ankieta ginekomastia - Klinika Promienista Poznań

RE/1/35
IMIĘ …………………………….. NAZWISKO………………………………… WIEK:…….…
PESEL
Tel………………… e-mail………………………...……….
ADRES……………………………………………………………………………………….………
UWAGA: Wszystkie informacje uzyskane od Pana wykorzystywane będą w procesie leczenia, są poufne, dotyczą dokumentacji
lekarskiej i objęte są tajemnicą zawodową.
WZROST:
WAGA:
BMI:
Najwyższa waga ……….. Kiedy? ……………………
Najniższa waga: ………….. Kiedy? ……………….
Chciałabym:
□ Schudnąć
□ Przytyć
Stan cywilny
□ Singiel
□ Żonaty
□ W związku
Czy pali Pan papierosy?
□ NIE
□ Nigdy nie paliłem
□ TAK. Od kiedy? …………….
Ile? ……………………………
Czy był Pan operowany?
□ NIE
□ TAK. Kiedy? ……………Powód ……………….…….
Kiedy? ……………Powód ……………….…….
Czy choruje Pan aktualnie na jakieś choroby przewlekłe?(
cukrzyca, padaczka, inne)
Czy choruje Pan na choroby infekcyjne?(ostre/przewlekłe np.
zapalenie wątroby, AIDS, gruźlica)
Czy cierpi Pan na alergię (np. astma, katar sienny) lub
nadwrażliwość np. na leki (głównie jod i penicylina), plaster,
lateks, produkty spożywcze, sierść zwierząt, środki
znieczulenia miejscowego?
□ NIE
Czy ma Pan żylaki?
Czy przyjmuje Pan na stałe jakieś leki?( np. rozrzedzające
krew, środki nasercowe, przeciwbólowe, obniżające ciśnienie
krwi lub przeciwzakrzepowe jak np. Acard®, Aspirin®, Plavix®,
hormony
Czy u Pana lub w rodzinie występowały epizody
niewyjaśnionych krwotoków?( siniaki po niewielkim urazie,
krwawienie przy drobnych zranieniach, po operacjach lub
leczeniu stomatologicznym,
Czy kiedykolwiek wystąpiły u Pana epizody
zakrzepowe?(zakrzepica kończyn dolnych, zator, udar)
Czy przetaczana była już krew konserwowana lub produkty
krwiopochodne?
Czy w ciągu ostatnich 3 miesięcy leczono Pana kortyzonem,
prednizonem lub innymi kortykosteroidami, cytostatykami lub
poddawano radioterapii?
□ NIE
□ NIE
□ TAK
□ NIE WIEM
□ TAK. Jakie?
□ NIE
□ TAK. Jakie? ………………………
U kogo? ………………………….
□ NIE
□ TAK. Jakie?.................................
□ NIE
□ TAK. Czy wystąpiły komplikacje?
□ NIE
□ TAK. Jakie? …………………..
Kiedy? ………………………..
□ NIE
□ TAK. Inne ……………………….
□ NIE
□ TAK. Jakie? …………………..
………………………..
Czy ma Pan wszczepiony rozrusznik/ metalowy implant/
piercing?( zakreślić właściwe)
Czy miał Pan kiedykolwiek problem z gojeniem
rany?(przedłużone gojenie ropnie, przetoki, bliznowiec)
□ NIE
□ NIE
□ TAK. Jakie? ………………….
…… ……………………………
□ TAK. Jakie? ………………….
…… ……………………………
□ TAK. Jakie? ………………….
…… ……………………………
Czy stwierdza Pan zmianę / ból / wyciek z brodawki? (zakreślić
właściwe)
Czy na nowotwór piersi chorował członek rodziny?
□ NIE
□ TAK. Od kiedy ……….
□ NIE
Czy wykryto u Pana mutację BRCA1,2
Czy były wykonywane u Pana badania hormonalne?
Czy leczy się Pan endokrynologicznie (choroby tarczycy,
przysadki)?
□ NIE
□ NIE
□ NIE
□ TAK.
Kto .............
Kiedy………
□ TAK
□ TAK. Jakie?
□ TAK. Jakie?
□ NIE WIEM
□ NIE WIEM
Skąd otrzymał Pan informacje o operacjach ginekomastii?
Od kiedy myśli Pan o poddaniu się operacji?
Czy konsultował Pan z innymi chirurgami operację
ginekomastii?
Jakie były przyczyny, że do tej pory nie wykonał Pan operacji?
Kto wspiera Pana w postanowieniu o zabiegu?
Kto jest przeciwny zabiegowi?
Umówiłem się na wizytę aby:
□ TV
□ Znajomi
□ > 1 rok
□ NIE
□ Internet
□ Gazety
□ Inne
□ < 1 rok
□ ……………
□ TAK. Z iloma?......
□ Finansowa
□ nie byłem
przekonany
□ brak
dostatecznej
wiedzy
□ Przyjaciele
□ Przyjaciele
□ rodzina
była
przeciwna
□ Partner / ka
□ Nikt
□ strach przed
bólem
□ Inne
□ Inne
□ Inne
□ dowiedzieć się o szczegółach, tj. ryzyko,
komplikacje, itp
□ uzyskać poradę lekarską
□ przygotować się do operacji
□ Inne
……………………………..
data i podpis pacjenta
Wypełnia lekarz:
KWALIFIKACJA:
PRZECIWSKAZANIA:
□
TAK □
TAK
□
NIE □
NIE
……………………………..
data, podpis i pieczątka lekarza