A N D R OM E D A

ZACHODNIOPOMORSKI UNIWERSYTET
TECHNOLOGICZNY W SZCZECINIE
OSIEDLE STUDENCKIE
Ul. Sikorskiego 31/32, 70-313 Szczecin
jbdruków
Szczecin, dnia 26.04.2013r
ZAPYTANIE OFERTOWE
Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie zwraca się z prośbą o przedstawienie
oferty cenowej na usługę wykonania druków dla potrzeb Domów Studenckich ZUT.
SPECYFIKACJA DO ZAMÓWIENIA DRUKÓW DLA DS. na rok akademicki 2013/2014
ANDROMEDA
NAZWA
DS.
RODZAJ DRUKU
RODZAJ
PAPIERU
KOLOR
PAPIERU
FORMAT
ILOŚĆ
KOLORÓW
KOLORY WG
PALETY CMYK
ILOŚĆ
SZT.
WZÓR
karta mieszkańca
(druk dwustronny)
karton
jednostronnie
powlekany
180g/m2
wrzosowy /
biały
73 mm x
95 mm
3/1
100/0/95/20 zielony,
100/75/0/20 niebieski,
0/0/0/100 czarny
304
nr 1
oświadczenie ZUT
(kwestionariusz +
oświadczenie) druk
dwustronny
offset 80g
biały
A6
1
0/0/0/100 czarny
260
nr 2
oświadczenia STAWKI
MIESIĘCZNE
(kwestionariusz +
oświadczenie) druk
dwustronny
offset 80g
biały
A6
1/1
0/0/0/100 czarny
120
nr 2A
oświadczenia STAWKI
DOBOWE (kwestionariusz
+ oświadczenie) druk
dwustronny
offset 80g
biały
A6
1/1
0/0/0/100 czarny
100
nr 2B
oświadczenia o zadłużeniu
bloczki
samokopiujące
dwuwarstwowe
biały (oryginał),
żółty (kopia)
A6
1/1
0/0/0/100 czarny
3 bloczki
po 40 egz.
(oryginał
+kopia)
nr 3
karta pokoju
offset 80g
biały
A4
1
0/0/0/100 czarny
130
nr 4
karta wyposażenia studenta
bloczki
samokopiujące
dwuwarstwowe
biały (oryginał),
żółty (kopia)
0/0/0/100 czarny
12
bloczków
po 40 egz.
(oryginał
+kopia)
nr 5
A6
1/1
Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie
Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33
dewastacje - oświadczenia
Offset 80g
biały
A6
1
0/0/0/100 czarny
300
nr 49
karta mieszkańca
(druk dwustronny)
karton
jednostronnie
powlekany
180g/m2
zieleń
73 mm x
95 mm
3/1
100/0/95/20 zielony,
100/75/0/20 niebieski,
0/0/0/100 czarny
300
nr 6
offset 80g
biały
A6
1/1
0/0/0/100 czarny
200
nr 7
STAWKI MIESIĘCZNE
kwestionariusz +
oświadczenie (druk
dwustronny)
offset 80g
biały
A6
1/1
0/0/0/100 czarny
150
nr 7a
STAWKI DOBOWE (
kwestionariusz +
oświadczenie) druk
dwustronny
offset 80g
biały
A6
1
0/0/0/100 czarny
100
nr 7b
zaświadczenie o
zamieszkaniu
offset 80g
biały
A6
1
0/0/0/100 czarny
300
nr 8
oświadczenie o spłacie
zaległości
bloczki
samokopiujące
dwuwarstwowe
biały (oryginał),
żółty (kopia)
A6
1
0/0/0/100 czarny
100
nr 9
karta pokoju
offset 80g
biały
A4
1
0/0/0/100 czarny
150
nr 10
karta wyposażenia studenta
bloczki
samokopiujące
dwuwarstwowe
biały (oryginał),
żółty (kopia)
A6
1/1
0/0/0/100 czarny
10
bloczków
po 40 egz.
(oryginał
+kopia)
nr11
dewastacje- oświadczenie
offset 80g
biały
A6
1
0/0/0/100
300
nr 49
karta mieszkańca
(druk dwustronny)
karton
jednostronnie
powlekany
200g/m2
pastelowy
niebieski / biały
73 mm x
95 mm
3/1
100/0/95/20 zielony,
100/75/0/20 niebieski,
0/0/0/100 czarny
700
nr 12
oświadczenie ZUT
(kwestionariusz +
oświadczenie) druk
dwustronny
offset 80g
biały
A6
1/1
0/0/0/100 czarny
300
nr 13
oświadczenia STAWKI
MIESIĘCZNE
(kwestionariusz +
oświadczenie) druk
dwustronny
offset 80g
biały
A6
1/1
0/0/0/100 czarny
200
nr 14
AMICUS
ARKONA
kwestionariusz
ZUT/oświadczenie (druk
dwustronny)
Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie
Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33
DS.-1
DS.-3
Karta albumu zdjęć
karton
jednostronnie
powlekany
200g/m2
biały
A4
1
0/0/0/100 czarny
30
nr 15
oświadczenia o zadłużeniu
bloczki
samokopiujące
dwuwarstwowe
biały (oryginał),
żółty (kopia)
A6
1
0/0/0/100 czarny
1 bloczek
40 egz.
(oryginał +
kopia)
nr 16
karta wstępu do domu
studenckiego
karton
jednostronnie
powlekany
200g/m2
pastelowy
niebieski / biały
73 mm x
95 mm
3/1
100/0/95/20 zielony,
100/75/0/20 niebieski,
0/0/0/100 czarny
100
nr 17
karta wyposażenia studenta
bloczki
samokopiujące
dwuwarstwowe
biały (oryginał),
żółty (kopia)
A6
1
0/0/0/100 czarny
8
bloczków
po 40 egz.
(oryginał
+kopia)
nr 18
spis inwentarza pokoju
offset 80g
biały
A4
1
0/0/0/100 czarny
310
nr 19
dewastacje-oświadczenia
offset 80g
biały
A6
1
0/0/0/100
550
nr 49
karta mieszkańca
(druk dwustronny)
karton
jednostronnie
powlekany
200g/m2
jasny niebieski/
biały
73 mm x
95 mm
3/1
100/0/95/20 zielony,
100/75/0/20 niebieski,
0/0/0/100 czarny
750
nr 20
oświadczenie
kwestionariusz
ZUT/oświadczenie (druk
dwustronny)
offset 80g
biały
A6
1/1
0/0/0/100 czarny
1000
nr 21
oświadczenia STAWKI
MIESIĘCZNE
(kwestionariusz +
oświadczenie) druk
dwustronny
offset 80g
biały
A6
1/1
0/0/0/100 czarny
100
nr 22
koperty z nadrukiem
offset 80g
biały
A6
1
0/0/0/100 czarny
850
nr 23
oświadczenia o zadłużeniu
bloczki
samokopiujące
dwuwarstwowe
biały (oryginał),
żółty (kopia)
A6
1
0/0/0/100 czarny
200
nr 24
zaświadczenia do
stypendium o zamieszkaniu
offset 80g
biały
A6
1
0/0/0/100
200
nr 25
karta wyposażenia studenta
bloczki
samokopiujące
dwuwarstwowe
biały (oryginał),
żółty (kopia)
A6
1
0/0/0/100 czarny
35
bloczków
po 40 egz.
(oryginał
+kopia)
nr 26
dewastacje-oświadczenie
offset 80g
biały
A6
1
0/0/0/100
1000
nr 49
karta mieszkańca ze
zdjęciem
(druk
dwustronny)
karton
jednostronnie
powlekany
200g/m2
jasnozielony
obustronnie
73 mm x
95 mm
3/1
100/0/95/20 zielony,
100/75/0/20 niebieski,
0/0/0/100 czarny
250
nr 27
offset 80g
biały
A6
1/1
0/0/0/100 czarny
150
nr 28
kwestionariusz
ZUT/oświadczenie (druk
dwustronny)
Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie
Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33
DS.-4
DS.-5
oświadczenie STAWKI
MIESIĘCZNE
kwestionariusz +
oświadczenie (druk
dwustronny)
offset 80g
biały
A6
1/1
0/0/0/100 czarny
50
nr 29
karta pobytu w domu
studenckim ZUT
(druk dwustronny)
karton 180g/m2
jasnozielony
przód /biały tył
73 mm x
95 mm
1/1
0/0/0/100 czarny
700
nr 30
karta wstępu do DS
(druk jednostronny)
karton 180g/m2
jasnozielony
przód /biały tył
73 mm x
95 mm
1
0/0/0/100 czarny
200
nr 31
koperty z nadrukiem
offset 80g
biały
A6
1
0/0/0/100 czarny
200
nr 32
karta wyposażenia studenta
bloczki
samokopiujące
3- składka
biały (oryginał),
żółty
(kopia),różowy
(kopia)
A6
1
0/0/0/100 czarny
3 bloczki po
40 egz.
(oryginał +
2 kopie)
nr 33
dewastacje -oświadczenia
offset 80g
biały
A6
1
0/0/0/100
250
nr 49
karta mieszkańca
(druk dwustronny)
Prośba o bardzo
cienki kartonik
bez
nabłyszczania
pomarańczowy
/ biały
73 mm x
95 mm
3/1
100/0/95/20 zielony,
100/75/0/20 niebieski,
0/0/0/100 czarny
500
nr 34
oświadczenie
odpłatność
ZUT/kwestionariusz (druk
dwustronny)
offset 80g
biały
A6
1/1
0/0/0/100 czarny
300
nr 35
STAWKI MIESIĘCZNE
kwestionariusz +
oświadczenie (druk
dwustronny)
offset 80g
biały
A6
1/1
0/0/0/100 czarny
100
nr 36
oświadczenie
kwestionariusz pozostałe
osoby/regulamin (druk
dwustronny)
offset 80g
biały
A6
1/1
0/0/0/100 czarny
100
nr 37
karta wstępu do DS
(druk jednostronny)
karton 160g/m2
biały
73 mm x
95 mm
1
0/0/0/100 czarny
200
nr 38
koperty z nadrukiem
offset 80g
biały
A6
1
0/0/0/100 czarny
400
nr 39
nr 40
karta wyposażenia studenta
bloczki
samokopiujące
3- składka
biały (oryginał),
żółty
(kopia),różowy
(kopia)
A6
1
0/0/0/100 czarny
15
bloczków
po 40 egz.
(oryginał +
2 kopie)
dewastacje- oświadczenie
offset 80g
biały
A6
1
0/0/0/100 czarny
350
nr 49
karta mieszkańca z
miejscem na zdjęcie
(druk dwustronny)
karton
jednostronnie
powlekany
200g/m2
biała
73 mm x
95 mm
3/1
100/0/95/20 zielony,
100/75/0/20 niebieski,
0/0/0/100 czarny
800
Nr 41
oświadczenie
odpłatność
ZUT/kwestionariusz (druk
dwustronny)
offset 80g
biały
A6
1/1
0/0/0/100 czarny
700
Nr 42
Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie
Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33
STAWKI MIESIĘCZNE
kwestionariusz +
oświadczenie (druk
dwustronny)
offset 80g
biały
A6
1/1
0/0/0/100 czarny
100
nr 43
oświadczenie
odpłatność pozostałe
osoby/kwestionariusz (druk
dwustronny)
offset 80g
biały
A6
1/1
0/0/0/100 czarny
250
nr 44
koperta z nadrukiem
Offset 80g
biały
A6
1
0/0/0/100 czarny
800
nr 45
1
0/0/0/100 czarny
100
nr 46
1
0/0/0/100 czarny
100
nr 47
nr 48
nr 49
karta wstępu do DS
(druk jednostronny)
karton 160g/m2
biały
73 mm x
95 mm
oświadczenia o zadłużeniu
bloczki
samokopiujące
dwuwarstwowe
biały
A6
karta wyposażenia studenta
bloczki
samokopiujące
dwuwarstwowe
biały (oryginał),
żółty (kopia)
A6
1
0/0/0/100 czarny
13
bloczków
po 40 egz.
(oryginał
+kopia)
dewastacje-oświadczenie
offset 80g
biały
A6
1
0/0/0/100 czarny
800
WZÓR NR 1
Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie
Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33
WZÓR NR 2
STRONA 1
KWESTIONARIUSZ (studenci/doktoranci ZUT)
………………………..……..…….. …………..… Szczecin, dn. ..............20.....r.
nazwisko i imię/imiona Mieszkańca
nr albumu
………………………… ……………………….. …..………………………
data i miejsce urodzenia
imię i nazwisko rodowe ojca
imię i nazwisko rodowe matki
………………………… ……………………………… …………….……..
nazwa uczelni
Wydział
rok i kierunek studiów
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Adres miejsca pobytu stałego
…………… ………….…………
…………… …………………….….
Województwo
Miejscowość – gmina
kod pocztowy
Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres miejsca pobytu stałego)
…………… ………….…………
Województwo
Miejscowość – gmina
ulica nr domu/mieszkania
…………… …………………….….
kod pocztowy
ulica nr domu/mieszkania
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PESEL
Telefon kom.
Wiarygodność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Data zakwaterowania …………20 r.
...........................................
(podpis Mieszkańca )
STRONA 2
OŚWIADCZENIE (studenci/doktoranci ZUT)
Ja, niżej podpisany (a), mieszkaniec DS. ANDROMEDA zobowiązuję się do regulowania czynszu przelewem w
terminie do 20. każdego miesiąca (wg daty wpływu na konto ZUT) oraz oświadczam, że znana jest mi treść
regulaminu Domów Studenckich ZUT w Szczecinie oraz właściwych Zarządzeń i Komunikatów Rektora
ZUT w Szczecinie, dotyczących zasad odpłatności a także wysokości opłat za korzystanie z Domów
Studenckich ZUT. Równocześnie zobowiązuję się do ich przestrzegania oraz do:

