Oświadczenie 1 FPWR - Fundacja Rozwoju Politechniki

……………………………………………..……………………..
(nazwisko i imię)
……………………………………………..……………………..
(adres)
……………………………………………..……………………..
(adres)
……………………………………………..……………………..
(jednostka organizacyjna PWr)
…………………………………………………………………….
(nr telefonu komórkowego)
…………………………………………………………………….
(e-mail)
O Ś W I A D C Z E N I E Nr 1
Niniejszym oświadczam, że decyduję się korzystać z programu MultiSport, w terminie
od ………………………, który zakupi w moim imieniu Fundacja Rozwoju Politechniki Wrocławskiej,
z siedzibą we Wrocławiu, Wybrzeże Wyspiańskiego 27, 50-370 Wrocław.
W związku z faktem korzystania przeze mnie i przez:
Imię i nazwisko
Nr karty MultiSport
Pracownik
Osoba towarzysząca
Dziecko I
Dziecko II
Dziecko III
Płatności
1. Wyrażam zgodę na comiesięczne obciążanie karty płatniczej/kredytowej kwotą ……………..
W/w kwota wynika z wykupieniem karty dla pracownika, …… karty dla odoby towarzyszącej,
…… katry/kart dla dzieci *. Opłata za program MultiSport zakupiony przez Fundację Rozwoju
Politechniki Wrocławskiej wynosi dla pracowika 165,00 zł/miesiąc, dla osoby towarzyszącej
175,00 zł/za miesiąc i za dziecko 45,00 zł/miesiąc. Do 10 dnia każdego miesiąca, w przypadku
znalezienia osoby na moje miejsce, mam możliwość pisemnego anulowania zgody na
obciążanie karty płatniczej/kredytowej co skutkuje zakończeniem udziału w Programie dla
mnie i dodatkowo zgłoszonych przeze mnie członków rodziny.
2. W przypadku odmowy banku na obciążanie karty płatniczej/kredytowej zobowiązuję się w
terminie do 15 dnia każdego miesiąca do uiszczania wymaganej opłaty za program
MultiSport na konto Fundacji Rozwoju PolitechnikiWrocławskiej nr rachunku Kredyt Bank II
oddział we Wrocławiu nr 33 1500 1067 1210 6002 1100 0000.
3. Wyrażam również zgodę na przekazanie przez Fundację Rozwoju Politechniki Wrocławskiej,
z siedzibą we Wrocławiu, Wybrzeże Wyspiańskiego 27 50-370 Wrocław do Benefit Systems
Spółka Akcyjna w/w moich danych osobowych, w celu umożliwienia korzystania z programu
MultiSport.
……………………………………………….
.……………………………………………..
(Prezes Fundacji PWr)
( data i podpis wnioskodawcy )
Odbiór karty
1. Potwierdzam odbiór ww. kart(y) MultiSport i tym samym oświadczam, że zapoznałam/em się
z Regulaminem programu MultiSport i akceptuję go bez zastrzeżeń. W przypadku naruszenia
przeze mnie postanowień Regulaminu programu MultiSport zobowiązuję się do niezwłocznego
poniesienia wszelkich konsekwencji przewidzianych w Regulaminie zarówno dla Użytkownika
jak i Nabywcy. Jednocześnie oświadczam, że wszelkie zgłoszone przeze mnie osoby do
programu MultiSport zapoznały się z Regulaminem korzystania z programu MultiSport.
Zobowiązuję się również dostarczyć do Fundacji Rozwoju Politechniki Wrocławskiej podpisane
przez nich oświadczenia. ( oświadczenie nr 2 )
2. Zobowiązuje się do zwrotu wszystkich posiadanych kart MultiSport (wliczając kartę osoby
towarzyszącej i dzieci) w przeciągu 3 dni roboczych licząc od ostatniego dnia okresu
rozliczeniowego, w którym korzystałem z Programu Multisport, w przypadku:
−
rozwiązania stosunku pracy
−
rezygnacji z korzystania z programu MultiSport
−
braku wpłaty w terminie do 15 dnia każdego miesiąca lub braku możliwości obciążenia karty
płatniczej/kredytowej w danym miesiącu.
3. W przypadku braku dokonania zwrotu w terminie 7 dni od dnia ustania stosunku pracy lub
rezygnacji z korzystania z programu MultiSport wyrażam zgodę na obciążenie mojej karty
płatniczej/kredytowej równowartością 165,00 zł za posiadaną kartę pracowniczą, 175,00 zł za
kartę Osoby Towarzyszącej oraz 45 zł za kartę Dziecka (w przypadku wcześniejszego zakupu
kart dla członków rodzin).
.……………………………………………..
( data i podpis wnioskodawcy )
*niepotrzebne skreślić