważne jest stale popularyzowanie badań profilaktycznych w celu nakłonienia większej liczby ludności do ich regularnego przeprowadzania. Aktywne promowanie uczestnictwa w badaniach prewencyjnych ma na celu przede wszystkim wpłyniecie na świadomość ludzi i przekonanie ich do faktu, że ich zdrowie oraz jakoś życia zależy od ich dbałości o zdrowie. Podmioty lecznicze i ich personel medyczny, powinien stale informować pacjentów o istniejących programach profilaktycznych, przekonując ich, że wiele chorób można uniknąć poprzez odpowiednie działania zapobiegawcze i udział w programach prewencyjnych. Wnioski 1. Głównymi przyczynami zgonów w Polsce w grupie wiekowej osób powy- żej 65 roku życia są choroby układu krążenia, natomiast u osób poniżej 65 roku życia częściej do śmierci przyczyniają się choroby nowotworowe. Wioletta Zapała 2. 167 Według danych z 2010 roku w Polsce mężczyźni najczęściej zapadają na nowotwory złośliwe takie jak rak płuc, rak gruczołu krokowego oraz rak jelita grubego. Natomiast u kobiet najczęściej diagnozowany jest rak piersi, rak jelita grubego i rak płuc. 3. Od 1990 roku w Polsce stale utrzymuje się tendencja wzrostowa zacho- rowalności i umieralności na nowotwory złośliwe. 4. Profilaktyka zdrowotna składa się z trzech ogniw. Jej efektywność zależy od stopnia zaangażowania jednostki w działania prewencyjne dwóch pierwszych ogniw profilaktyki (profilaktyki pierwotnej i wtórnej). 5. Celem profilaktyki zdrowotnej jest: eliminowanie ze społeczeństwa nieko- rzystnych wzorców zachowań społecznych, przyczyniających się do rozwoju chorób, wykrywanie chorób na wczesnym etapie rozwoju i stworzenie możliwość podjęcia szybkich i skutecznych działań przywracających zdrowie, zahamowanie postępu, powikłań istniejącej choroby, które mogą doprowadzić do postępującej niepełnosprawności. Piśmiennictwo [1] Kulik T.B, Latalski M., ,,Zdrowie publiczne”; Wydawnictwo Czelej; Lublin 2002. [2] Kulik T., Pacian A.: Zdrowie publiczne. W: Stefanowicz A. (red.) Profilaktyka chorób cywilizacyjnych i społecznych. PZWL, Warszawa 2014, 124-133. [3] Majewicz A., Marcinkowski J.: Epidemiologia chorób układu krążenia. Dlaczego w Polsce jest tak małe zainteresowanie istniejącymi programami profilaktycznymi ? Problemy Higieny i Epidemiologii 2008, 89, 322-325. [4] Narodowy program zapobiegania chorobom nowotworowym, http:// www.mz.gov.pl/data/assets/pdf_file/0004/18850/Sprawozdanie-NPZCHN2013r.pdf ( data dostępu 25.02.2016) [5] Podstawowe informacje o rozwoju demograficznym Polski do 2014 roku, GUS, Warszawa 2015, s. 1-13. http://stat.gov.pl/ download/gfx/ portalinformacyjny/ pl/defaultaktualnosci/5468/12/5/1/podstawowe_ informa- Główne przyczyny zgonów w Polsce, a rola profilaktyki zdrowotnej 168 cje_o_rozwoju_demograficznym_polski_do_2014.pdf (data dostępu 25.02.2016) [6] Program profilaktyczny POLOKARD http://www.mz.gov.pl/wp- content/uploads/2015/04/POLKARD-2015-aktualizacja.pdf (data dostępu 29.03.2016) [7] Programy Profilaktyczne realizowane w Polsce, http://www.nfz.gov.pl/dlapacjenta/programy-profilaktyczne/ (data dostępu 25.02.2016) [8] Rejestr nowotworów złośliwych w Polsce http://onkologia/ org.pl/nowotwory-zlosliwe-ogolem-2/ (data dostępu 25.02.2016) [9] Strzelecki Z., Szymborski J.: Zachorowalność i umieralność na choroby układu krążenia, a sytuacja demograficzna Polski. W: Cierniak-Piotrowska M., Marciniak G., Stańczak J. (red.): Statystyka zgonów i umieralności z powodu chorób układu krążenia. Rządowa Rada Ludnosciowa, Warszawa 2015, 15-18. [10] Tarczuk – Włach J.,Sobstel M,.Jakiel G.,, Rak piersi znaczenie profilaktyki pierwotnej i wtórnej. Przegląd Menopauzalny 2012, 4, 343-347. Streszczenie Słowa kluczowe: śmiertelność w Polsce, profilaktyka zdrowotna, nowotwory, choroby układu krążenia Główną przyczyną zgonów w Polsce są choroby układu krążenia i choroby nowotworowe. Zwiększającej się liczbie zachorowań i śmiertelności spowodowanej tymi chorobami można jednak zapobiec. Jest to możliwe poprzez regularne praktykowanie działań prewencyjnych, które są w realizowane Polsce w ramach programów profilaktycznych np. wczesnego wykrywania rak piersi, raka jelita grubego. Wioletta Zapała 169 The main causes of death in Poland and the role of preventive health care Summary Key words: mortality in Poland, health prophylactics, neoplasms, cardiovascular diseases The main