ponoszenia solidarnej odpowiedzialności za ewentualne szkody spowodowane dewastacją pomieszczeń, urządzeń i
wyposażenia w zajmowanym przeze mnie pokoju jak i w pomieszczeniach wspólnych w przypadku nie wykrycia
sprawców dewastacji,
 przestrzegania przepisów p.poż. ,
 przestrzegania zakazu używania w pokojach dodatkowych urządzeń elektrycznych i grzewczych,
 niezwłocznego powiadomienia biura DS. o fakcie utraty statusu studenta (dzień obrony pracy, skreślenia z listy
studentów itp.) oraz o zmianie moich danych adresowych.
W razie nie dokonania stosownego rozliczenia w biurze DS. upoważniam administrację DS. do przeniesienia moich
ruchomości do magazynu.
Za mienie osobiste przywiezione do domu studenckiego ponoszę osobistą odpowiedzialność.
...........................................
(podpis Mieszkańca )
Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie
Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33
WZÓR NR 2A
STRONA 1
KWESTIONARIUSZ (pozostałe osoby wg stawek miesięcznych)
………………………..……..…….. …………..… Szczecin, dn. ..............20.....r.
nazwisko i imię/imiona Mieszkańca
nr albumu
………………………… ……………………….. …..………………………
data i miejsce urodzenia
imię i nazwisko rodowe ojca
imię i nazwisko rodowe matki
………………………… ……………………………… …………….……..
Wydział
nazwa uczelni
rok i kierunek studiów
_____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________
Adres miejsca pobytu stałego
…………… ………….…………
…………… …………………….….
Województwo
Miejscowość – gmina
kod pocztowy
Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres miejsca pobytu stałego)
…………… ………….…………
Województwo
Miejscowość – gmina
ulica nr domu/mieszkania
…………… …………………….….
kod pocztowy
ulica nr domu/mieszkania
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PESEL
Telefon kom.
Wiarygodność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Data zakwaterowania …………20 r.
...........................................
(podpis Mieszkańca )
STRONA 2
OŚWIADCZENIE (pozostałe osoby wg stawek miesięcznych)
Ja, niżej podpisany (a), mieszkaniec DS. ANDROMEDA zobowiązuję się do regulowania czynszu przelewem w
terminie do 5. dnia każdego miesiąca (wg daty wpływu na konto ZUT) oraz oświadczam, że znana jest mi
treść regulaminu Domów Studenckich ZUT w Szczecinie oraz właściwych Zarządzeń i Komunikatów
Rektora ZUT w Szczecinie, dotyczących zasad odpłatności a także wysokości opłat za korzystanie z
Domów Studenckich ZUT. Równocześnie zobowiązuję się do ich przestrzegania oraz do:

