Wniosek o fundusze w ramach programu „Młodzie˙z w działaniu
Transkrypt
Wniosek o fundusze w ramach programu „Młodzie˙z w działaniu
Wniosek o fundusze w ramach programu „Młodzież w działaniu” Akcji 3.1 – Współpraca z Sasiedzkimi ˛ Krajami Partnerskimi Szkolenie i Tworzenie Sieci Wersja obowiazuj ˛ aca ˛ od 1 stycznia 2013 r. Cz˛eść I. Dane identyfikacyjne i streszczenie projektu Numer projektu Data stempla pocztowego/Data wpłyniecia ˛ Pełna nazwa Wnioskodawcy Tytuł projektu Rodzaj działania Rodzaj Działania1 Data rozpocz˛ecia projektu2 Data zakończenia projektu3 Działanie rozpocznie sie˛ Działanie zakończy sie˛ 4 Całkowity czas trwania działania Całkowity czas trwania projektu (w dniach) Miejsce Kraj MWD/2013/R1/A31-STS/W/xxxx Czas trwania projektu Prosz˛e podać całkowity czas trwania projektu, od jego przygotowania do ewaluacji, oraz daty rozpocz˛ecia i zakończenia samych działań. Ogólne cele programu „Młodzież w działaniu” Projekt promuje aktywność obywatelska˛ młodzieży, a w szczególności obywatelstwo europejskie; rozwija poczucie solidarności i promuje tolerancje˛ wśród młodzieży, w szczególności w celu wzmocnienia spójności społecznej w Unii Europejskiej; pogłebia ˛ wzajemne zrozumienie miedzy ˛ młodzieża˛ z różnych krajów; przyczynia sie˛ do poprawy jakości systemów wspierajacych ˛ działania młodzieżowe i rozwoju potencjału organizacji społeczeństwa obywatelskiego w zakresie problematyki i działań młodzieżowych; promuje współprace˛ europejska˛ w zakresie problematyki i działań młodzieżowych. 1 Prosze˛ wybrać rodzaj działania, którego dotyczy ten wniosek. Wiecej informacji w cześci ˛ B Przewodnika po Programie. Data poniesienia pierwszych kosztów projektu. Zob.: cześć ˛ C Przewodnika Programu („Złożenie wniosku w odpowiednim terminie"). 3 Data poniesienia ostatnich kosztów projektu. Czas trwania projektu: od 3 do 18 miesiecy. ˛ 4 Czas trwania działania: od 1 do 20 dni. 2 Program „Młodzież w działaniu” http://mwd.org.pl Strona 1 z 14 Akcji 3.1 – Współpraca z Sasiedzkimi ˛ Krajami Partnerskimi Szkolenie i Tworzenie Sieci Priorytety programu „Młodzież w działaniu” Stałe priorytety tematyczne Obywatelstwo europejskie Uczestnictwo młodzieży Różnorodność kulturowa Właczanie ˛ młodzieży z mniejszymi szansami Priorytety roczne Aktywne uczestnictwo młodych ludzi w wyborach do Parlamentu Europejskiego Promocja zdrowego trybu życia poprzez aktywność fizyczna˛ oraz sport Problem bezrobocia wśród młodzieży Przyczynianie sie˛ do osiagni ˛ ecia ˛ wzrostu sprzyjajacego ˛ właczeniu ˛ społecznemu: walka z ubóstwem i marginalizacja˛ Kreatywność i przedsiebiorczość ˛ Wsparcie młodzieży z mniejszymi szansami mieszkajacej ˛ na terenach wiejskich lub na defaworyzowanych terenach miejskich Podnoszenie świadomości dotyczacej ˛ specyfiki pracy z młodzieża˛ Wspieranie i wymiana dobrych praktyk w dziedzinie pracy z młodzieża˛ Obywatelstwo europejskie oraz prawa z niego wynikajace ˛ Priorytety krajowe Jeśli dotyczy, prosz˛e wymienić Główne tematy działania Świadomość europejska Mniejszości Dialog miedzyreligijny ˛ Rozwój obszarów