cause of deaths in Poland are cardiovascular disease and cancer. Increasing the number of morbidity and mortality caused by these diseases can be prevented. This is possible through the regular practice of preventive measures that are implemented in Poland as part of prevention programs eg. The early detection of breast cancer, colon cancer. MEDYCZNE ZESZYTY NAUKOWE Uczelni Warszawskiej im. Marii Skłodowskiej-Curie Nr 1 / 2016 [s. 171-185] ISSN 2553-3048 Paulina Pawlak Absolwentka kierunku dietetyka Uniwersyetetu Przyrodniczo-Humanistycznego w Siedlcach Wino w diecie Skrót pracy licencjackiej napisanej w Katedrze Dietetyki i Oceny Żywności pod kierunkiem dr n med. Hanny Mańkowskiej – Pliszki Wstęp W ino to napój alkoholowy, otrzymywany na drodze naturalnej fermentacji alkoholowej. Do produkcji wykorzystywane są różne owoce, np. winogrona, maliny, porzeczki. Moszcz owocowy pozy- skiwany z dojrzałych winogron zawiera ilość cukru wystarczającą do uzyskania wina o właściwej mocy, nadającej mu mniejszą lub większą trwałość. Moszcz z innych owoców zawiera zbyt małą ilość cukru i nadmiar kwasów i z tego powodu konieczne jest doprawienie go w odpowiedni sposób. Powstawanie wina, od zebrania owoców po rozlanie do butelek określa się mianem winifikacji. Na właściwości wina wpływają składniki chemiczne. Jeśli chodzi o skład wina, największym ilościowo elementem jest woda. Jej udział stanowi 75- 90%. Do pozostałych składników wina należą: alkohol etylowy, cukry – stanowiące od poniżej 2 g/l w przypadku win wytrawnych, do 500 g/l w przypadku wina botrytyzowanego słodkiego, wytwarzanego z winogron, które zostały poddane procesowi prażenia szlachetną 172 Wino w diecie pleśnią Botrytiscinerea, ponadto witamina C, witaminy z grupy B, fenole, kwasy organiczne, gliceryna, substancje białkowe, barwnikowe, aromatyczne, składniki mineralne, garbniki. W Polsce mianem wina określa się wiele napojów alkoholowych pozyskiwanych według analogicznej procedury na bazie owoców, jednakże nazwa wino dotyczy wyłącznie czystych produktów gronowych. Jeśli chodzi o wina z innych owoców, należy to uwzględnić w nazwie, zazwyczaj mówi ona konkretnie o owocach, z których wino zostało pozyskane, np. wino malinowe. Aby zdefiniować napój wytwarzany z winogron, nie jest konieczne podawanie określenia "gronowe". Wyróżnia się także wina, do których produkcji owoce stosuje się jedynie jako dodatek, lub nie używa się ich w ogóle. Przykładem są m.in. miody pitne, wina kwiatowe czy wina zbożowe. Celem pracy jest prześledzenie historii powstawania tego szlachetnego napoju, jego właściwości i walorów, które mogą być nie tylko uzupełnieniem przyjemnościowym diety człowieka ale również źródłem substancji korzystnie wpływających na nasze zdrowie. Historia wina Miejsce i czas narodzin winorośli i wina pozostanie z pewnością na zawsze w sferze hipotez. Podobnie jak przy innych odkryciach zadziałał przypadek – fermentacja soku z winogron, obserwacja i ciekawość poznania, która leży w naturze ludzkiej spowodowała, że coś co z pewnością nie nadawało się do spożycia metodą prób i błędów stało się winem. O winie traktują tradycyjne podania ludowe, spisane przez osoby relacjonujące przebieg powstawania wina. Najbardziej popularną legendą jest historia o królu z Persji o imieniu Jamshid i najpiękniejszej hurysie jego haremu. Owa kobieta, powodowana silnym uczuciem miłości, ale również zazdrością o Jamshid’a, którego pokochała, zdecydowała się odebrać sobie życie. Miało to miejsce po dokonaniu winobrania. Właśnie wtedy najdorodniejsze owoce, wedle królewskiego zarządzenia składowano w wielkich amforach z gliny, na których umieszczano napis „Trucizna”, co miało zniechęcać ewentualnych dworskich złodziei. Niewiasta, w akcie Paulina Pawlak 173 bezgranicznej rozpaczy postanowiła wypić rzeczoną truciznę. Jednak ku jej ogromnemu zdziwieniu, zamiast pożegnać się ze światem doczesnym, zyskała dobry humor i chęć do życia. Postanowiła pochwalić się tym doświadczeniem ukochanemu królowi. Od tamtej pory mówi się, że wino jest kluczem, który otwiera drzwi serca dla miłości. Najdawniejsze, potwierdzone dokumentami, archeologiczne poszlaki wytwarzania wina znaleziono w Armenii, w górzystych okolicach Kaukazu. Według dr. Patricka McGovern’a, (dyrektor laboratorium “Biomolecular Archaeology Laboratory for Cuisine, Fermented Beverages, and