5.Wniosek o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej

Wniosek
o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej
Miejscowość ....................................
data ..................................................
Nr sprawy…………………………..
Nr legitymacji……………………..
Nazwisko i imię ..........................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia .............................................................................................................
Nr i seria dowodu osobistego (paszportu)....................................................................................
PESEL ........................................................................................................................................
Adres zamieszkania .....................................................................................................................
Do Powiatowego Zespołu do Spraw
Orzekania o Niepełnosprawności
w ………………………………..
Zwracam się z prośbą o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej na
podstawie : *
1. Orzeczenia o znacznym, umiarkowanym, lekkim stopniu niepełnosprawności
z dnia.............wydanego na okres do ...................., na trwałe, przez Powiatowy Zespół do
Spraw Orzekania o Stopniu Niepełnosprawności w ............................................................
Numer orzeczenia………………………….
2. Wnioskuję również o wpisanie w legitymacji osoby niepełnosprawnej symbolu
–
przyczyny niepełnosprawności zgodnie z posiadanym orzeczeniem dokumentującym
niepełnosprawność:
TAK / NIE *
….…….........................................
podpis wnioskodawcy
* niepotrzebne skreślić
W załączeniu:
1) 2 fotografie legitymacyjne o wymiarach 35 mm x 45 mm
2) kserokopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności