Wniosek o zarejestrowanie psa - BIP Lądek

…………………………….………………
( miejscowość, data)
…………………………………………
…………………………………………
( imię i nazwisko właściciela psa)
…………………………………………
…………………………………………
( adres właściciela )
…………………………………………
(numer telefonu)
Burmistrz Lądka Zdroju
Urząd Miasta i Gminy
ul. Rynek 31
57-540 Lądek Zdrój
WNIOSEK
o zarejestrowanie psa w Gminnym Rejestrze Psów
Dane psa :
1. Imię :
…………………………….……
2. Rasa :
………………………………….
3. Płeć :
suka / pies *
4. Maść (kolor) :
………………………….
5. Data urodzenia (rok) : …………………...
6. Wzrost (cm) : …………………………....
7. Znaki szczególne : ……………………….
……………………………………
(podpis właściciela psa )
1
Adnotacje urzędowe :
Wydano właścicielowi psa identyfikator wg wzoru określonego przez Burmistrza Lądka
Zdroju z numerem …………, miasto / gmina* Lądek Zdrój.
Pies został wpisany do gminnego Rejestru psów pod numerem ……...
……………………………
(podpis pracownika rejestrującego psa)
Potwierdzam odbiór identyfikatora.
WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych
z identyfikacją zwierzęcia i wykonania obowiązku podatkowego.
………………………………………
(podpis właściciela psa, data)
Uwagi do wniosku :
1) Zgodnie z Uchwałą Nr XV/182/03 Rady Miejskiej w Lądku Zdroju z dnia 28 listopada
2003 r. dotyczącą zmiany uchwały Nr III/22/02 Rady Miejskiej w Lądku zdroju z dnia 11
grudnia 2002 r. w sprawie polityki podatkowej w gminie Lądek Zdrój :
• Zwalnia się z podatku od posiadania psów, psy, które zostaną przez właścicieli
zgłoszone do Gminnego Rejestru Psów, w terminie do 31 marca 2004 r. i otrzymają
identyfikator wg. oznaczonego wzoru.
• W razie nabycia psa w ciągu roku, zwolnienie przysługuje w przypadku zgłoszenia
psa do rejestru w terminie 14 dni od nabycia.
2 ) * - niewłaściwe skreślić
3) ZłoŜenie kompletnego podania jest równoznaczne z wpisaniem psa do Gminnego
Rejestru Psów.
2