Healthat, University of Pennsylvania Museum of Archaeology and Anthropology”), zajmującego się kulturą i historią wina, historia wina liczy sobie ok. 8 500 lat. Historia współczesnego wina powiązana jest z Fenicjanami, którzy kolonizowali basen Morza Śródziemnego już ponad 1000 lat p.n.e. Jednakże dopiero 250 lat później miano ojczyzny win otrzymała Grecja. Przypuszcza się, że wina sprowadzono z Orientu i Egiptu, gdyż tam zyskały popularność dużo wcześniej- 3000 lat p.n.e. Przechowywane były w wytwarzanych ze skóry pojemnikach zwanych bukłakami. Karawany handlarzy przytransportowały wtedy również sadzonki winorośli. Wśród win greckich, największą popularność i uznanie zyskały te, które 7 pochodzą z miasta Chios, dawniej starożytnego Bordeaux. Dobrą reputacją cieszyły się także wina pochodzące z wysp: Tasos, Lesbos oraz Rodos. Charakterystyczną cechą ówczesnych win była ich koncentracja. Konieczne było rozcieńczanie wodą, gdzie stosunek wina do wody wynosił nawet 2:5. Wina te należały do słodkich, miały mocno wyczuwalny posmak morskiej wody oraz żywicy. Sama żywica uznawana była za najskuteczniejszy, a ponadto łatwo dostępny, środek o działaniu bakteriobójczym i dezynfekującym, co chroniło wino przed zepsuciem. Po wytłoczeniu soku z owoców, zanim nastąpił proces fermentacji, stosowano wiele dodatków do wina, w dużej mierze były to zioła. Wykorzystywane były różne ich rodzaje: odnóżki oleandra, gałązki jałowca, olej cedrowy, liście roślin takich jak bluszcz, wawrzyn, igły z sosny, ponadto tymianek, piołun, kwiaty rozmarynu, mirt, hyzop, a 174 Wino w diecie także owoce oraz korzenie z mandragory, tojad, opium, ciemiernik i haszysz. Ówcześni kronikarze przypisywali winu silne działanie afrodyzjaku [5]. Wino pito i przechowywano w naczyniach zwanych kraterami (Fot.1), miały one pojemność nawet 20 litrów. Nad mieszaniem wina czuwał sam sympozjarcha, najważniejsza osoba- król uroczystości. To dla niego zarezerwowany był pierwszy toast przyjaźni (agape). Basen Morza Śródziemnego był miejscem powstania boskiej, winnej trylogii: Ozyrys – był Bogiem wina w Egipcie, Dionizos – był Bogiem wina w Grecji, Bachus – był Bogiem wina w Cesarstwie Rzymskim. Grecka mitologia głosi, że wino zostało stworzone poprzez łzy Dionizosa, przez co ten stał się bogiem tego napoju, a także płodności. Ku jego czci, w Grecji co roku w czasie wiosennych świąt miały miejsce uroczystości, których myślą przewodnią było rozpoczęcie nowego życia. Miało się to stać za pomocą wina, które miało zapewnić nieśmiertelność, a także potęgę seksualności i płodności. Każdego roku odbywał się karnawał, w czasie którego brano udział w pochodzie z rzeźbą przedstawiającą gigantycznego penisa. Miało miejsce także cielesne połączenie się kobiety- królowej uroczystości z mężczyzną, symbolizującym Dionizosa. To cielesne zjednoczenie najważniejszych osobistości było obrzędem płodności i rozpoczęcia się wiosny. W pewnym sensie wino w tej kulturze kształtowało obyczajowość [14]. Najbardziej intensywnie winiarstwo zaczęło się rozwijać po ekspansji Rzymskiego Imperium. Rzymianie na wszystkich terenach jakie zdobyli, wszędzie, gdzie tylko klimat to umożliwiał, wycinali lasy i w ich miejsce zakładali winnice. Obecnie można stanowczo stwierdzić, że wszystkie najsłynniejsze regiony winiarskie, takie jak Bordeaux, Rioja, Burgundia, Langwedocja, Alzacja, Dolina Loary, Dolina Renu, mają rzymskie pochodzenie [8]. Pliniusz Starszy w dziele „Historia naturalna”, dużą uwagę poświęca dokładnemu opisowi procesu powstawania wina. Radził w niej między innymi, by gotować wino w naczyniach wytwarzanych z ołowiu, dzięki czemu wino miało uzyskać intensywniejszą słodycz. Ewentualne niekorzystne dla zdrowia skutki spożywania wina przygotowanego tym sposobem tłumaczono złym rocznikiem. Paulina Pawlak 175 Od czasów Rzymskiego Imperium techniki produkcji wina nie zmieniły się do dwudziestego stulecia, zaś powiernikiem i przekaźnikiem umiejętności na przełomie zmieniającej się cywilizacji, był Kościół. Powstające kolejno klasztory stanowiły elitę głównych założycieli i właścicieli najdoskonalszych winnic w całej Europie. Mnisi produkowali wino na potrzeby własne, ale również sakralne, a w głównej mierze jako produkt handlowy pozwalający na utrzymanie i funkcjonowanie klasztoru. Winogrodnictwo oraz winiarstwo cieszyło się nieprzerwanym rozwojem za sprawą zakonników, a w szczególności zakonów Benedyktynów i Cystersów. Powszechnie uważa się, że odnowienie zapuszczonej sztuki wytwarzania wina jest zasługą mnichów z Burgundii. Na zboczach Côted'Or posiadali winnice słynące z niezrównanej jakości winnej latorośli. Potrzebowali wina w dużej mierze do odprawiania eucharystii. Do zasad winiarstwa zostały włączone opracowane przez burgundzkich mnichów sposoby winifikacji, a także nazewnictwo: „cru”, „clos”, „terroir”, „climat”. Mrówczej pracy i wysiłkom Benedyktynów zawdzięczamy precyzyjne opisanie odmian gruntów w Burgundii, kwalifikujących się do nasadzaniach winną latoroślą. Działalność ta stała się fundamentem dla panującego do dzisiaj systemu apelacji – czyli klasyfikacji określonego rodzaju gleby dla potrzeb różnych szczepów winogron. Najważniejszą w zakonie osobą, poza opatem, był brat, na którym spoczywała odpowiedzialność za wszystkie winnice: praepositusprimus. W IX wieku spożycie wina rocznie przez mnicha wynosiło 1132 l, co podzielone przez 365 dni, daje około 3,1 l na dzień. Inaczej mówiąc, bracia zakonni wypijali więcej niż cztery [obecne] butelki winnego napoju w ciągu dnia. Dlatego tez oczywistym jest fakt, że na początku X w. nastąpił dynamiczny rozwój winiarstwa i budowa winnic, skoro bracia najchętniej w czasie eucharystii przyjmowali komunię zarówno pod postacią chleba, jak i wina. Duchownym przyświecała wiekopomna zasada Świętego Benedykta, ustanawiająca spożywanie wina w kanonie zakonnym. Głosiła obowiązek przydzielania go mnichom w taki sposób, żeby dzięki temu zyskali więcej sił do spełniania surowych przepisów. Inna zasada, ustanowiona przez mnicha Helmoda (w XIII wieku) mówiła o tym, że osoby duchowne powinny pić dużo wina, gdyż jeśli spożywa się je w ilościach umiarkowanych, skutkuje to tym, że 176 Wino w diecie drażni zmysły, a już wtedy wino było traktowane jako afrodyzjak. Jeszcze do XV wieku komunię świętą przyjmowano pod dwoma postaciami. W owym okresie przyswojono już wiedzę jak skutecznie przechowywać wina w dębowych beczkach, do czasu aż dojrzeją. Jednak prawdziwy przełom w handlu winem, jak również w metodach transportu i magazynowania go, nastąpił wraz z powszechnym wprowadzeniem szklanej butelki, korka i korkociągu. Ponadto okazało się, że wino przechowywane w szczelnie zakorkowanej butelce, przez dłuższy okres zachowuje wartości takie jak moc, smak i aromat niż wino przetrzymywane w beczce, które zaraz po odszpuntowaniu wietrzało. Początkowo butelkom nadawano tylko obły kształt dzbanka, co pozwalało na przetrzymywanie ich wyłącznie w pionie, co prowadziło do wysuszania się 12 korków. Spłaszczoną butelkę, którą można było położyć, wynaleziono dopiero w roku 1700. Od tej pory mówi się o narodzinach winiarstwa współczesnego. Do początku XVII wieku wino stało na wysokiej pozycji i nic z nim nie konkurowało. W tamtym czasie, woda w miastach była silnie zanieczyszczona, a jej źródła niepewne, co przyczyniło się do bardzo wysokiego, trudnego dziś do wyobrażenia sobie, wzrostu spożycia wina w Europie. Na ówczesnego Europejczyka przypadało 500-1000 litrów wina na rok. Na początku XIX wieku cała Europa wypełniona była winnicami. Dobrym przykładem „winnych” rejonów są Włochy, gdzie dla 80% mieszkańców źródłem utrzymania było winiarstwo. To był czas rozpowszechniania gatunku Vitisviniferana na cały świat. Dzięki Hiszpanom zawędrował do Ameryki Łacińskiej, francuscy Hugenoci przywieźli go do południowej Afryki, a Anglicy przekazali go do Australii. Odkrycie Ameryki spowodowało dynamizację wymiany towarowej między Nowym a Starym Światem. Doprowadziło do przedostania się do Europy owada, który znacznie wpłynął na winiarstwo. Mowa o pozornie niewinnej mszycy o nazwie filoksera (phylloxeravastatrix). Owad ten w szybkim tempie zniszczył prawie całe winiarstwo w Europie. W ciągu dwudziestu lat (1860-1880) zdewastowane zostały miliony hektarów upraw. Jedyny ratunek, który przyniósł pożądane efekty, Paulina Pawlak 177 otrzymano z tego samego miejsca co zagłada - z Ameryki. W stanie Missouri odkryto szczep winny zupełnie odporny na działanie filoksery. Ten winny szczep noszący nazwę ozark, pozostał od tej pory podstawową podkładką ogrodniczą stosowaną przy uprawie wszelkich krzewów winnych, stanowiąc efektywną barierę ochronną przed zagrożeniem ze strony amerykańskiego