Wniosek o wydanie zezwolenia na sprowadzenie zwłok i szczątków
Transkrypt
Wniosek o wydanie zezwolenia na sprowadzenie zwłok i szczątków
Opole, ……………… …………………………… LPL LQD]ZLVNR ……………………………………. /adres zamieszkania/ …………………………………… VWRSLH SRNUHZLHVWZDZVWRVXQNX GR]PDUáHJRáHM ……………………………………. * / QULVHULDGRZRGXWR VDPR FL STAROSTWO POWIATOWE W OPOLU WNIOSEK oZ\GDQLH]H]ZROHQLDQDVSURZDG]HQLH]ZáRNLV]F]WNyZ]REFHJRSDVWZD. 3URV] RZ\GDQLH]H]ZROHQLDQDVSURZDG]HQLH]««««««««««««… .……]ZáRN - V]F]WNyZ / SRGDüNUDMLPLHMVFH ………………………………………………………………………………………………….., LPL LQD]ZLVNR]PDUáHMJRQD]ZLVNRURGRZH , imiona rodziców/ urodzonego /nej / ………………………………………………………………………………, /data i miejsce urodzenia/ ]PDUáHJRáHM«««««««««««………………………………………………………, /data i miejsce zgonu/ ostatnio]DPLHV]NDáHJRáHM«………………………..……………………………………..., celem pochowania ich ………………………………………………………………………… SRGDüPLHMVFHSRFKyZNX Przewóz zlecam firmie pogrzebowej …………………………............................................. ………………………………………………………………………………………………. SU]HZLG\ZDQDGDWDWUDQVSRUWXQDVWSLZGQLX«««««««««««««««««« /nr rej. i marka pojazdu/ …………………………………………………………………………………………… …………………… /podpis wnioskodawcy/ =Dá F]QLN 1. : DRNXPHQWXU] GRZ\VWZLHUG]DMF\]gon lub akt zgonu – SU]HWáXPDF]RQ\ 'RNXPHQWSRZLQLHQ]DZLHUDüSU]\F]\Q ]JRQXOXEZ\NOXF]HQLH ( FKRURE\]DND QHM