miejskich/wiejskich Przeciwdziałanie dyskryminacji Polityka młodzieżowa Kultura i sztuka Media i system informacji/Informacja młodzieżowa Równość płci Edukacja poprzez sport i zajecia ˛ na powietrzu Niepełnosprawność Zdrowie Środowisko Dzieci Młodzi migranci Wolny czas Ochrona zwierzat ˛ Dialog miedzypokoleniowy ˛ Społeczność Romska Inne – prosz˛e wymienić: Streszczenie projektu Prosz˛e przedstawić krótki opis projektu. Jeżeli projekt zostanie zaakceptowany, fragment ten może być również wykorzystywany w publikacjach. W zwiazku ˛ z tym należy tu przedstawić dokładne informacje dotyczace ˛ tematyki projektu, celu oraz zaplanowanych metod pracy. Opis powinien odpowiedź na pytanie, dlaczego realizujecie projekt, jakie efekty zamierzacie osiagn ˛ ać ˛ i jakimi metodami. Streszczenie powinno być zwiezłe ˛ i jasne oraz nie powinno powtarzać informacji podanych w cz˛eściach I-IV. Streszczenie w jezyku ˛ angielskim, niemieckim lub francuskim Opis projektu powinien zawierać poniższe informacje w nastepuj ˛ acym ˛ porzadku: ˛ 1. Uczestnicy 2. Temat 3. Cel 4. Zaplanowane metody pracy 5. Efekty projektu Streszczenie w jezyku ˛ polskim Program „Młodzież w działaniu” http://mwd.org.pl Strona 2 z 14 Akcji 3.1 – Współpraca z Sasiedzkimi ˛ Krajami Partnerskimi Szkolenie i Tworzenie Sieci MWD/2013/R1/A31-STS/W/xxxx Przeciwdziałanie dyskryminacji ze wzgledu ˛ na orientacje˛ seksualna˛ Prosze˛ opisać doświadczenie wnioskodawcy i organizacji partnerskich w podobnych projektach. Struktura organizacji partnerskich Nazwa organizacji / grupy Rola MWD/2013/R1/A31-STS/W/xxxx Kraj Polska Program „Młodzież w działaniu” http://mwd.org.pl Strona 3 z 14 Akcji 3.1 – Współpraca z Sasiedzkimi ˛ Krajami Partnerskimi Szkolenie i Tworzenie Sieci Cz˛eść II. Wnioskodawca A. Dane wnioskodawcy Nazwa5 NIP Ulica Nr domu/lokalu Miejscowość Województwo Kod pocztowy Kraj Polska E-mail Strona www Telefon Fax Osoby upoważnione do podpisania umowy w imieniu Wnioskodawcy (zgodnie ze statutem) Pan/Pani Nazwisko E-mail Imie˛ Telefon Stanowisko służbowe Telefon komórkowy Adres taki jak organizacji Ulica Nr domu/lokalu Miejscowość Województwo Kod pocztowy Kraj Polska Osoba odpowiedzialna za projekt (osoba kontaktowa) Nazwisko E-mail Imie˛ Telefon Stanowisko służbowe Telefon komórkowy Adres taki jak organizacji Ulica Nr domu/lokalu Miejscowość Województwo Kod pocztowy Kraj Polska B. Profil wnioskodawcy Status Rodzaj i status Poziom działalności Rola Prosz˛e krótko scharakteryzować organizacje/grup ˛ e˛ (regularna działalność, członkostwo w organizacjach/stowarzyszeniach itp.). Prosz˛e opisać role˛ organizacji/grupy w tym projekcie. Prosze˛ podać informacje czy Wasza organizacja/grupa wnioskowała lub otrzymała środki finansowe UE w bieżacym ˛ roku budżetowym. 