owada. Wpływ wina na zdrowie i styl życia Pierwsze doniesienia o możliwym, korzystnym wpływie umiarkowanych ilości czerwonego wina na stan układu krążenia pochodzą z połowy XX w. [17]. Czerwone wino zawiera liczne związki fenolowe, antocyjany i rozpuszczalne taniny. Istotną rolę w prewencji miażdżycy oraz schorzeń układu krążenia mają związki flawonoidowe występujące w winie. Najważniejsze z nich to resweratrol, katechina, epigallokatechina i kwercetyna. Polifenole mają wpływ zwłaszcza na układ sercowo- naczyniowy. Obniżają ryzyko powstawania zakrzepów, spowalniają postęp stanów zapalnych w naczyniach krwionośnych, nasilają ich rozkurcz. Ponadto flawonoidy to silne przeciwutleniacze, które na drodze chemicznej lub enzymatycznej są w stanie procesy utleniania, a tym samym są tzw. wymiataczami wolnych rodników, inicjujących m.in. proces miażdżycy [23]. Flawonoidy występujące w winie, zależnie od stopnia stężenia mogą obniżać utlenianie frakcji cholesterolu LDL w 60- 98%, co w dużej mierze zapobiega niekorzystnym reakcjom miażdżycy [24]. Wśród Japończyków resweratrol znany był bardzo dawno. Stosowany był do wytwarzania ziołowych nalewek stosowanych do leczenia chorób układu krążenia i zapaleń. Związek ten, z grupy flawonoidów, znajduje się w największych ilościach w skórkach czerwonych winogron. Pełni funkcję ochronną dla owoców przed niekorzystnym działaniem mikroorganizmów, przede wszystkim grzybów. Do cennych źródeł resweratrolu należą również orzeszki arachidowe. Frankel i Waterhouse przeprowadzając w 1993 roku badania na zwierzętach dowiedli, że resweratrol obniża i działa zapobiegawczo agregacji płytek krwi, zmniejsza gromadzenie się 16 lipidów w wątrobie i spowalnia oksydację cząsteczek cholesterolu frakcji LDL. 178 Wino w diecie Pozytywny wpływ na zdrowie wykazuje głównie wino czerwone, ponieważ w fermentacji stosowane są całe kiście winogron, wraz z łodyżką, pestkami, a przede wszystkim, z wartościową skórką, która stanowi najbardziej istotne źródło kwercetyny i resweratrolu. Natomiast wina białe, wytwarzane z soku winogronowego, zawierają dziesięciokrotnie mniej tych związków. Pod względem ilości zawartych polifenoli, niedoścignione są wina burgundzkie. Badacze Lavy i Fuhrman w roku 1993 przeprowadzili doświadczenie, w którym przez 14 dni podawali zdrowym osobom do spożycia 400 ml wina czerwonego na dobę. Wykazali, że zwiększył się poziom cholesterolu HDL. W przypadku wina białego takich korzystnych zmian nie zaobserwowano. W swoich badaniach wykazali także, że wino białe nie zabezpieczało związków lipidowych przed oksydacją, a ponadto przyczyniało się do jeszcze szybszej ich destrukcji. Podanie 300 ml czerwonego wina w sposób uchwytny zwiększa zwiększenie potencjał antyutleniający osocza o 18%. W przypadku białego wina ten wskaźnik jest dużo niższy i wynosi jedynie 4%. [22]. Zagrożenia związane z alkoholem Nawet po wypiciu małej ilości etanolu jego 20 % zostaje wchłonięte już w jamie ustnej, przełyku i żołądku, a 70- 80% przez jelita przenika do krwiobiegu. Trwa to od trzydziestu do sześćdziesięciu minut po spożyciu [2]. Alkohol resorbowany z jelita cienkiego wraz z krwią trafia do wątroby, gdzie jest rozkładany przez enzym dehydrogenazy alkoholowej do aldehydu octowego [7], następnie, za sprawą enzymu dehydrogenazy aldehydowej - w kwas octowy, może być wykorzystany jako źródło energii lub przekształcony w końcowe produkty rozkładu alkoholu, czyli ketony. Proces rozkładania kwasu octowego i acetonu wywołuje kołatanie serca, nieprawidłowości stężenia cukru we krwi, zaburzenia gospodarki kwasowo - zasadowej i stężenia elektrolitów, co wywołuje uczucie otumanienia, odwodnienia i mdłości [2]. Do objawów przedawkowania należą zaburzenia mowy, widzenia, zwolnione reakcje oraz zawroty głowy. Spożywanie alkoholu w zbyt dużej ilości ma destrukcyjny wpływ na ośrodkowy układ nerwowy i narządy wewnętrzne, przy regularnym nadużywaniu może powodować istotne zmiany w procesach przemiany materii, poprzez zaburzenia przemiany tłuszczowej do cukrzycy włącznie. Wytwa- Paulina Pawlak 179 rza się nadmiar wolnych rodników tlenu powodujących uszkodzenia komórek, a wynikiem zaburzonej gospodarki kwasowo - zasadowej jest gromadzenie się nadmiaru kwasu moczowego, a ten kumulowany może prowadzić do dny moczanowej. W efekcie może dojść także do uszkodzenia organów, np. zapalenia