Formularz odstąpienia - TVN Warszawa

Załącznik do Regulaminu
Formularz odstąpienia od Umowy
(formularz ten należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od Umowy)
Adresat: TVN S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Wiertnicza 166, 02-952 Warszawa
zarejestrowana w rejestrze przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego, prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st.
Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000213007, NIP: 951-00-57883
tel. 22 444 77 79
e-mail: [email protected]
Niniejszym informuję o moim odstąpieniu od Umowy o świadczenie następującej usługi
 Strefa T-Mobile player.pl – zawartej w dniu ………………… .
 Strefa PKP Intercity player.pl – zawartej w dniu ………………… .
 Kontakt 24 – zawartej w dniu ………………… .
 TVN24 na żywo – zawartej w dniu ………………… .
 Konto TVN – zawartej w dniu ………………… .
 inna usługa: ………………………… – zawartej w dniu ………………… .
Dane Użytkownika odstępującego od Umowy
IMIĘ
NAZWISKO
ULICA I NR DOMU
KOD I MIASTO
TELEFON
ADRES E-MAIL DO
KONTAKTU
ADRES E-MAIL
ZAREJESTROWANY W
KONTO TVN
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez TVN S.A. w związku z niniejszym odstąpieniem.
DATA:
PODPIS (tylko jeżeli formularz jest przesyłany w wersji papierowej):
………………………
……………………………………