5 Zgodnie z KRS badź ˛ innym dokumentem poświadczajacym ˛ status instytucji Program „Młodzież w działaniu” http://mwd.org.pl Strona 4 z 14 Akcji 3.1 – Współpraca z Sasiedzkimi ˛ Krajami Partnerskimi Szkolenie i Tworzenie Sieci MWD/2013/R1/A31-STS/W/xxxx Pan/Pani Dane organizacji wspierajacej ˛ Nazwa NIP Ulica Miejscowość Nr domu/lokalu Województwo Kod pocztowy Kraj Polska Strona www Telefon Fax MWD/2013/R1/A31-STS/W/xxxx E-mail Program „Młodzież w działaniu” http://mwd.org.pl Strona 5 z 14 Akcji 3.1 – Współpraca z Sasiedzkimi ˛ Krajami Partnerskimi Szkolenie i Tworzenie Sieci Cz˛eść IV. Uczestnicy projektu A. Informacje dotyczace ˛ bezpośrednich UCZESTNIKÓW projektu Prosz˛e podać poniżej liczbe˛ uczestników z każdego kraju, bez ekspertów, personelu pomocniczego itp. Liczba uczestników wg płci Kraj zamieszkania Organizacja grupa Liczba uczestników M K Polska Uczestnicy - łacznie ˛ B. Informacje dotyczace ˛ EKSPERTÓW (prelegentów, trenerów, mediatorów kształcenia itp.) bezpośrednio uczestniczacych ˛ w projekcie Prosz˛e podać poniżej liczbe˛ ekspertów z każdego kraju. Ponadto prosz˛e podać imie, ˛ nazwisko każdego eksperta, organizacje˛ jaka˛ reprezentuje oraz role˛ jaka˛ pełni w projekcie. Eksperci - łacznie ˛ C. Informacje dotyczace ˛ PERSONELU POMOCNICZEGO bezpośrednio uczestniczacego ˛ w projekcie Prosz˛e podać poniżej liczbe˛ personelu pomocniczego z każdego kraju. Kraj zamkeszkania Organizacja / grupa Liczba personelu pomocniczego Personel pomocniczy - łacznie ˛ MWD/2013/R1/A31-STS/W/xxxx ŁACZNA ˛ LICZBA (uczestnicy, eksperci, personel pomocniczy)7 6 Prosze˛ określić role˛ ekspertów Dopuszczalna liczba uczestników 1) Staże: do 2 osób, 2) Wizyty studyjne: do 2 uczestników z każdej grupy, 3) Wszelkie inne działania z wyłaczeniem ˛ Tworzenia Sieci: do 50 osób, 4) Tworzenie Sieci: bez limitu 7 Program „Młodzież w działaniu” http://mwd.org.pl Strona 6 z 14 Akcji 3.1 – Współpraca z Sasiedzkimi ˛ Krajami Partnerskimi Szkolenie i Tworzenie Sieci Cz˛eść V. Opis projektu Poniższe punkty stanowia˛ wskazówki ułatwiajace ˛ opis proponowanych działań. Informacje, które należy podać poniżej, bed ˛ a˛ miały bardzo istotne znaczenie w procesie selekcji, a nastepnie ˛ w trakcie realizacji projektu. Bardziej szczegółowe informacje zamieszczono w cz˛eści B – Akcja 3.1. Przewodnika po Programie. Cele i priorytety: Prosz˛e przedstawić kontekst, sposób powstania i cele projektu oraz wskazać jego zwiazek ˛ z celami i priorytetami programu „Młodzież w działaniu”. Partnerstwo i działania: Prosz˛e przedstawić: • jak znaleźliście organizacje˛ partnerska/organizacje ˛ partnerskie, w jaki sposób stworzyliście efektywnie działajac ˛ a˛ grupe˛ partnerów oraz w jaki sposób partnerzy bed ˛ a˛ ze soba˛ współpracować i na czym bedzie ˛ polegać ich udział w projekcie; • działania przewidziane na cały okres realizacji projektu, włacznie ˛ z działaniami zwiazanymi ˛ z przygotowaniem i ewaluacja; ˛ • przewidziane ustalenia dotyczace ˛ realizacji działania (zakwaterowanie, wyżywienie, transport etc.). Prosz˛e załaczyć ˛ wstepny ˛ dzienny program zaplanowanych działań. Patrz: Załacznik ˛ nr 1. Harmonogram Treści i metodologia projektu: Prosz˛e przedstawić: • w jaki sposób główny temat projektu odzwierciedla zainteresowania i potrzeby uczestników; • metody pracy; • w jaki sposób zaplanowane działania i metody pracy bed ˛ a˛ wspierać proces uczenia sie˛ pozaformalnego