Karta zgłoszenia na szkolenie
Transkrypt
Karta zgłoszenia na szkolenie
KARTA ZGŁOSZENIA na warsztaty doskonalenia zawodowego dla egzaminatorów niezatrudnionych w WORD 1. Nazwisko i imię egzaminatora ………………………………………………………………………………………. 2. Numer PESEL ………………………………………………………………………………………………………………….. 3. Adres …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 4. Telefon kontaktowy …………………………………………………………………………………………………………. 5. Adres e-mailowy ……………………………………………………………………………………………………………… 6. Numer egzaminatora w ewidencji ………………………………………………………………………………… 7. Zakres posiadanych uprawnień do egzaminowania kandydatów na kierowców (z decyzji) …………………………………………………………………………………………………………………………. 8. Do realizacji zajęć praktycznych wskazuję kategorię ……………………………………………. (proszę podać tylko jedną kategorię uprawnień do egzaminowania z posiadanych, zgodnie z § 45 ust. 4, Rozporządzenia Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 13 lipca 2012 r. w sprawie egzaminowania osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami, szkolenia, egzaminowania i uzyskiwania uprawnień przez egzaminatorów oraz wzorów dokumentów stosowanych w tych sprawach, Dz.U. z 2012 roku poz. 995) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez WORD w Skierniewicach w rozumieniu art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm). Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że wszystkie przedstawione przeze mnie dane są zgodne z prawdą. Oświadczam, że jestem świadomy, iż na podstawie tych danych będzie wydane zaświadczeniu o ukończeniu warsztatów. ………………………………………………………………………………… (Data i podpis) 96-100 Skierniewice, ul. S. Kaczyńskiego 7, tel./fax.: (046) 833-33-95, 832-50-47 www.word-skierniewice.pl , e-mail: [email protected]