błony śluzowej żołądka, wrzodów żołądka i jelit, marskości wątroby czy zapalenia trzustki. Produkty rozkładu alkoholu to silne trucizny komórkowe. Mogą być przyczyną nowotworów, np. raka przełyku, krtani, piersi, trzustki, jelit. Systematyczne picie alkoholu prowadzi do podwyższenia skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi i jest, zaraz po nadwadze, drugim co do ważności powodem pierwotnego nadciśnienia tętniczego. Alkohol silniej oddziałuje na organizm kobiety niż mężczyzny, mniejsza niż u mężczyzn zawartość wody w organizmie, powoduje, że stężenie alkoholu we krwi jest większe. Co więcej, u mężczyzn większa część alkoholu ulega metabolizmowi już w żołądku, dzięki czemu nie zostaje wchłonięta. Ponadto, u kobiet rozkład alkoholu w wątrobie przebiega o 15% wolniej, niż u mężczyzn. Chroniczne nadużywanie alkoholu powoduje nie tylko szkody fizyczne, ale również negatywne skutki społeczne, takie jak społeczna izolacja, znaczne zmiany w zachowaniu, problemy w pracy, czy problemy rodzinne [7]. Pozytywny wpływ alkoholu etylowego na organizm cżłowieka Regularne spożywanie 20g alkoholu dziennie u kobiet a 40g u mężczyzn, nie jest bezpieczne dla zdrowia. W przypadku codziennego spożycia 40g czystego alkoholu przez kobietę, mówi się już o silnym uzależnieniu. Udowodniono, że umiarkowana ilość alkoholu ma pozytywny wpływ na stan zdrowia, jednakże naukowcy nie zalecają stosowania wina jako lekarstwa, gdyż szkody spowodowane nawet małą ilością spożytego alkoholu są większe niż korzyści. Zaleca się, by w przypadku wypicia lampki wina wypić dla zrównoważenia 1-2 szklanki wody, ponieważ alkohol zawarty w winie pobudza do pracy nerki, przez co woda jest usuwana z organizmu. Światowa Organizacja Zdrowia zaleca, by przynajmniej przez 1-3 dni w tygodniu nie spożywać alkoholu, gdyż dzięki przerwom w piciu parametry krwi, takie jak zwiększony poziom trójglicerydów, gammaglutamylotransferaza (GGTP) lub MCV (średnia objętość krwinek czerwonych), ponownie się regulują. W okresie ciąży i Wino w diecie 180 karmienia piersią w ogóle nie powinno się spożywać alkoholu, ponieważ powoduje wady rozwojowe płodu. Alkohol przedostaje się zarówno przez barierę łożyska, jak i z mlekiem matki [7,16]. Podsumowanie W powyższej pracy zostały przedstawione podstawowe informacje o winie, jego składzie, zależności między spożywaniem wina a żywieniem oraz wpływ wina na zdrowie. Podsumowując temat wina w diecie, można powiedzieć, że: ‒ kluczem do sukcesu jest zachowanie umiaru oraz właściwy wybór alkoholu, szczególnie takiego w postaci wina. ‒ w okresie stosowania diety redukującej masę ciała należy mieć na uwadze fakt, że alkohol wzmaga apetyt, co może prowadzić do podjadania i powodować zbędny przyrost masy ciała, ponadto jest kaloryczny, dlatego dozwolone jest wino wytrawne lub półwytrawne, najlepiej czerwone, a także wskazane jest ograniczenie wina do 1-2 lampek tygodniowo. ‒ w winie zawarty jest alkohol, który jest gromadzony w organizmie, co oznacza, że wątroba musi ciągle pracować, aby go zneutralizować. Podczas zachodzącego w organizmie procesu przemiany alkoholu spowolniona zostaje przemiana materii. Oznacza to, że porcje pożywienia, jakie dostarczane są w czasie spożywania alkoholu, nie są efektywnie przekształcane w energię i gromadzą się w tkance tłuszczowej. Czyli picie wina nie sprzyja odchudzaniu. ‒ kolorowe, słodzone, kaloryczne drinki oraz mocne alkohole, takie jak wódka, whisky czy brandy, należy zastąpić winami wytrawnymi, które są znacznie mniej kaloryczne, dodatkowo posiadają korzystne dla organizmu właściwości. Dla porównania: kieliszek czerwonego wina wytrawnego (120 ml) zawiera ok 80 kalorii, natomiast kieliszek czerwonego wina słodkiego o takiej samej pojemności- 125 kalorii. Paulina Pawlak ‒ 181 aby alkohol był szybciej wydalany z organizmu, w trakcie jego spożywania, należy pić również wodę niegazowaną w proporcji 1,5 szklanki wody na lampkę wina. ‒ wino nie powinno być spożywane w trakcie posiłku, ale ok. 30 minut po nim. Wino ze względu na swoje walory w postaci smaku, dodatku do potraw czy ubarwienie spotkań towarzyskich, znajduje się w jadłospisie człowieka od zarania dziejów. Budzi wiele kontrowersji jeśli chodzi o swoje bardziej czy mniej rzeczywiste właściwości. Posiada tak samo wielu zwolenników jak i przeciwników. W pracy prześledzono historycznie i współczesne poglądy na ten temat. Analizując proces wytwarzania i skład wina wiemy, czego możemy się spodziewać i jak substancje zawarte w winie mogą wpływać na nasz organizm. Wino nie jest lekiem i nie jest produktem dietetycznym, ale może wpływać korzystnie na zdrowie, pod warunkiem, że nie będzie nadużywane. 