ENEA S.A. ul. Górecka 1 60

miejscowość
miejscowość
data
data
, dnia
d d - m m - r r r r
r.
d d - m m - r r r r
, dnia
r.
ENEA S.A.
ul. Górecka 1
60-201 Poznań
OŚWIADCZENIE O PRZEZNACZENIU ENERGII ELEKTRYCZNEJ
W imieniu
imię i nazwisko / pełna nazwa lub rma
nr domu
ulica, osiedle, plac, itp.
mail
nr lok.
telefon kontaktowy
NIP
KRS nr/ wpis do ewidencji działalności gospodarczej nr *
oznaczenie organu rejestrowego
posiadającego koncesję:
Lp.
Nazwa koncesji
1.
na obrót energią elektryczną*
2.
na dystrybucję energii elektrycznej*
3.
na wytwarzanie energii elektrycznej*
4.
na przesył energii elektrycznej*
Nr koncesji
Z dnia
Data obowiązywania koncesji
d d - m m - r r r r
Oświadczam / Oświadczamy* że wyżej wymieniony podmiot w okresie rozliczeniowym trwającym od dnia
d d - m m - r r r r
do dnia
w poniżej wskazanym Obiekcie następujące ilości energii elektrycznej: odsprzedał odbiorcom
końcowym przyłączonym do jego sieci, zużył na potrzeby własne jako odbiorca końcowy oraz zużył bezpośrednio na realizację
technicznego procesu w zakresie wytwarzania lub dystrybucji energii
Przeznaczenie energii
Nazwa i adres Obiektu
Strefa
czasowa 1
[kWh]
Strefa
czasowa 2
[kWh]
Energia elektryczna odsprzedana
Energia elektryczna przeznaczona
na potrzeby własne jako odbiorcy
końcowego
Nr PPE
Energia elektryczna zużyta bezpośrednio
na realizację technicznego procesu
w zakresie wytwarzania
Energia elektryczna zużyta bezpośrednio
na realizację technicznego procesu
w zakresie dystrybucji
(pieczęć rmowa podmiotu)
*niepotrzebne skreślić
(Podpisy i pieczątka osób upoważnionych do reprezentacji)
Strefa
czasowa 3
[kWh]
Razem
[kWh]