oraz rozwój społeczny i indywidualny uczestników projektu; Wymiar edukacyjny: Wymiar edukacyjny (np. nabycie/wzrost kompetencji) jest istotnym aspektem każdego projektu wspartego przez program „Młodzież w działaniu”. Program przewiduje przestrzeń na proces pod nazwa˛ Youthpass - nabywanie kompetencji poprzez uczestnictwo w projektach (prosz˛e odwiedź www.youthpass.eu). W odniesieniu do wyżej wymienionego, prosz˛e opisać: • kompetencje (np. wiedza, umiejetności ˛ i postawy), które moga˛ być nabyte przez uczestników podczas projektu, • planowane działania dajace ˛ przestrzeń do refleksji i oceny procesu uczenia sie˛ w projekcie Wymiar miedzykulturowy: ˛ Prosz˛e przedstawić, czy i w jaki sposób projekt uwzglednia ˛ poniższe aspekty: • projekt pogłebia ˛ pozytywny wizerunek innych kultur wśród młodzieży, • projekt wspiera dialog i spotkania miedzykulturowe ˛ młodzieży z różnych środowisk i kultur, • projekt pomaga zapobiegać uprzedzeniom, rasizmowi i wszelkim postawom prowadzacym ˛ do wykluczenia oraz przeciwdziałać takim zjawiskom, • projekt rozwija poczucie tolerancji i zrozumienia dla różnorodności. Program „Młodzież w działaniu” http://mwd.org.pl Strona 7 z 14 Akcji 3.1 – Współpraca z Sasiedzkimi ˛ Krajami Partnerskimi Szkolenie i Tworzenie Sieci MWD/2013/R1/A31-STS/W/xxxx • na czym bedzie ˛ polegać aktywny udział uczestników na każdym etapie projektu. Wymiar europejski: Prosz˛e przedstawić, czy i w jaki sposób projekt odzwierciedla poniższe aspekty a nastepnie ˛ opisać te aspekty. projekt pogłebia ˛ u młodych ludzi poczucie obywatelstwa europejskiego i pomaga im zrozumieć swa˛ role˛ w dzisiejszej i przyszłej Europie, do której przynależa; ˛ projekt dotyczy takich zagadnień bed ˛ acych ˛ przedmiotem wspólnego zainteresowania społeczeństwa europejskiego jak rasizm, ksenofobia i antysemityzm, narkomania; projekt dotyczy tematyki zwiazanej ˛ z UE, np. rozszerzenia UE, roli i działalności instytucji europejskich, działań UE w sprawach dotyczacych ˛ młodzieży; w projekcie przewidziano dyskusje na temat zasad leżacych ˛ u podstaw UE, tj. zasady wolności, demokracji, poszanowania praw człowieka i podstawowych swobód oraz poszanowania prawa. Oddziaływanie, efekt mnożnikowy i kontynuacja: Prosz˛e przedstawić przewidywany wpływ projektu na młodzież i społeczności lokalne uczestniczace ˛ w projekcie oraz przewidziane działania, które maja˛ zapewnić ten wpływ. W perspektywie długofalowej – prosz˛e przedstawić, jak zamierzacie osiagn ˛ ać ˛ tzw. efekt mnożnikowy (tj. „pomnażać” rezultaty) i zapewnić trwałe oddziaływanie projektu. Prosz˛e opisać zaplanowane kroki podjete ˛ w kierunku rozpoznawalności i uznawalności rezultatów uczenia sie˛ uczestników (np. Certyfikat Youthpass) i organizatorów właczonych ˛ w projekt. Prosz˛e również przedstawić, jak zamierzacie kontynuować ten projekt (np. nowe projekty w ramach programu „Młodzież w działaniu”, ciagły ˛ kontakt z organizacja/organizacjami ˛ partnerska/partnerskimi ˛ itp.). Widoczność: Oprócz obowiazkowego ˛ używania logo Programu (zob.: cz˛eść C – Promocja – Przewodnika Programu), prosz˛e