DD MM RRRR , , , , Formularz dotyczący wypłaty Komfort

Formularz dotyczący wypłaty
Komfort Oszczędzania Plus - Długoterminowy Program
Inwestycyjny ze składką regularną dla Klientów Banku BPH S.A.
Nr polisy
całkowita i częściowa wypłata Wartości polisy
całkowita i częściowa wypłata Wartości dodatkowej
Proszę wypełnić wniosek drukowanymi literami. Każda zmiana powinna zostać potwierdzona podpisem osoby uprawnionej do złożenia dyspozycji.
Dane identyfikacyjne osoby uprawnionej do złożenia dyspozycji
Ubezpieczający
osoba uprawniona1)
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
DD
MM
RRRR
Typ dokumentu
tożsamości:
PESEL
paszport
karta
pobytu
inne
Nr dokumentu
tożsamości
Kod kraju (w przypadku
Obywatelstwo
dowód
osobisty
przedstawienia paszportu)
Adres stałego zamieszkania/Siedziba firmy
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Miejscowość/
Poczta
Kod pocztowy
Kraj
E-mail
Tel. kontaktowy
Ubezpieczający
(Imię i nazwisko)2)
1)
2)
Osobą uprawnioną może być Pełnomocnik wyznaczony przez Ubezpieczającego.
Należy wypełnić jeżeli formularz wypłaty składany jest przez inną osobę uprawnioną.
Sposób wypłaty - przelew
Imię i nazwisko
właściciela rachunku
bankowego
Przelew na rachunek Ubezpieczającego
Przelew na rachunek osoby trzeciej3)
Nazwa banku
Tytuł przelewu3)
Kod SWIFT4)
(
IBAN4)
)
Numer rachunku
Adres osoby trzeciej3)
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Miejscowość/
Poczta
3)
4)
Kod pocztowy
Kraj
Pola wymagane w przypadku przelewu na rzecz osoby trzeciej.
Pola wymagane w przypadku przelewu zagranicznego.
Sposób wypłaty - przekaz
Przekaz na adres Ubezpieczającego
Przekaz na adres osoby trzeciej
Imię i nazwisko
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Miejscowość/
Poczta
Kod pocztowy
Kraj
Sposób wypłaty - przeksięgowanie
polisa Generali
Przeksięgowanie
wniosek Generali
na rachunek składek regularnych/
składki podstawowej
,
zł
na rachunek składek dodatkowych
,
zł
na rachunek IKE
,
zł
na rachunek IKZE
,
zł
Uwagi i komentarze
Generali Życie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Postępu 15B, spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem
KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 61.000.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez
ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 801 343 343 lub 22 543 05 43
8e-254-10.2014
Całkowita wypłata
Całkowita wypłata wartości polisy5)
Całkowita wypłata wartości dodatkowej
Zaznaczenie dyspozycji całkowitej wypłaty wartości polisy oznacza dyspozycję całkowitej wypłaty wartości polisy oraz w przypadku ich posiadania: całkowitej wypłaty wartości dodatkowej oraz całkowitego
zwrotu z rachunku IKE i/lub IKZE. W przypadku chęci złożenia odmiennej dyspozycji niż zwrot z rachunku IKE i/lub IKZE, konieczne jest wypełnienie dodatkowego formularza dotyczącego wypłaty/zwrotu
IKE/IKZE.
5)
Częściowa wypłata
Prosimy o zaznaczenie jednego typu dyspozycji na jednym formularzu.
1.
Częściowa wypłata wartości polisy
2.
3.
Przeksięgowanie z wartości dodatkowej
zaległych składek regularnych
Częściowa wypłata wartości dodatkowej
liczba składek 6)
Szczegółowe informacje dotyczące warunków realizacji dyspozycji zawarte są w „Zasadach przeksięgowań z wartości dodatkowej zaległych składek regularnych” - załączniku do niniejszego formularza.
6)
Sposób częściowej wypłaty
Wypełnić tylko w przypadku wyboru wariantu nr 1 lub 2 z poprzedniej sekcji. Prosimy o wybranie tylko jednej opcji (A lub B lub C)
A.