ponoszenia solidarnej odpowiedzialności za ewentualne szkody spowodowane dewastacją pomieszczeń, urządzeń i
wyposażenia w zajmowanym przeze mnie pokoju jak i w pomieszczeniach wspólnych w przypadku nie wykrycia
sprawców dewastacji,
 przestrzegania przepisów p.poż. ,
 przestrzegania zakazu używania w pokojach dodatkowych urządzeń elektrycznych i grzewczych,
 niezwłocznego powiadomienia biura DS. o fakcie utraty statusu studenta (dzień obrony pracy, skreślenia z listy
studentów itp.) oraz o zmianie moich danych adresowych.
W razie nie dokonania stosownego rozliczenia w biurze DS. upoważniam administrację DS. do przeniesienia moich
ruchomości do magazynu.
Za mienie osobiste przywiezione do domu studenckiego ponoszę osobistą odpowiedzialność.
...........................................
(podpis Mieszkańca )
Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie
Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33
WZÓR NR 2B
STRONA 1
KWESTIONARIUSZ (pozostałe osoby wg stawek dobowych)
………………………..……..…….. …………..… Szczecin, dn. ..............20.....r.
nazwisko i imię/imiona Mieszkańca
nr albumu
………………………… ……………………….. …..………………………
data i miejsce urodzenia
imię i nazwisko rodowe ojca
imię i nazwisko rodowe matki
………………………… ……………………………… …………….……..
Wydział
nazwa uczelni
rok i kierunek studiów
_____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________
Adres miejsca pobytu stałego
…………… ………….…………
…………… …………………….….
Województwo
Miejscowość – gmina
kod pocztowy
Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres miejsca pobytu stałego)
…………… ………….…………
Województwo
Miejscowość – gmina
ulica nr domu/mieszkania
…………… …………………….….
kod pocztowy
ulica nr domu/mieszkania
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PESEL
Telefon kom.
Wiarygodność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Data zakwaterowania …………20 r.
...........................................
(podpis Mieszkańca )
STRONA 2
OŚWIADCZENIE (pozostałe osoby wg stawek dobowych)
Ja, niżej podpisany (a), mieszkaniec DS. ANDROMEDA zobowiązuję się do regulowania opłat za dobowe
korzystanie z DS. z góry, najpóźniej w dniu zakwaterowania/dokonania przedłużenia pobytu (wg daty
wpłaty na konto ZUT/do kasy DS.) oraz oświadczam, że znana jest mi treść regulaminu Domów Studenckich
ZUT w Szczecinie oraz właściwych Zarządzeń i Komunikatów Rektora ZUT w Szczecinie, dotyczących
zasad odpłatności a także wysokości opłat za korzystanie z Domów Studenckich ZUT. Równocześnie
zobowiązuję się do ich przestrzegania oraz do:

ponoszenia solidarnej odpowiedzialności za ewentualne szkody spowodowane dewastacją pomieszczeń, urządzeń i
wyposażenia w zajmowanym przeze mnie pokoju jak i w pomieszczeniach wspólnych w przypadku nie wykrycia
sprawców dewastacji,
 przestrzegania przepisów p.poż. ,
 przestrzegania zakazu używania w pokojach dodatkowych urządzeń elektrycznych i grzewczych,
 niezwłocznego powiadomienia biura DS. o fakcie utraty statusu studenta (dzień obrony pracy, skreślenia z listy
studentów itp.) oraz o zmianie moich danych adresowych.
W razie nie dokonania stosownego rozliczenia w biurze DS. upoważniam administrację DS. do przeniesienia moich
ruchomości do magazynu.
Za mienie osobiste przywiezione do domu studenckiego ponoszę osobistą odpowiedzialność.
...........................................
(podpis Mieszkańca)
Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie
Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33
WZÓR NR 3
…………………………………………
Szczecin, dnia ……20…r.
imię i nazwisko
…………………………………………………………………………………
adres stałego zamieszkania
………………………………………………………..……………………….
nazwa uczelni/wydział/Rok / kierunek
………………….…………
PESEL
nr pokoju DS. Andromeda
OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany (a), oświadczam, że mieszkałem (am) w DS ANDROMEDA
w okresie od…………..…..r. do …………...r. oraz moje aktualne zadłużenie wynosi:
lp.
tytuł zadłużenia
Za okres
kwota w zł
1
czynsz
2
odsetki ustawowe
3
inne*
Jednocześnie zobowiązuję się do zapłaty ww. zaległości w terminie do dnia …………… r. Do kwoty
zaległego czynszu za DS. należy doliczyć odsetki w ustawowej wysokości. Niniejszym przyjmuję do wiadomości, iż
w przypadku nieuregulowania ww. zaległości w określonym terminie sprawa zostanie skierowana na drogę postępowania
sądowego.
* należy wyszczególnić
………………………..…
Podpis osoby składającej oświadczenie
WZÓR NR 4
KARTA POKOJU NR:
mieszkaniec 1.
NAZWA
NR INWENT.
ILOŚĆ
STAN TECHNICZNY w dniu
PRZEKAZANIA
ODBIORU
mieszkaniec 2.
ILOŚĆ
STAN TECHNICZNY w dniu
PRZEKAZANIA
ODBIORU
MEBLE
TAPCZAN
1
MATERAC
1
1
1
SZAFA
1/2
1/2
SZAFKA WYSOKA
1/2
1/2
PÓŁKA ŚCIENNA
1
1
BIURKO
1
KRZESŁO
STÓŁ
SZAFKA KUCH.
1
1
1
1/2
1/2
1/2
1/2
INNE WYPOSAŻENIE POKOJU
KOŁDRA
1
1
PODUSZKA
1
1
FIRANA
1/2
1/2
ZASŁONA
1/2
1/2
KOC/ NARZUTA
POKROWIEC
KABEL INTERNET.
KLUCZ DO POK
STAN TECHN. POKOJU
PODŁOGI
ŚCIANY
OKNA
DRZWI
POMIESZCZENIE SANITARNE
UMYWALKA
BATERIA UMYW.
KABINA NATRYSK.
BATERIA NATR.
WC
ŚCIANY
PODŁOGI
INNE
DATA ODBIORU I POTWIERDZENIE STANU TECHNICZNEGO
Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie
Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33
WZÓR NR 5
Szczecin, dnia ………..…20...… r.
Zachodniopomorski Uniwersytet
Technologiczny w Szczecinie
DOM STUDENCKI ANDROMEDA
71 - 450 Szczecin, ul. Chopina 59
tel.: 91 449 64 80
Karta wyposażenia studenta
Pan/Pani ……………………………………………………… nr pokoju ……….
internet.
pokrowiec
klucz
obrus
zasłona
firana
prześcieradło
poszewka
powłoka
koc
poduszka
kołdra
rok/kierunek ……………………………………………………………..…..………
Pobrał
BIELIZNA POŚCIELOWA
KABEL
…………………………………………
………………………………………….
podpis wydającego
podpis pobierającego
data zdania …………………………………………………………………………...
WZÓR NR 6
Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie
Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33
WZÓR NR 7
STRONA 1
KWESTIONARIUSZ (studenci/doktoranci ZUT)
………………………..……..…….. …………..… Szczecin, dn. ..............20.....r.
nazwisko i imię/imiona Mieszkańca
nr albumu
………………………… ……………………….. …..………………………
data i miejsce urodzenia
imię i nazwisko rodowe ojca
imię i nazwisko rodowe matki
………………………… ……………………………… …………….……..
nazwa uczelni
Wydział
rok i kierunek studiów
_____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________
Adres miejsca pobytu stałego
…………… ………….…………
…………… …………………….….
Województwo
Miejscowość – gmina
kod pocztowy
Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres miejsca pobytu stałego)
…………… ………….…………
Województwo
Miejscowość – gmina
ulica nr domu/mieszkania
…………… …………………….….
kod pocztowy
ulica nr domu/mieszkania
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PESEL
Telefon kom.
Wiarygodność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Data zakwaterowania …………20 r.
...........................................
(podpis Mieszkańca )
STRONA 2
OŚWIADCZENIE (studenci/doktoranci ZUT)
Ja, niżej podpisany (a), mieszkaniec DS. ARKONA zobowiązuję się do regulowania czynszu przelewem w
terminie do 20. każdego miesiąca (wg daty wpływu na konto ZUT) oraz oświadczam, że znana jest mi treść
regulaminu Domów Studenckich ZUT w Szczecinie oraz właściwych Zarządzeń i Komunikatów Rektora
ZUT w Szczecinie, dotyczących zasad odpłatności a także wysokości opłat za korzystanie z Domów
Studenckich ZUT. Równocześnie zobowiązuję się do ich przestrzegania oraz do:

ponoszenia solidarnej odpowiedzialności za ewentualne szkody spowodowane dewastacją pomieszczeń, urządzeń i
wyposażenia w zajmowanym przeze mnie pokoju jak i w pomieszczeniach wspólnych w przypadku nie wykrycia
sprawców dewastacji,
 przestrzegania przepisów p.poż. ,
 przestrzegania zakazu używania w pokojach dodatkowych urządzeń elektrycznych i grzewczych,
 niezwłocznego powiadomienia biura DS. o fakcie utraty statusu studenta (dzień obrony pracy, skreślenia z listy
studentów itp.) oraz o zmianie moich danych adresowych.
W razie nie dokonania stosownego rozliczenia w biurze DS. upoważniam administrację DS. do przeniesienia moich
ruchomości do magazynu.
Za mienie osobiste przywiezione do domu studenckiego ponoszę osobistą odpowiedzialność.
...........................................
(podpis Mieszkańca )
Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie
Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33
WZÓR 7A
STRONA 1
KWESTIONARIUSZ (pozostałe osoby wg stawek miesięcznych)
………………………..……..…….. …………..… Szczecin, dn. ..............20.....r.
nazwisko i imię/imiona Mieszkańca
nr albumu
………………………… ……………………….. …..………………………
data i miejsce urodzenia
imię i nazwisko rodowe ojca
imię i nazwisko rodowe matki
………………………… ……………………………… …………….……..
nazwa uczelni
Wydział
rok i kierunek studiów
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Adres miejsca pobytu stałego
…………… ………….…………
…………… …………………….….
Województwo
Miejscowość – gmina
kod pocztowy
Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres miejsca pobytu stałego)
…………… ………….…………
Województwo
Miejscowość – gmina
ulica nr domu/mieszkania
…………… …………………….….
kod pocztowy
ulica nr domu/mieszkania
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PESEL
Telefon kom.
Wiarygodność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Data zakwaterowania …………20 r.
...........................................
(podpis Mieszkańca )
STRONA 2
OŚWIADCZENIE (pozostałe osoby wg stawek miesięcznych)
Ja, niżej podpisany (a), mieszkaniec DS. ARKONA zobowiązuję się do regulowania czynszu przelewem w
terminie do 5. dnia każdego miesiąca (wg daty wpływu na konto ZUT) oraz oświadczam, że znana jest mi
treść regulaminu Domów Studenckich ZUT w Szczecinie oraz właściwych Zarządzeń i Komunikatów
Rektora ZUT w Szczecinie, dotyczących zasad odpłatności a także wysokości opłat za korzystanie z
Domów Studenckich ZUT. Równocześnie zobowiązuję się do ich przestrzegania oraz do:

ponoszenia solidarnej odpowiedzialności za ewentualne szkody spowodowane dewastacją pomieszczeń, urządzeń i
wyposażenia w zajmowanym przeze mnie pokoju jak
i w pomieszczeniach wspólnych w
przypadku nie wykrycia sprawców dewastacji,
 przestrzegania przepisów p.poż. ,
 przestrzegania zakazu używania w pokojach dodatkowych urządzeń elektrycznych i grzewczych,
 niezwłocznego powiadomienia biura DS. o fakcie utraty statusu studenta (dzień obrony pracy, skreślenia z listy
studentów itp.) oraz o zmianie moich danych adresowych.
W razie nie dokonania stosownego rozliczenia w biurze DS. upoważniam administrację DS. do przeniesienia moich
ruchomości do magazynu.
Za mienie osobiste przywiezione do domu studenckiego ponoszę osobistą odpowiedzialność.
...........................................
(podpis Mieszkańca )
Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie
Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33
WZÓR 7B
STRONA 1
KWESTIONARIUSZ (pozostałe osoby wg stawek dobowych)
………………………..……..…….. …………..… Szczecin, dn. ..............20.....r.
nazwisko i imię/imiona Mieszkańca
nr albumu
………………………… ……………………….. …..………………………
data i miejsce urodzenia
imię i nazwisko rodowe ojca
imię i nazwisko rodowe matki
………………………… ……………………………… …………….……..
nazwa uczelni
Wydział
rok i kierunek studiów
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________
Adres miejsca pobytu stałego
…………… ………….…………
…………… …………………….….
Województwo
Miejscowość – gmina
kod pocztowy
Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres miejsca pobytu stałego)
…………… ………….…………
Województwo
Miejscowość – gmina
ulica nr domu/mieszkania
…………… …………………….….
kod pocztowy
ulica nr domu/mieszkania
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PESEL
Telefon kom.
Wiarygodność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Data zakwaterowania …………20 r.
...........................................
(podpis Mieszkańca )
STRONA 2
OŚWIADCZENIE (pozostałe osoby wg stawek dobowych)
Ja, niżej podpisany (a), mieszkaniec DS. ARKONA zobowiązuję się do regulowania opłat za dobowe
korzystanie z DS. z góry, najpóźniej w dniu zakwaterowania/dokonania przedłużenia pobytu (wg daty
wpłaty na konto ZUT/do kasy DS.) oraz oświadczam, że znana jest mi treść regulaminu Domów Studenckich
ZUT w Szczecinie oraz właściwych Zarządzeń i Komunikatów Rektora ZUT w Szczecinie, dotyczących
zasad odpłatności a także wysokości opłat za korzystanie z Domów Studenckich ZUT. Równocześnie
zobowiązuję się do ich przestrzegania oraz do:

ponoszenia solidarnej odpowiedzialności za ewentualne szkody spowodowane dewastacją pomieszczeń, urządzeń i
wyposażenia w zajmowanym przeze mnie pokoju jak
i w pomieszczeniach wspólnych w
przypadku nie wykrycia sprawców dewastacji,
 przestrzegania przepisów p.poż. ,
 przestrzegania zakazu używania w pokojach dodatkowych urządzeń elektrycznych i grzewczych,
 niezwłocznego powiadomienia biura DS. o fakcie utraty statusu studenta (dzień obrony pracy, skreślenia z listy
studentów itp.) oraz o zmianie moich danych adresowych.
W razie nie dokonania stosownego rozliczenia w biurze DS. upoważniam administrację DS. do przeniesienia moich
ruchomości do magazynu.
Za mienie osobiste przywiezione do domu studenckiego ponoszę osobistą odpowiedzialność.
...........................................
(podpis Mieszkańca)
Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie
Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33
WZÓR NR 8
Zachodniopomorski Uniwersytet
Technologiczny w Szczecinie
Szczecin, dnia
Dom Studencki "Arkona"
71-450 Szczecin, ul. Chopina 61
ZAŚWIADCZENIE O MIEJSCU ZAMIESZKANIA
Administracja Domu Studenckiego „Arkona” ZUT w Szczecinie potwierdza
zamieszkanie niżej wymienionej osoby/osób:
Dane studenta/doktoranta
Imię i nazwisko
Wydział/Rok studiów/Kierunek
Nazwa Uczelni / Szkoły
Data zakwaterowania
nr alb.
Jednocześnie zaświadcza się, że czynsz za zamieszkanie w DS. wynosi ……….
zł / miesięcznie.
WZÓR NR 9
…………………………………………
Szczecin, dnia ……20…r.
imię i nazwisko
…………………………………………………………………………………
adres stałego zamieszkania
………………………………………………………..……………………….
nazwa uczelni/wydział/Rok / kierunek
………………….…………
PESEL
nr pokoju DS. Arkona
OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany (a), oświadczam, że mieszkałem (am) w DS ARKONA w okresie
od…………..…..r. do …………...…r. oraz moje aktualne zadłużenie wynosi:
lp.
tytuł zadłużenia
Za okres
kwota w zł
1
czynsz
2
odsetki ustawowe
3
inne*
Jednocześnie zobowiązuję się do zapłaty ww. zaległości w terminie do dnia …………… r. Do kwoty
zaległego czynszu za DS. należy doliczyć odsetki w ustawowej wysokości. Niniejszym przyjmuję do wiadomości, iż
w przypadku nieuregulowania ww. zaległości w określonym terminie sprawa zostanie skierowana na drogę postępowania
sądowego.
* należy wyszczególnić
………………………..…
Podpis osoby składającej oświadczenie
Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie
Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33
WZÓR NR 10
KARTA POKOJU NR:
NAZWA
KARTA POKOJU NR:
STAN TECHNICZNY
ILOŚĆ
W DNIU PRZEKAZANIA
W DNIU ODBIORU
NAZWA
STAN TECHNICZNY
ILOŚĆ
W DNIU PRZEKAZANIA
MEBLE
TAPCZAN
2
TAPCZAN
2
SZAFA
2
SZAFA
2
BIURKO
2
BIURKO
2
KRZESŁO
2
KRZESŁO
2
STÓŁ
1
STÓŁ
1
SZAFKA KUCH.
1
SZAFKA KUCH.
1
INNE WYPOSAŻENIE POKOJU
INNE WYPOSAŻENIE POKOJU
KOŁDRA
2
KOŁDRA
2
PODUSZKA
2
PODUSZKA
2
KOC/ NARZUTA
2
KOC/ NARZUTA
2
FIRANA
1
FIRANA
1
ZASŁONA
1
ZASŁONA
1
KABEL INTERNET.
KLUCZ DO POK
W DNIU ODBIORU
MEBLE
KABEL INTERNET.
1
KLUCZ DO POK
1
STAN TECHN. POKOJU
STAN TECHN. POKOJU
PODŁOGI
PODŁOGI
ŚCIANY
ŚCIANY
OKNA
OKNA
DRZWI
DRZWI
INNE
INNE
POMIESZCZENIE SANITARNE
POMIESZCZENIE SANITARNE
UMYWALKA
1
UMYWALKA
1
KABINA NATRYSK.
1
KABINA NATRYSK.
1
WC
1
WC
1
ŚCIANY
ŚCIANY
PODŁOGI
PODŁOGI
lustro
lustro
STUDENT
DATA ODBIORU I
POTWIERDZENIE STANU
TECHNICZNEGO
DATA, POTWIERDZENIE
ZDANIA POKOJU
1.
2.
PRACOWNIK DS.
STUDENT
DATA ODBIORU I
POTWIERDZENIE STANU
TECHNICZNEGO
PRACOWNIK DS.
1.
2.
DATA, POTWIERDZENIE
ZDANIA POKOJU
WZÓR NR 11
Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie
Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33
WZÓR NR 12
WZÓR NR 13
STRONA 1
KWESTIONARIUSZ (studenci/doktoranci ZUT)
………………………..……..…….. …………..… Szczecin, dn. ..............20.....r.
nazwisko i imię/imiona Mieszkańca
nr albumu
………………………… ……………………….. …..………………………
data i miejsce urodzenia
imię i nazwisko rodowe ojca
imię i nazwisko rodowe matki
………………………… ……………………………… …………….……..
nazwa uczelni
Wydział
rok i kierunek studiów
___________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________
Adres miejsca pobytu stałego
………………… ………….………… …………… …………………….….
Województwo
Miejscowość – gmina
kod pocztowy
Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres miejsca pobytu stałego)
ulica nr domu/mieszkania
………………… ………….………… …………… …………………….….
Województwo
PESEL
Miejscowość – gmina
kod pocztowy
ulica nr domu/mieszkania
Telefon kom.
Wiarygodność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Data zakwaterowania …………20 r.
...........................................
(podpis Mieszkańca )
Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie
Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33
STRONA 2
OŚWIADCZENIE (studenci/doktoranci ZUT)
Ja, niżej podpisany (a), mieszkaniec DS. AMICUS zobowiązuję się do regulowania czynszu przelewem w
terminie do 20. każdego miesiąca (wg daty wpływu na konto ZUT) oraz oświadczam, że znana jest mi treść
regulaminu Domów Studenckich ZUT w Szczecinie oraz właściwych Zarządzeń i Komunikatów Rektora
ZUT w Szczecinie, dotyczących zasad odpłatności a także wysokości opłat za korzystanie z Domów
Studenckich ZUT. Równocześnie zobowiązuję się do ich przestrzegania oraz do:

ponoszenia solidarnej odpowiedzialności za ewentualne szkody spowodowane dewastacją pomieszczeń, urządzeń i
wyposażenia w zajmowanym przeze mnie pokoju jak i w pomieszczeniach wspólnych w przypadku nie wykrycia
sprawców dewastacji,
 przestrzegania przepisów p.poż. ,
 przestrzegania zakazu używania w pokojach dodatkowych urządzeń elektrycznych i grzewczych,
 niezwłocznego powiadomienia biura DS. o fakcie utraty statusu studenta (dzień obrony pracy, skreślenia z listy
studentów itp.) oraz o zmianie moich danych adresowych.
W razie nie dokonania stosownego rozliczenia w biurze DS. upoważniam administrację DS. do przeniesienia moich
ruchomości do magazynu.
Za mienie osobiste przywiezione do domu studenckiego ponoszę osobistą odpowiedzialność.
...........................................
(podpis Mieszkańca )
WZÓR NR 14
STRONA 1
KWESTIONARIUSZ (pozostałe osoby wg stawek miesięcznych)
………………………..……..…….. …………..… Szczecin, dn. ..............20.....r.
nazwisko i imię/imiona Mieszkańca
nr albumu
………………………… ……………………….. …..………………………
data i miejsce urodzenia
imię i nazwisko rodowe ojca
imię i nazwisko rodowe matki
………………………… ……………………………… …………….……..
nazwa uczelni
Wydział
rok i kierunek studiów
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Adres miejsca pobytu stałego
………………… ………….………… …………… …………………….….
Województwo
Miejscowość – gmina
kod pocztowy
Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres miejsca pobytu stałego)
ulica nr domu/mieszkania
………………… ………….………… …………… …………………….….
Województwo
PESEL
Miejscowość – gmina
kod pocztowy
ulica nr domu/mieszkania
Telefon kom.
Wiarygodność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Data zakwaterowania …………20 r.
...........................................
(podpis Mieszkańca )
Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie
Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33
STRONA 2
OŚWIADCZENIE (pozostałe osoby wg stawek miesięcznych)
Ja, niżej podpisany (a), mieszkaniec DS. AMICUS zobowiązuję się do regulowania czynszu przelewem w
terminie do 5. dnia każdego miesiąca (wg daty wpływu na konto ZUT) oraz oświadczam, że znana jest mi
treść regulaminu Domów Studenckich ZUT w Szczecinie oraz właściwych Zarządzeń i Komunikatów
Rektora ZUT w Szczecinie, dotyczących zasad odpłatności a także wysokości opłat za korzystanie z
Domów Studenckich ZUT. Równocześnie zobowiązuję się do ich przestrzegania oraz do:

