kliknij aby pobrać

Tajemnica skarbowa
Wyłącznie do użytku służbowego
OŚWIADCZENIE
osoby fizycznej , występującej z wnioskiem o ulgę w spłacie zobowiązań o:
- stanie majątkowym
- sytuacji rodzinnej
- obciążeniach finansowych
Imię i nazwisko ………………………………………..……………………………………..
Adres
........................................................................................................................
Identyfikator podatkowy NIP
.........................................................................................
Identyfikator podatkowy PESEL …………………………………………………………..
STRUKTURA RODZINY: ( informacja o wszystkich osobach pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym)
L.p.
Imię i nazwisko
Data
urodzenia
Stopień
pokrewie
ństwa
Stan cywilny
Źródło dochodów
Wysokość
dochodów
Sytuacja rodzinna osób wspólnie zamieszkujących:
1) wspólne gospodarstwo domowe :
TAK
NIE
(niepotrzebne skreślić)
- jeśli nie, kto prowadzi oddzielnie i dlaczego ......................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
STAN MAJĄTKOWY:
1. Mieszkanie:
- adres ..................................................................................................................................
- tytuł prawny ......................................................................................................................
- powierzchnia w m2 ..............................., ilość izb .............................................................
2. Majątek nieruchomy (położenie, powierzchnia, szacunkowa wartość):
- nieruchomości mieszkalne ............................................................................................................
..........................................................................................................................................................
- nieruchomości niemieszkalne ........................................................................................................
...........................................................................................................................................................
- grunty .............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
3. Majątek ruchomy:
- samochody (marka, typ, rocznik, szacunkowa wartość)
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
- maszyny i urządzenia (rodzaj, rok produkcji, szacunkowa wartość)
….……………………………………………………….................................................................
.
..........................................................................................................................................................
- inne składniki majątku trwałego (rodzaj, szacunkowa wartość) ..................................................
..........................................................................................................................................................
4. Kapitały pieniężne, prawa majątkowe:
- oszczędności (na rachunkach bankowych i w gotówce) ..............................................................
- papiery wartościowe (akcje, obligacje itp.) .................................................................................
- przedmioty wartościowe (dzieła sztuki, antyki itp. - wartość szacunkowa) .................................
- prawa majątkowe (udziały w spółkach, inne) ………………………………………………….
OBCIĄŻENIA FINANSOWE (średniomiesięcznie)
1. Stałe
- czynsz ...............................................................................................................................................
- opłaty za dostarczane media (energia, gaz, woda) ...........................................................................
.............................................................................................................................................................
- telefon ..............................................................................................................................................
- inne ( np. koszty leczenia ,eksploatacja samochodu, ubezpieczenia itd. - podać rodzaj i wysokość)
..............................................................................................................................................................
- koszty miesięcznego utrzymania (wyżywienie) ……..……………………………………………..
2. Okresowe
- z tytułu zaciągniętych zobowiązań (pożyczki, kredyty, itp) ...............................................................
................................................................................................................................................................
3. Pozostałe ( rodzaj zobowiązania, wysokość, termin podjęcia, terminy i wysokości ich spłaty,
aktualny stan zaległości)
................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………
Wierzytelności ściągalne, w trakcie egzekwowania, nieściągalne itp. (dłużnik, tytuł, wysokość
wierzytelności
………………………………………………………………………………………….
.………………………………………………………………………………………………………..
Inne znamiona świadczące o stanie materialnym zobowiązanego nie ujęte w poprzednich punktach
…………………………………………………………………………………………………………
Prawdziwość podanych powyżej informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Data wypełnienia: .................................
Podpis ........................................................