Kwota ze wskazanych funduszy
B.
Procent ze wskazanych funduszy
C.
wota proporcjonalnie ze wszystkich
K
funduszy znajdujących się na rachunku
brutto7)
netto7)
brutto7)
netto7)
,
zł
Wypłata wskazana w zł może być określona jako kwota brutto - kwota od której zostanie odliczony należny podatek i opłaty lub kwota netto - kwota do wypłaty po odliczeniu należnego podatku i opłat.
7)
Szczegóły dotyczące wypłaty częściowej ze wskazanych funduszy
Wypełnić tylko w przypadku wyboru wariantu A lub B z poprzedniej sekcji.
Oznaczenie
Funduszu 8)
Kod Funduszu 8)
Kod „Listy funduszy”
zł /%
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
8)
rosimy o wskazanie w oparciu o aktualną „Listę funduszy - załącznik do formularzy obsługowych” oznaczenia i kodu funduszu z którego ma zostać zrealizowana częściowa wypłata. Aktualna lista
P
funduszy znajduje się na www.generali.pl
Załączone dokumenty
cesja
pełnomocnictwo
inne
..............................................................................................................................
OÊwiadczenie dotyczàce FATCA dla Ubezpieczajàcego - osoby fizycznej
Wyra˝am zgod´ na przetwarzanie przez Generali ˚ycie T.U. S.A. oraz Generali Finance Sp. z o.o. z siedzibami w Warszawie przy ul. Post´pu 15 B, moich danych osobowych udost´pnianych Generali
˚ycie T.U. S.A. na podstawie oÊwiadczenia FATCA lub zawartych we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia oraz polisie, w tym danych pozyskanych w przyszłoÊci, niezb´dnych w celu wypełnienia
obowiàzków nało˝onych na osoby podlegajàce wewn´trznym przepisom podatkowym Stanów Zjednoczonych oraz nadania statusu zgodnie z FATCA (The Foreign Account Tax Compliance Act), a tak˝e
poinformowania amerykaƒskiego urz´du skarbowego Internal Revenue Services (IRS), bezpoÊrednio lub za poÊrednictwem polskich organów podatkowych, o szczegółach dotyczàcych zawartych
przeze mnie umów ubezpieczenia z Generali ˚ycie T.U. S.A., które stanowià tajemnic´ ubezpieczeniowà, w tym na przekazanie moich ww. danych osobowych w celu dokonania identyfikacji podatkowej.
Zostałem poinformowany, ˝e wyra˝enie przeze mnie niniejszej zgody jest całkowicie dobrowolne i mo˝e byç w ka˝dym czasie odwołane, jak równie˝, ˝e mam prawo wglàdu do moich danych osobowych
oraz ˝àdania ich skorygowania w ka˝dym czasie.
Kraj urodzenia
Niniejszym oÊwiadczam, ˝e jestem podmiotem amerykaƒskim9), zgodnie z wewn´trznymi przepisami Stanów Zjednoczonych:
(zaznaczyç właÊciwe symbolem x)
NIE
TAK
Numer TIN (amerykaƒski numer podatkowy wypełniç
w przypadku odpowiedzi „TAK”)
Dodatkowe informacje dotyczące FATCA
1. Niniejsze oświadczenie składane jest w celu wypełnienia obowiązków nałożonych na osoby podlegające wewnętrznym przepisom podatkowym w Stanach Zjednoczonych - FATCA (Foreign Account Tax
Compliance Act).
2. Generali Życie Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie przy ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa ma prawo zweryfikować prawdziwość danych zawartych w oświadczeniu i w razie
podejrzenia, iż dane złożone w oświadczeniu są nieprawdziwe, może żądać przedłożenia przez Klienta dodatkowych dokumentów w celu potwierdzenia tych danych.
3. W razie zmiany danych objętych oświadczeniem Klient zobowiązany jest do powiadomienia Generali Życie T.U. S.A. o takiej zmianie w ciągu 30 dni roboczych.