32 Piśmiennictwo [1] Cieślak J.: Domowy wyrób win, wyd. Watra, Warszawa 1987, 11-45. [2] Clayton D., Vanderkam L.: Jak zachować zdrowie żyjąc niezdrowo, wyd. Dom Wydawniczy Bellona, Warszawa 2006, 69-72, 73-74. [3] Davies N.: Zaginione królestwa, Wyd. Znak, Kraków 2010. [4] Fitzgerald F.: Clinical Appications of Immunotoxins. Springer, Atlanta 1993. [5] Geiger GU. Wina czerwone, Wyd. Wiedza i Życie 2000. [6] Klimal W.: Wino. Praktyczny poradnik. Septem, Gliwice 2009. [7] Krause- abricius G., Sudbeck G.: Co każda kobieta o swoim zdrowiu wiedzieć powinna, wyd. Świat Książki, Warszawa 2008.. [8] Łukasiewicz JK.: Pliniusza Starszego Historyi naturalnej ksiąg XXXVII przekład polski w 10 tomach. Księgarnia i drukarnia J. Łukasiewicza, Poznań 1845. [9] McCarthy ED., Ewing-Mulligan M.: Wino. Read Me 1999. [10] McGovern PE., Mondawi RG.: Acient Wine: The Search for the Origins of Viniculture 2007. [11] Oz Clarke's S.: Sainsubry's Book of Wine, Simon & Schuster, England 1988. Wino w diecie 182 [12] Oz Clarkes's S.: New Encyclopedia of French Wines, Simon & Schuster, England 1991. [13] Pilarek B.: Wina domowe i potrawy z winem. Prószyński i S-ka, Warszawa 2005. [14] Robinson J., Johnson H.: Atlas Win Świata, Wyd. WIG Press, Warszawa 2002. [15] Walda I.: Alkohol oraz związane z nim problemy społeczne i zdrowotne. Praca zbiorowa, wyd. PWN, Warszawa 1986. [16] Zajączkowski K.: Nikotyna alkohol narkotyki. Profilaktyka uzależnień. Krótki poradnik psychologiczny. Wyd. Rubikon, Kraków 2001, 25, 27-30. Źródła internetowe: [1] http://www.answed.pl/zdrowie.php [2] http://wino-blog.pl/pl/imprezy-z-winem-w-roli-glownej-w-polsce-i-naswiecie/ [3] http://www.rodosgrecja.pl/stanowiska-archeologiczne.html [4] http://www.furgal.dobrydietetyk.pl/porady/zywnosc-i-zywienie/czerwonewino/ [5] http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.335.8367&rep=re p1&type=pdf [6] http://www.przychodnia.pl/nadcisnienie/index17.php3?s=3&d=3&t=17 [7] http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(05)659272/fulltext [8] http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PII01406736%2893%2990206-V/abstract Paulina Pawlak 183 Streszczenie Słowa kluczowe: wino, dieta, aspekty prozdrowotne Historia wina rozpoczyna się w świcie antycznym. Zarówno metody winifikacji, jak i produkty wykorzystywane do pozyskiwania wina, na przełomie wieków ulegały wielu modyfikacjom. Począwszy od przypadkowego otrzymania wina w wyniku fermentacji owoców przed laty, aż po skomplikowane, urozmaicane zależnie od rodzaju wina, procesy produkcyjne stosowane współcześnie. Jeśli chodzi o wpływ wina na zdrowie człowieka, zdania są podzielone. Jednakże szereg przeprowadzonych badań dowodzi, że cechy pozytywne przeważają nad negatywnymi. Do substancji zawartych w winach, które korzystnie wpływają na organizm człowieka należą: polifenole, resweratrol, antyoksydanty, witaminy i składniki mineralne. Badania dowodzą także, że znacznie wyższą wartość odżywczą niż wina białe, mają wina czerwone. Zawarte w winie związki cechują się innymi właściwościami, niż związki występujące w owocach, z których wino zostało wytworzone. Również soki owocowe wykazują inne właściwości, niż winne napoje alkoholowe powstałe w wyniku procesu fermentacji. Jak w każdej dziedzinie życia, tak również w spożywaniu alkoholu, w tym przypadku wina, wskazany jest umiar i rozsądek, gdyż nie wszystko jest odpowiednie i bezpieczne dla każdego. Wino zawiera alkohol etylowy, który w zbyt dużych ilościach może uzależnić. O ile w nadmiarze może on szkodzić, o tyle przy odpowiednim dawkowaniu może mieć dobry, a nawet leczniczy wpływ na organizm, np. może przyczyniać się do obniżenia ciśnienia krwi, obniżenia poziomu złego cholesterolu, poprawy lipidogramu. Wino, jako alkohol szlachetny, pełni ważne funkcje zarówno farmakologiczne, jak i społeczne. Może wspomagać organizm w walce z chorobami układu krążenia, może umacniać więzi towarzyskie, czy też działać odprężająco. Jest często wybieranym trunkiem zarówno na przyjęciach, spotkaniach towarzyskich, jak i w zaciszu domowym. Wino w relacjach międzyludzkich odgrywa istotną rolę, ale równie dobrze może być źródłem problemów alkoholowych. Uzależnienie od alkoholu może prowadzić do konfliktów w rodzinie, w gronie znajomych, a nawet do rozpadu związku czy utraty pracy. Skład chemiczny wina oraz metody jego pozyskiwania są zależne od rodzaju wina, od stosowanych do jego wyrobu owoców, dodatków, a także sposobu przechowywania. Na jakość wina wpływają cechy takie jak: kaloryczność, zawartość barwników, garbników, sulfidów, okres leżakowania i temperatura przechowywania i podawanego wina. Celem pracy było odnalezienie 184 Wino w diecie miejsca wina i jego właściwości w diecie ludzi współczesnych a także minionych populacji. Analizując proces wytwarzania i skład wina wiemy, czego możemy się spodziewać i jakie substancje zawarte w winie mogą wpływać na nasz organizm. Wino nie jest lekiem i nie jest produktem dietetycznym, ale oprócz walorów smakowych czy swoistych właściwości jest również elementem życia społecznego i w związku z tym pojawia się na naszych stołach. Summary Key words: wine, diet, aspects of health-related Wine in diet The history of wine starts in the ancient dawn. Both the vinification methods and products used to obtain wine, at the turn of the century underwent many modifications. Starting from accidentally receiving wine from fermentation of fruits, years ago, to complex, interspersed depending on the type of wine, the manufacturing processes used today. Regarding the effect of wine on human health, opinion is divided. However, a number of studies shows that positive qualities outweigh the negative. To substances in wines that have a positive effect on the human body they are: polyphenols, resveratrol, antioxidants, vitamins and minerals. Studies also show that a much higher nutritional value than white wines, red wines have. Contained in the wine compounds are characterized by different properties than the compounds present in fruits, of which the wine was produced. Also, fruit juices have different properties alcoholic wine produced from the fermentation. As in every area of life, as well as use of alcohol, in this case the wine is indicated moderation and common sense, because not everything is suitable and safe for everyone. Wine contains ethyl alcohol, which in large quantities can be addictive. While in excess may harm, whereas with the appropriate dosage can have a good and even therapeutic effect on the body, for example. May contribute to lower blood pressure, lower levels of bad cholesterol, improve the lipid profile. Wine, as alcohol noble, important functions of both pharmacological and social. May assist the body in fighting cardiovascular disease, can strengthen social ties or work relaxing. It is often the chosen beverage on both parties, social gatherings and in the privacy of your home. Wine in human relations plays an important role, but it could be a source of alcohol problems. Alcohol dependence can lead to Paulina Pawlak 185 conflicts in the family, among friends, and even the disintegration of a relationship or job loss. The chemical composition of the wine and the methods of its acquisition are dependent on the type of wine, the product used for its fruit, add-ons, as well as how it is stored. Effect on wine quality features such as calorie content of dyes, tanning, sulphides, aging period and the storage temperature and fed wine. The aim of this study was to find the place of wines and its properties in the diet of the people of today and the past of the population. Analysing the manufacturing process and the composition of the wine we know what to expect and what substances in wine can affect our body. Wine is not a panacea and is not a dietary product, but in addition to taste or intrinsic properties is also an element of social life and therefore appears on our tables.
Podobne dokumenty
zeszyty naukowe - Uczelnia Warszawska im Marii Skłodowskiej
i cz. – Ivan BALAŽ, jęz. włoski – Ireneusz ŚWITAŁA, Daniele STASI
Bardziej szczegółowoStreszczenia sesji plenarnych i tematycznych V Zjazdu TBR
przekazywania sygnału, które są uruchamiane przez progesteron i interferon. Wrażliwość macicy na dzianie sygnałów implantacyjnych w zależności od gatunku charakteryzuje się zmianami w ekspresji gen...
Bardziej szczegółowo