przedstawić: • w jaki sposób zapewnicie widoczność projektu, • w jaki sposób projekt przyczyni sie˛ do szerszej promocji programu „Młodzież w działaniu”. Rozpowszechnianie i wykorzystywanie rezultatów: Prosz˛e szczegółowo opisać standardowe działania, które zostały zaplanowane w celu rozpowszechnienia i wykorzystania rezultatów projektu. MWD/2013/R1/A31-STS/W/xxxx (zob.: cz˛eść B Przewodnika po Programie – Akcja 3.1. – Jak przygotować dobry projekt?) Czy zaplanowaliście dodatkowe działania zapewniajace ˛ rozpowszechnienie i wykorzystanie rezultatów projektu? Program „Młodzież w działaniu” http://mwd.org.pl Strona 8 z 14 Akcji 3.1 – Współpraca z Sasiedzkimi ˛ Krajami Partnerskimi Szkolenie i Tworzenie Sieci Cze˛ ść VI. 1. Wnioskowane środki finansowe: wyłacznie ˛ działania 1-7 Bardziej szczegółowe informacje podano w zestawieniu zasad finansowania w Przewodniku po Programie i tabelach stałych kwot / stawek ryczałtowych. Agencja Wykonawcza i Narodowe Agencje moga˛ zmodyfikować kwoty, o które wystepuje ˛ wnioskodawca, zgodnie z zasadami finansowania przedstawionymi w Przewodniku. A. Wnioskowane środki finansowe Koszty podróży (70% kosztów rzeczywistych) 0,00 EUR Koszty projektu 0,00 EUR Koszty specjalne (100 % kosztów rzeczywistych) – jeśli sa˛ przewidziane 0,00 EUR Łaczna ˛ wysokość środków finansowych wnioskowanych z programu „Młodzież w działaniu” 0,00 EUR B. Współfinansowanie Prosz˛e pamietać, ˛ że poniżej należy zawrzeć procent kosztów podróży, który nie jest finansowany ze środków UE. 0,00 EUR Środki własne Wsparcie narodowych, reginalnych lub lokalnych instytucji publicznych 0,00 EUR Prywatni sponsorzy 0,00 EUR Inne środki finansowe UE 0,00 EUR Wkład w projekt z innych źródeł (prosz˛e wymienić każde źródło): 0,00 EUR Łaczna ˛ kwota współfinansowania C. Kalkulacja wnioskowanych środków finansowych Koszty podróży uczestników (włacznie ˛ z ekspertami i personelem pomocniczym) Uwaga: dofinansowaniu podlegaja˛ wyłacznie ˛ najtańsze środki transportu / taryfy (np. taryfa APEX, bilet kolejowy 2-ej klasy). Prosz˛e podać oddzielnie koszty podróży trenerów i koszty podróży uczestników. Suma czastkowa ˛ 0,00 EUR 0,00 EUR KOSZTY PROJEKTU – ŁACZNIE ˛ Koszty specjalne (jeśli sa˛ przewidziane) Prosz˛e zapoznać sie˛ z omówieniem kosztów specjalnych w zestawieniu zasad finansowania w Przewodniku Programu. 0,00 EUR ŁACZNIE ˛ Program „Młodzież w działaniu” http://mwd.org.pl Strona 9 z 14 Akcji 3.1 – Współpraca z Sasiedzkimi ˛ Krajami Partnerskimi Szkolenie i Tworzenie Sieci MWD/2013/R1/A31-STS/W/xxxx 0,00 EUR ŁACZNIE ˛ Koszty projektu Cz˛eść VII. Dane dotyczace ˛ rachunku bankowego Prosz˛e podać dane potrzebne do przekazania płatności na rachunek bankowy wnioskodawcy. A. Dane dotyczace ˛ rachunku Posiadacz rachunku Ulica Nr domu/lokalu Miejscowość Kod pocztowy Województwo Kraj Polska Dane kontaktowe Imie˛ E-mail Nazwisko Telefon Telefon komórkowy B. Dane dotyczace ˛ banku Nazwa banku Ulica Miejscowość Nr domu/lokalu Kod pocztowy Województwo IBAN - pełny numer rachunku:8 Kraj Waluta rachunku9 Swift MWD/2013/R1/A31-STS/W/xxxx Uwagi 8 9 Pełny numer rachunku w formacie PLXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX. Jeżeli podane konto jest prowadzone w EUR prosze˛ również podać kod SWIFT Program „Młodzież w działaniu” http://mwd.org.pl Strona 10 z 14 Akcji 3.1 – Współpraca z Sasiedzkimi ˛ Krajami Partnerskimi Szkolenie i Tworzenie Sieci Cz˛eść VIII. Oświadczenie przedstawiciela prawnego Wnioskodawca zobowiazuje ˛ sie˛ informować Agencje˛ Wykonawcza˛ lub Narodowa˛ Agencje˛ o wszelkich zmianach majacych ˛ wpływ na działania przedstawione w niniejszym wniosku. Wnioskodawca zezwala Komisji Europejskiej, Agencji Wykonawczej ds. Edukacji, Kultury i Sektora Audiowizualnego oraz Agencjom Narodowym na udostepnianie ˛ i wykorzystywanie wszelkich danych zawartych w niniejszym wniosku do celów zwiazanych ˛ z zarzadzaniem ˛ programem „Młodzież w działaniu” i jego ocena. ˛ Wszelkie dane osobowe zebrane do celów niniejszego projektu bed ˛ a˛ przetwarzane zgodnie z Rozporzadzeniem ˛ (WE) nr 45/2001 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie ochrony osób fizycznych w zwiazku ˛ z przetwarzaniem danych osobowych przez instytucje i organy wspólnotowe. Osoby, których dotycza˛ dane, moga˛ uzyskać dostep ˛ do swych danych osobowych na podstawie pisemnego wniosku. Osoby te powinny kierować wszelkie pytania zwiazane ˛ z przetwarzaniem ich danych osobowych do Agencji Wykonawczej ds. Edukacji, Kultury i Sektora Audiowizualnego lub odpowiedniej Agencji Narodowej. Osoby, których dotycza˛ dane, moga˛ w dowolnym czasie złożyć skarge˛ w zwiazku ˛ z przetwarzaniem ich danych osobowych do odpowiednich instytucji zajmujacych ˛ sie˛ w ich kraju ochrona˛ danych osobowych. W przypadku projektów scentralizowanych osoby, których dotycza˛ dane, moga˛ w dowolnym czasie złożyć skarge˛ w zwiazku ˛ z przetwarzaniem ich danych osobowych do Europejskiego Pełnomocnika ds. Ochrony Danych. Wnioskodawca jest zobowiazany ˛ poinformować uczestników projektu o zabezpieczeniach i regulacjach dotyczacych ˛ ochrony danych osobowych w programie „Młodzież w działaniu”. MWD/2013/R1/A31-STS/W/xxxx przeczytałem i akceptuje˛ powyższe warunki. Program „Młodzież w działaniu” http://mwd.org.pl Strona 11 z 14 Akcji 3.1 – Współpraca z Sasiedzkimi ˛ Krajami Partnerskimi Szkolenie i Tworzenie Sieci Cz˛eść IX. Oświadczenie Ja, niżej podpisany/a, wystepuj ˛ e˛ o środki finansowe z programu „Młodzież w działaniu” w wysokości 0,00 EUR na realizacje˛ projektu opisanego w składanym wniosku o fundusze. Przyjmuje˛ do wiadomości, że zgodnie z przepisami Rozporzadzenia ˛ finansowego majacego ˛ zastosowanie do ogólnego budżetu Unii Europejskiej środki finansowe nie moga˛ zostać przyznane wnioskodawcom, którzy znajduja˛ sie˛ w jednej z niżej wymienionych sytuacji: (a) zostali postawieni w stan upadłości lub likwidacji, podlegaja˛ zarzadowi ˛ sadowemu, ˛ zawarli ugode˛ z wierzycielami, zawiesili działalność gospodarcza, ˛ toczy sie˛ wobec nich postepowanie ˛ w tych sprawach lub znajduja˛ sie˛ w analogicznej sytuacji wynikajacej ˛ z zastosowania podobnej procedury przewidzianej w przepisach