Solec nad Wisłą, dnia……………

Solec nad Wisłą, dnia…………….
....................................................
imię i nazwisko wnioskodawcy
…………………………………
adres zameldowania
....................................................
seria i Nr dokumentu tożsamości
....................................................
tel. kontaktowy
…………………………………
Ostatnie miejsce zamieszkania w Polsce
Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego
w Solcu nad Wisłą
1. Proszę o wpisanie do polskich ksiąg stanu cywilnego aktu zgonu
…………………………………………………………………………………….
matki, ojca, współmałżonka, siostry, brata, babki, dziadka, dziecka, wnuka,
osoby obcej*
Nazwisko………………………………………………………………………….
Imię/imiona ……………………………………………………………………….
Miejsce zgonu …………………………………………………………………….
Państwo zgonu…………………………………………………………………….
2. Uzupełnienie i ewentualne sprostowanie aktu zgonu w oparciu o treść aktu
małżeństwa/ urodzenia* osoby, której akt zgonu dotyczy.
Tak/Nie*
3. Sporządzenie odpisów aktów zgonu:
- skróconych ….. sztuk,
- zupełnych ….. sztuk.
Oświadczam, że dotychczas nie dokonywano wpisu ww. aktu zgonu w żadnym
urzędzie stanu cywilnego na terenie Polski.
Załączniki:
1. Oryginał odpisu aktu zgonu Nr …….. wraz z tłumaczeniem na język polski.
2.Odpis aktu małżeństwa/urodzenia* nr ………………………………………….
3. Inne (wymienić)………………………………………………………………...
..........................................
czytelny podpis wnioskodawcy
Osoba uprawniona do otrzymania dokumentu:
Osoba, której akt dotyczy, matka, ojciec, siostra, brat, babka, dziadek*
*niepotrzebne skreślić