4. Składanie fałszywych oświadczeń może podlegać odpowiedzialności karnej na mocy właściwych przepisów prawa.
9)
odmiotem amerykańskim jest osoba fizyczna, która ma miejsce zamieszkania w Stanach Zjednoczonych, posiada obywatelstwo amerykańskie lub jest rezydentem Stanow Zjednoczonych do celów
P
podatkowych.
Generali Życie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Postępu 15B, spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem
KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 61.000.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez
ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 801 343 343 lub 22 543 05 43
Podpisy
Oświadczenie (czytelnie podpisane przez Pracownika Banku)
Na podstawie okazanego dokumentu tożsamości którego dane identyfikacyjne wypełnione zostały w części „Dane identyfikacyjne osoby uprawnionej do złożenia dyspozycji” w
niniejszym formularzu, potwierdzono tożsamość osoby składającej dyspozycję oraz zgodność danych zamieszczonych w formularzu z danymi zawartymi w dokumencie tożsamości.
Podpis Ubezpieczającego lub osoby uprawnionej do złożenia dyspozycji
Nazwisko i imię
Miejscowość Podpis Pracownika Banku
Podpis
Nazwisko i imię
Pieczątka i podpis
Dnia
Generali Życie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Postępu 15B, spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem
KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 61.000.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez
ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 801 343 343 lub 22 543 05 43
Zasady przeksięgowań z Wartości dodatkowej zaległych Składek regularnych – załącznik do formularza dotyczącego wypłaty
Warunki przeksięgowania z Wartości dodatkowej zaległych Składek regularnych:
1. Przeksięgowanie zaległych Składek regularnych z Wartości dodatkowej możliwe jest wyłącznie w ramach tej samej Umowy.
2. Przeksięgowanie zaległych Składek regularnych z Wartości dodatkowej możliwe jest w sytuacji, kiedy Umowa jest aktywna, nie jest w trakcie zawieszenia opłacania
Składek regularnych, ani nie przeszła w Okres utrzymania Umowy.
3. Przeksięgowanie zaległych Składek regularnych z Wartości dodatkowej zostanie zrealizowane, jeżeli na danej Umowie za Składkę dodatkową zostały zakupione Jednostki
uczestnictwa.
4. Maksymalna liczba zaległych Składek regularnych możliwych do przeksięgowania z Wartości dodatkowej to 2 lub 3 lub 4 - w zależności od rodzaju posiadanej Umowy.
5. W przypadku posiadania na umowie niealokowanych środków, Towarzystwo dokona przeksięgowania z Wartości dodatkowej kwoty pomniejszonej o niealokowane środki
pozostające na Umowie.
6. W przypadku, kiedy Wartość dodatkowa jest mniejsza niż kwota odpowiadająca wskazanej w dyspozycji ilości zaległych Składek regularnych oraz opłaty za realizację
dyspozycji, przeksięgowanie z Wartości dodatkowej zaległych Składek regularnych nie zostanie zrealizowane.
7. W przypadku wpływu dyspozycji dot. przeksięgowania z Wartości dodatkowej zaległych Składek regularnych i braku występowania na umowie zaległości w opłacaniu Składek
regularnych dyspozycja nie zostanie zrealizowana.
8. W przypadku wskazania w dyspozycji większej liczby Składek niż rzeczywista ilość Składek regularnych wymaganych na umowie (na dzień wpływu dyspozycji), Towarzystwo
dokona przeksięgowania kwoty odpowiadającej wyłącznie zaległym Składkom regularnym.
9. Realizacja dyspozycji przeksięgowania z Wartości dodatkowej zaległych Składek regularnych nie wiąże się z naliczeniem podatku od dochodów kapitałowych.
10. Realizacja dyspozycji przeksięgowania z Wartości dodatkowej zaległych Składek regularnych wiąże się z pobraniem opłaty za częściowy wykup Wartości dodatkowej.
Generali Życie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Postępu 15B, spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem
KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 61.000.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez
ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 801 343 343 lub 22 543 05 43