danego kraju; (b) zostali skazani (lub skazane zostały osoby posiadajace ˛ prawo ich reprezentacji, decydowania o nich, lub sprawujace ˛ nad nimi kontrole) ˛ prawomocnym wyrokiem za przestepstwo ˛ dotyczace ˛ etyki zawodowej; (c) zostali uznani za winnych poważnego naruszenia etyki zawodowej, udowodnionego w dowolny sposób uznany za uzasadniony przez instytucje˛ zlecajac ˛ a, ˛ właczaj ˛ ac ˛ w to decyzje Europejskiego Banku Inwestycyjnego lub organizacji miedzynarodowych; ˛ (d) nie wypełnili zobowiaza ˛ ń dotyczacych ˛ opłacania składek na ubezpieczenia społeczne lub płacenia podatków zgodnie z przepisami prawa kraju, w którym maja˛ siedzibe, ˛ lub przepisami w kraju instytucji zlecajacej ˛ lub kraju, w którym umowa ma być wykonywana; (e) wydany został wobec nich (lub wobec osób posiadajacych ˛ prawo ich reprezentacji, decydowania o nich, lub sprawujacych ˛ nad nimi kontrole) ˛ prawomocny wyrok za oszustwo finansowe, korupcje, ˛ udział w organizacji przestepczej, ˛ pranie brudnych pieniedzy ˛ lub jakiekolwiek inne działanie niezgodne z prawem i szkodzace ˛ interesom finansowym Unii Europejskiej; (f) w wyniku innej procedury przetargowej lub procedury przyznawania środków finansowych z budżetu Wspólnoty stwierdzono, że poważnie naruszyli umow˛e z powodu niedopełnienia zawartych w umowie zobowiaza ˛ ń; (g) w dniu przeprowadzania procedury przyznawania środków finansowych znajduja˛ sie˛ w sytuacji konfliktu interesów; W przypadku gdy wysokość przyznanych środków finansowych przekracza kwote˛ 60000 euro potwierdzam, że ani ja, ani organizacja/grupa, której jestem przedstawicielem prawnym, nie znajdujemy sie˛ w którejkolwiek z wyżej przedstawionych sytuacji, i jestem świadomy/a, że złożenie niezgodnego z prawda˛ oświadczenia może spowodować nałożenie kar przewidzianych w Rozporzadzeniu ˛ finansowym. Oświadczam, że wszelkie informacje zawarte w niniejszym wniosku, włacznie ˛ z opisem projektu, sa˛ wedle mej najlepszej wiedzy zgodne z prawda˛ i jest mi znana treść załaczników ˛ do formularza wniosku. Potwierdzam, że moja organizacja/grupa dysponuje środkami finansowymi i możliwościami działania, jakich wymaga realizacja proponowanego projektu. Potwierdzam, że moja organizacja/grupa podjeła ˛ odpowiednie kroki, aby zapewnić ochrone˛ i bezpieczeństwo uczestnikom projektu. W przypadku zaakceptowania naszego wniosku o środki finansowe upoważniam Komisje/Agencj ˛ e˛ do publikowania na swej stronie internetowej lub w jakiejkolwiek innej odpowiedniej formie nastepuj ˛ acych ˛ danych: • nazwa i adres beneficjenta środków finansowych, • przeznaczenie środków finansowych, • kwota przyznanego dofinansowania i procent finansowania kosztów zatwierdzonego programu pracy Podpisujac ˛ wniosek o fundusze akceptuje˛ wszystkie warunki określone w Przewodniku po programie „Młodzież w działaniu” opublikowanym na stronach internetowych Komisji Europejskiej, Narodowych Agencji i Agencji Wykonawczej ds. Edukacji, Kultury i Sektora Audiowizualnego. Miejsce: Data(dzień/miesiac/rok): ˛ Podpis: Piecz˛eć wnioskodawcy (jeśli posiada): Imie˛ i nazwisko: Stanowisko służbowe: Program „Młodzież w działaniu” http://mwd.org.pl Strona 12 z 14 Akcji 3.1 – Współpraca z Sasiedzkimi ˛ Krajami Partnerskimi Szkolenie i Tworzenie Sieci MWD/2013/R1/A31-STS/W/xxxx (h) w dniu przeprowadzania procedury przyznawania środków finansowych sa˛ winni przedstawienia niezgodnych z prawda˛ informacji, jakich wymaga instytucja zlecajaca ˛ jako warunek udziału w procedurze zamówień publicznych, lub nie przedstawili tych informacji. MWD/2013/R1/A31-STS/W/xxxx Tematyka projektu (prosz˛e nie mylić z tytułem) Załacznik ˛ nr 1. Harmonogram Program „Młodzież w działaniu” http://mwd.org.pl Strona 13 z 14 Akcji 3.1 – Współpraca z Sasiedzkimi ˛ Krajami Partnerskimi Szkolenie i Tworzenie Sieci Uwaga!!! Wydrukowana˛ wersje˛ wniosku należy wysłać najpóźniej w dniu, kiedy upływa termin składania wniosków. Wnioski wysłane po tym terminie nie spełniaja˛ kryteriów formalnych i zostana˛ odrzucone. Przed wysłaniem wniosku do Narodowej Agencji jeszcze raz sprawdź: 1. Czy wniosek zawiera nastepuj ˛ ace ˛ wymagane dokumenty: • oryginał niniejszego formularza podpisany przez osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy (podpis wymagany w cz˛eści IX niniejszego formularza). Jeśli wymagane sa˛ podpisy wiecej ˛ niż jednej osoby, wszystkie podpisy musza sie˛ znaleźć pod wnioskiem; • wstepne ˛ zgody wszystkich partnerów projektu, na obowiazuj ˛ acym ˛ formularzu, odpowiednio uzupełnione i podpisane; • harmonogram działań. Dla Wymian Młodzieży (Akcja 1.1 .i 3.1.), projektów Szkolenia i Tworzenia Sieci (Akcja 4.3. i 3.1.) oraz dla Spotkań młodzieży i osób odpowiedzialnych za polityk˛e młodzieżowa˛ (Akcja 5.1.) dokument ten musi zawierać dzienny harmonogram planowanych działań (patrz odpowiedni załacznik ˛ do wniosku). W przypadku pozostałych Akcji harmonogram musi zawierać miesieczny ˛ lub tygodniowy plan działań; • w przypadku organizacji pozarzadowych: ˛ aktualny statut, aktualny wyciag ˛ z KRS oraz oświadczenie dot. numeru NIP (dokumenty powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem); • w przypadku instytucji publicznych: aktualny statut, uchwała lub decyzja majaca ˛ moc prawna˛ badź ˛ inny oficjalny dokument odnoszacy ˛ sie˛ do danej instytucji publicznej potwierdzajacy ˛ dane osób uprawionych do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy (dokumenty powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem). 2. Wyłacznie ˛ w przypadku organizacji pozarzadowych, ˛ które w danym roku kalendarzowym wnioskuja˛ o środki finansowe przekraczajace ˛ kwote˛ 60 000 EUR *: Czy załaczyłeś(-aś): ˛ • rachunek strat i zysków za ostatnie dwa pełne lata obrachunkowe; • zestawienie bilansowe za ostatnie dwa pełne lata obrachunkowe, za które rachunki zostały zamkniete. ˛ MWD/2013/R1/A31-STS/W/xxxx * sumowaniu podlegaja˛ wszystkie wnioski już dofinansowane przez Program w danym roku kalendarzowym, jak również wnioski oczekujace ˛ na decyzje. ˛ Program „Młodzież w działaniu” http://mwd.org.pl Strona 14 z 14 Akcji 3.1 – Współpraca z Sasiedzkimi ˛ Krajami Partnerskimi Szkolenie i Tworzenie Sieci