ponoszenia solidarnej odpowiedzialności za ewentualne szkody spowodowane dewastacją pomieszczeń, urządzeń i
wyposażenia w zajmowanym przeze mnie pokoju jak i w pomieszczeniach wspólnych w przypadku nie wykrycia
sprawców dewastacji,
 przestrzegania przepisów p.poż. ,
 przestrzegania zakazu używania w pokojach dodatkowych urządzeń elektrycznych i grzewczych,
 niezwłocznego powiadomienia biura DS. o fakcie utraty statusu studenta (dzień obrony pracy, skreślenia z listy
studentów itp.) oraz o zmianie moich danych adresowych.
W razie nie dokonania stosownego rozliczenia w biurze DS. upoważniam administrację DS. do przeniesienia moich
ruchomości do magazynu.
Za mienie osobiste przywiezione do domu studenckiego ponoszę osobistą odpowiedzialność.
...........................................
(podpis Mieszkańca )
WZÓR NR 15
Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie
Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33
WZÓR NR 16
…………………………………………
Szczecin, dnia ……20…r.
imię i nazwisko
…………………………………………………………………………………
adres stałego zamieszkania
………………………………………………………..……………………….
nazwa uczelni/wydział/Rok / kierunek
………………….…………
PESEL
nr pokoju DS. Andromeda
OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany (a), oświadczam, że mieszkałem (am) w DS AMICUS w okresie
od…………..…..r. do …………...r. oraz moje aktualne zadłużenie wynosi:
lp.
tytuł zadłużenia
Za okres
kwota w zł
1
czynsz
2
odsetki ustawowe
3
inne*
Jednocześnie zobowiązuję się do zapłaty ww. zaległości w terminie do dnia …………… r. Do kwoty
zaległego czynszu za DS. należy doliczyć odsetki w ustawowej wysokości. Niniejszym przyjmuję do wiadomości, iż
w przypadku nieuregulowania ww. zaległości w określonym terminie sprawa zostanie skierowana na drogę postępowania
sądowego.
* należy wyszczególnić
………………………..…
Podpis osoby składającej oświadczenie
WZÓR NR 17
Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie
Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33
WZÓR NR 18
Szczecin, dnia ………..…20...… r.
Zachodniopomorski Uniwersytet
Technologiczny w Szczecinie
DOM STUDENCKI AMICUS
71 - 450 Szczecin, ul. Chopina 55
tel.: 91 449 64 85
Karta wyposażenia studenta
Pan/Pani ……………………………………………………… nr pokoju ……….
…………………………………………
………………………………………….
podpis wydającego
podpis pobierającego
TV
internet.
lampka
klucz
obrus
zasłona
firana
prześcieradło
poszewka
powłoka
koc
poduszka
kołdra
rok/kierunek ………………………………………………………..………..………
Pobrał
BIELIZNA POŚCIELOWA
KABEL
data zdania …………………………………………………………………………...
WZÓR NR 19
Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie
Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33
WZÓR NR 20
WZÓR NR 21
STRONA 1
KWESTIONARIUSZ (studenci/doktoranci ZUT)
………………………..……..…….. …………..… Szczecin, dn. ..............20.....r.
nazwisko i imię/imiona Mieszkańca
nr albumu
………………………… ……………………….. …..………………………
data i miejsce urodzenia
imię i nazwisko rodowe ojca
imię i nazwisko rodowe matki
………………………… ……………………………… …………….……..
nazwa uczelni
Wydział
rok i kierunek studiów
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Adres miejsca pobytu stałego
………………… ………….………… …………… …………………….….
Województwo
Miejscowość – gmina
kod pocztowy
Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres miejsca pobytu stałego)
ulica nr domu/mieszkania
………………… ………….………… …………… …………………….….
Województwo
PESEL
Miejscowość – gmina
kod pocztowy
ulica nr domu/mieszkania
Telefon kom.
Wiarygodność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Data zakwaterowania …………20 r.
...........................................
(podpis Mieszkańca )
Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie
Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33
STRONA 2
OŚWIADCZENIE (studenci/doktoranci ZUT)
Ja, niżej podpisany (a), mieszkaniec DS-1 zobowiązuję się do regulowania czynszu przelewem w terminie do
20. każdego miesiąca (wg daty wpływu na konto ZUT) oraz oświadczam, że znana jest mi treść regulaminu
Domów Studenckich ZUT w Szczecinie oraz właściwych Zarządzeń i Komunikatów Rektora ZUT w
Szczecinie, dotyczących zasad odpłatności a także wysokości opłat za korzystanie z Domów Studenckich
ZUT. Równocześnie zobowiązuję się do ich przestrzegania oraz do:

ponoszenia solidarnej odpowiedzialności za ewentualne szkody spowodowane dewastacją pomieszczeń, urządzeń i
wyposażenia w zajmowanym przeze mnie pokoju jak i w pomieszczeniach wspólnych w przypadku nie wykrycia
sprawców dewastacji,
 przestrzegania przepisów p.poż. ,
 przestrzegania zakazu używania w pokojach dodatkowych urządzeń elektrycznych i grzewczych,
 niezwłocznego powiadomienia biura DS. o fakcie utraty statusu studenta (dzień obrony pracy, skreślenia z listy
studentów itp.) oraz o zmianie moich danych adresowych.
W razie nie dokonania stosownego rozliczenia w biurze DS. upoważniam administrację DS. do przeniesienia moich
ruchomości do magazynu.
Za mienie osobiste przywiezione do domu studenckiego ponoszę osobistą odpowiedzialność.
...........................................
(podpis Mieszkańca )
WZÓR NR 22
STRONA NR 1
KWESTIONARIUSZ (pozostałe osoby wg stawek miesięcznych)
………………………..……..…….. …………..… Szczecin, dn. ..............20.....r.
nazwisko i imię/imiona Mieszkańca
nr albumu
………………………… ……………………….. …..………………………
data i miejsce urodzenia
imię i nazwisko rodowe ojca
imię i nazwisko rodowe matki
………………………… ……………………………… …………….……..
nazwa uczelni
Wydział
rok i kierunek studiów
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________
Adres miejsca pobytu stałego
………………… ………….………… …………… …………………….….
Województwo
Miejscowość – gmina
kod pocztowy
Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres miejsca pobytu stałego)
ulica nr domu/mieszkania
………………… ………….………… …………… …………………….….
Województwo
Miejscowość – gmina
PESEL
kod pocztowy
ulica nr domu/mieszkania
Telefon kom.
Wiarygodność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Data zakwaterowania …………20 r.
...........................................
(podpis Mieszkańca )
Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie
Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33
STRONA NR 2
OŚWIADCZENIE (pozostałe osoby wg stawek miesięcznych)
Ja, niżej podpisany (a), mieszkaniec DS.-1 zobowiązuję się do regulowania czynszu przelewem w terminie do 5.
dnia każdego miesiąca (wg daty wpływu na konto ZUT) oraz oświadczam, że znana jest mi treść regulaminu
Domów Studenckich ZUT w Szczecinie oraz właściwych Zarządzeń i Komunikatów Rektora ZUT w
Szczecinie, dotyczących zasad odpłatności a także wysokości opłat za korzystanie z Domów Studenckich
ZUT. Równocześnie zobowiązuję się do ich przestrzegania oraz do:

ponoszenia solidarnej odpowiedzialności za ewentualne szkody spowodowane dewastacją pomieszczeń, urządzeń i
wyposażenia w zajmowanym przeze mnie pokoju jak i w pomieszczeniach wspólnych w przypadku nie wykrycia
sprawców dewastacji,
 przestrzegania przepisów p.poż. ,
 przestrzegania zakazu używania w pokojach dodatkowych urządzeń elektrycznych i grzewczych,
 niezwłocznego powiadomienia biura DS. o fakcie utraty statusu studenta (dzień obrony pracy, skreślenia z listy
studentów itp.) oraz o zmianie moich danych adresowych.
W razie nie dokonania stosownego rozliczenia w biurze DS. upoważniam administrację DS. do przeniesienia moich
ruchomości do magazynu.
Za mienie osobiste przywiezione do domu studenckiego ponoszę osobistą odpowiedzialność.
...........................................
(podpis Mieszkańca )
WZÓR NR 23
Nr albumu………….
Opłata………………
.......................................................
Nazwisko i Imię
....................
.................
Wydział
Rok studiów
Data zakwaterowania:..................
IX X XI XII I
II
ROK 2013/2014
...................
Nr pokoju
III
IV
V
VI
VII VIII IX
Wykwaterowano dnia:
....................................
Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie
Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33
WZÓR NR 24
…………………………………………
Szczecin, dnia ……20…r.
imię i nazwisko
…………………………………………………………………………………
adres stałego zamieszkania
………………………………………………………..……………………….
nazwa uczelni/wydział/Rok / kierunek
………………….…………
PESEL
nr pokoju DS.- 1
OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany (a), oświadczam, że mieszkałem (-am) w DS.-1 w okresie od…………..…..r. do
…………...…r. oraz moje aktualne zadłużenie wynosi:
lp.
tytuł zadłużenia
Za okres
kwota w zł
1
czynsz
2
odsetki ustawowe
3
inne*
Jednocześnie zobowiązuję się do zapłaty ww. zaległości w terminie do dnia …………… r. Do kwoty
zaległego czynszu za DS. należy doliczyć odsetki w ustawowej wysokości. Niniejszym przyjmuję do wiadomości, iż
w przypadku nieuregulowania ww. zaległości w określonym terminie sprawa zostanie skierowana na drogę postępowania
sądowego.
* należy wyszczególnić
………………………..…
Podpis osoby składającej oświadczenie
WZÓR NR 25
Zachodniopomorski Uniwersytet
Technologiczny w Szczecinie
Szczecin, dnia
Dom Studencki nr 1
71-070 Szczecin,
ul.Bohaterów Warszawy 55
ZAŚWIADCZENIE O MIEJSCU ZAMIESZKANIA
Administracja Domu Studenckiego nr 1 ZUT w Szczecinie potwierdza
zamieszkanie niżej wymienionej osoby/osób:
Dane studenta/doktoranta
Imię i nazwisko
Wydział/Rok studiów/Kierunek
Nazwa Uczelni / Szkoły
Data zakwaterowania
nr alb.
Jednocześnie zaświadcza się, że czynsz za zamieszkanie w DS. wynosi ……….
zł / miesięcznie.
Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie
Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33
WZÓR NR 26
Szczecin, dnia ………..…20...… r.
Zachodniopomorski Uniwersytet
Technologiczny w Szczecinie
DOM STUDENCKI NR 1
71
- 070 Szczecin, ul. Boh. Warszawy 55
tel.: 91 449 42 74
Karta wyposażenia studenta
Pan/Pani ……………………………………………………… nr pokoju ……….
…………………………………………
………………………………………….
podpis wydającego
podpis pobierającego
data zdania …………………………………………………………………………...
WZÓR NR 27
Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie
Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33
switch
TV
internet.
pokrowiec
klucz
obrus
zasłona
firana
prześcieradło
poszewka
powłoka
koc
poduszka
kołdra
rok/kierunek ………………………………………………………..………..………
Pobrał
BIELIZNA POŚCIELOWA
KABEL
WZÓR NR 28
STRONA 1
KWESTIONARIUSZ (studenci/doktoranci ZUT)
………………………..……..…….. …………..… Szczecin, dn. ..............20.....r.
nazwisko i imię/imiona Mieszkańca
nr albumu
………………………… ……………………….. …..………………………
data i miejsce urodzenia
imię i nazwisko rodowe ojca
imię i nazwisko rodowe matki
………………………… ……………………………… …………….……..
nazwa uczelni
Wydział
rok i kierunek studiów
_____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________
Adres miejsca pobytu stałego
………………… ………….………… …………… …………………….….
Województwo
Miejscowość – gmina
kod pocztowy
Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres miejsca pobytu stałego)
ulica nr domu/mieszkania
………………… ………….………… …………… …………………….….
Województwo
Miejscowość – gmina
PESEL
kod pocztowy
ulica nr domu/mieszkania
Telefon kom.
Wiarygodność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Data zakwaterowania …………20 r.
...........................................
(podpis Mieszkańca
STRONA 2
OŚWIADCZENIE (studenci/doktoranci ZUT)
Ja, niżej podpisany (a), mieszkaniec DS-3 zobowiązuję się do regulowania czynszu przelewem w terminie do
20. każdego miesiąca (wg daty wpływu na konto ZUT) oraz oświadczam, że znana jest mi treść regulaminu
Domów Studenckich ZUT w Szczecinie oraz właściwych Zarządzeń i Komunikatów Rektora ZUT w
Szczecinie, dotyczących zasad odpłatności a także wysokości opłat za korzystanie z Domów Studenckich
ZUT. Równocześnie zobowiązuję się do ich przestrzegania oraz do:

ponoszenia solidarnej odpowiedzialności za ewentualne szkody spowodowane dewastacją pomieszczeń, urządzeń i
wyposażenia w zajmowanym przeze mnie pokoju jak i w pomieszczeniach wspólnych w przypadku nie wykrycia
sprawców dewastacji,
 przestrzegania przepisów p.poż. ,
 przestrzegania zakazu używania w pokojach dodatkowych urządzeń elektrycznych i grzewczych,
 niezwłocznego powiadomienia biura DS. o fakcie utraty statusu studenta (dzień obrony pracy, skreślenia z listy
studentów itp.) oraz o zmianie moich danych adresowych.
W razie nie dokonania stosownego rozliczenia w biurze DS. upoważniam administrację DS. do przeniesienia moich
ruchomości do magazynu.
Za mienie osobiste przywiezione do domu studenckiego ponoszę osobistą odpowiedzialność.
...........................................
(podpis Mieszkańca )
Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie
Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33
WZÓR NR 29
STRONA 1
KWESTIONARIUSZ (pozostałe osoby wg stawek miesięcznych)
………………………..……..…….. …………..… Szczecin, dn. ..............20.....r.
nazwisko i imię/imiona Mieszkańca
nr albumu
………………………… ……………………….. …..………………………
data i miejsce urodzenia
imię i nazwisko rodowe ojca
imię i nazwisko rodowe matki
………………………… ……………………………… …………….……..
Wydział
nazwa uczelni
rok i kierunek studiów
_____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________
Adres miejsca pobytu stałego
………………… ………….………… …………… …………………….….
Województwo
Miejscowość – gmina
kod pocztowy
Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres miejsca pobytu stałego)
ulica nr domu/mieszkania
………………… ………….………… …………… …………………….….
Województwo
PESEL
Miejscowość – gmina
kod pocztowy
ulica nr domu/mieszkania
Telefon kom.
Wiarygodność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Data zakwaterowania …………20 r.
...........................................
(podpis Mieszkańca )
STRONA 2
OŚWIADCZENIE (pozostałe osoby wg stawek miesięcznych)
Ja, niżej podpisany (a), mieszkaniec DS-3 zobowiązuję się do regulowania czynszu przelewem w terminie do 5.
dnia każdego miesiąca (wg daty wpływu na konto ZUT) oraz oświadczam, że znana jest mi treść regulaminu
Domów Studenckich ZUT w Szczecinie oraz właściwych Zarządzeń i Komunikatów Rektora ZUT w
Szczecinie, dotyczących zasad odpłatności a także wysokości opłat za korzystanie z Domów Studenckich
ZUT. Równocześnie zobowiązuję się do ich przestrzegania oraz do:

ponoszenia solidarnej odpowiedzialności za ewentualne szkody spowodowane dewastacją pomieszczeń, urządzeń i
wyposażenia w zajmowanym przeze mnie pokoju jak i w pomieszczeniach wspólnych w przypadku nie wykrycia
sprawców dewastacji,
 przestrzegania przepisów p.poż. ,
 przestrzegania zakazu używania w pokojach dodatkowych urządzeń elektrycznych i grzewczych,
 niezwłocznego powiadomienia biura DS. o fakcie utraty statusu studenta (dzień obrony pracy, skreślenia z listy
studentów itp.) oraz o zmianie moich danych adresowych.
W razie nie dokonania stosownego rozliczenia w biurze DS. upoważniam administrację DS. do przeniesienia moich
ruchomości do magazynu.
Za mienie osobiste przywiezione do domu studenckiego ponoszę osobistą odpowiedzialność.
...........................................
(podpis Mieszkańca )
Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie
Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33
WZÓR NR 30
WZÓR NR 31
Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie
Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33
WZÓR NR 32
PESEL: ……………………………..
DS-3
..................................................
Nazwisko i Imię
….............
Nr pokoju
....................
Wydział
……………
Nr albumu
.................
Rok studiów
Data zakwaterowania:..................
IX X XI XII I
II
III
IV
V
VI
VII VIII IX
Wykwaterowano dnia:
....................................
WZÓR NR 33
Szczecin, dnia ………..…20...… r.
Zachodniopomorski Uniwersytet
Technologiczny w Szczecinie
DOM STUDENCKI Nr 3
71 - 064 Szczecin, al. Piastów 26
te.: 91 449 44 17, 91 449 44 18
Karta wyposażenia studenta
Pan/Pani ……………………………………………………… nr pokoju ……….
…………………………………………
………………………………………….
podpis wydającego
podpis pobierającego
data zdania …………………………………………………………………………...
Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie
Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33
odkurzacz
TV
internet.
switch
klucz
obrus
KABEL
miska
prześcieradło
poszewka
powłoka
koc
poduszka
kołdra
BIELIZNA POŚCIELOWA
kompl. porz.
rok/kierunek ………………………………………………………..………..………
Pobrał
WZÓR NR 34
WZÓR NR 35
STRONA 1
KWESTIONARIUSZ (studenci/doktoranci ZUT)
………………………..……..…….. …………..… Szczecin, dn. ..............20.....r.
nazwisko i imię/imiona Mieszkańca
nr albumu
………………………… ……………………….. …..………………………
data i miejsce urodzenia
imię i nazwisko rodowe ojca
imię i nazwisko rodowe matki
………………………… ……………………………… …………….……..
Wydział
nazwa uczelni
rok i kierunek studiów
_____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________
Adres miejsca pobytu stałego
………………… ………….………… …………… …………………….….
Województwo
Miejscowość – gmina
kod pocztowy
Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres miejsca pobytu stałego)
ulica nr domu/mieszkania
………………… ………….………… …………… …………………….….
Województwo
Miejscowość – gmina
PESEL
kod pocztowy
ulica nr domu/mieszkania
Telefon kom.
Wiarygodność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Data zakwaterowania …………20 r.
...........................................
(podpis Mieszkańca )
Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie
Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33
STRONA 2
OŚWIADCZENIE (studenci/doktoranci ZUT)
Ja, niżej podpisany (a), mieszkaniec DS- 4 zobowiązuję się do regulowania czynszu przelewem w terminie do
20. każdego miesiąca (wg daty wpływu na konto ZUT) oraz oświadczam, że znana jest mi treść regulaminu
Domów Studenckich ZUT w Szczecinie oraz właściwych Zarządzeń i Komunikatów Rektora ZUT w
Szczecinie, dotyczących zasad odpłatności a także wysokości opłat za korzystanie z Domów Studenckich
ZUT. Równocześnie zobowiązuję się do ich przestrzegania oraz do:

ponoszenia solidarnej odpowiedzialności za ewentualne szkody spowodowane dewastacją pomieszczeń, urządzeń i
wyposażenia w zajmowanym przeze mnie pokoju jak i w pomieszczeniach wspólnych w przypadku nie wykrycia
sprawców dewastacji,
 przestrzegania przepisów p.poż. ,
 przestrzegania zakazu używania w pokojach dodatkowych urządzeń elektrycznych i grzewczych,
 niezwłocznego powiadomienia biura DS. o fakcie utraty statusu studenta (dzień obrony pracy, skreślenia z listy
studentów itp.) oraz o zmianie moich danych adresowych.
W razie nie dokonania stosownego rozliczenia w biurze DS. upoważniam administrację DS. do przeniesienia moich
ruchomości do magazynu.
Za mienie osobiste przywiezione do domu studenckiego ponoszę osobistą odpowiedzialność.
...........................................
(podpis Mieszkańca )
WZÓR NR 36
STRONA 1
KWESTIONARIUSZ (pozostałe osoby wg stawek miesięcznych)
………………………..……..…….. …………..… Szczecin, dn. ..............20.....r.
nazwisko i imię/imiona Mieszkańca
nr albumu
………………………… ……………………….. …..………………………
data i miejsce urodzenia
imię i nazwisko rodowe ojca
imię i nazwisko rodowe matki
………………………… ……………………………… …………….……..
Wydział
nazwa uczelni
rok i kierunek studiów
_____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________
Adres miejsca pobytu stałego
………………… ………….………… …………… …………………….….
Województwo
Miejscowość – gmina
kod pocztowy
Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres miejsca pobytu stałego)
ulica nr domu/mieszkania
………………… ………….………… …………… …………………….….
Województwo
PESEL
Miejscowość – gmina
kod pocztowy
ulica nr domu/mieszkania
Telefon kom.
Wiarygodność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Data zakwaterowania …………20 r.
...........................................
(podpis Mieszkańca )
Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie
Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33
STRONA 2
OŚWIADCZENIE (pozostałe osoby wg stawek miesięcznych)
Ja, niżej podpisany (a), mieszkaniec DS-4 zobowiązuję się do regulowania czynszu przelewem w terminie do 5.
dnia każdego miesiąca (wg daty wpływu na konto ZUT) oraz oświadczam, że znana jest mi treść regulaminu
Domów Studenckich ZUT w Szczecinie oraz właściwych Zarządzeń i Komunikatów Rektora ZUT w
Szczecinie, dotyczących zasad odpłatności a także wysokości opłat za korzystanie z Domów Studenckich
ZUT. Równocześnie zobowiązuję się do ich przestrzegania oraz do:

ponoszenia solidarnej odpowiedzialności za ewentualne szkody spowodowane dewastacją pomieszczeń, urządzeń i
wyposażenia w zajmowanym przeze mnie pokoju jak i w pomieszczeniach wspólnych w przypadku nie wykrycia
sprawców dewastacji,
 przestrzegania przepisów p.poż. ,
 przestrzegania zakazu używania w pokojach dodatkowych urządzeń elektrycznych i grzewczych,
 niezwłocznego powiadomienia biura DS. o fakcie utraty statusu studenta (dzień obrony pracy, skreślenia z listy
studentów itp.) oraz o zmianie moich danych adresowych.
W razie nie dokonania stosownego rozliczenia w biurze DS. upoważniam administrację DS. do przeniesienia moich
ruchomości do magazynu.
Za mienie osobiste przywiezione do domu studenckiego ponoszę osobistą odpowiedzialność.
...........................................
(podpis Mieszkańca )
WZÓR NR 37
STRONA 1
KWESTIONARIUSZ (pozostałe osoby wg stawek dobowych)
………………………..……..…….. …………..… Szczecin, dn. ..............20.....r.
nazwisko i imię/imiona Mieszkańca
nr albumu
………………………… ……………………….. …..………………………
data i miejsce urodzenia
imię i nazwisko rodowe ojca
imię i nazwisko rodowe matki
………………………… ……………………………… …………….……..
nazwa uczelni
Wydział
rok i kierunek studiów
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Adres miejsca pobytu stałego
…………… ………….…………
…………… …………………….….
Województwo
Miejscowość – gmina
kod pocztowy
Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres miejsca pobytu stałego)
…………… ………….…………
Województwo
Miejscowość – gmina
ulica nr domu/mieszkania
…………… …………………….….
kod pocztowy
ulica nr domu/mieszkania
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PESEL
Telefon kom.
Wiarygodność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Data zakwaterowania …………20 r.
...........................................
(podpis Mieszkańca )
Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie
Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33
STRONA 2
OŚWIADCZENIE (pozostałe osoby wg stawek dobowych)
Ja, niżej podpisany (a), mieszkaniec DS.-4 zobowiązuję się do regulowania opłat za dobowe korzystanie z DS. z
góry, najpóźniej w dniu zakwaterowania/dokonania przedłużenia pobytu (wg daty wpłaty na konto ZUT/do
kasy DS.) oraz oświadczam, że znana jest mi treść regulaminu Domów Studenckich ZUT w Szczecinie oraz
właściwych Zarządzeń i Komunikatów Rektora ZUT w Szczecinie, dotyczących zasad odpłatności a także
wysokości opłat za korzystanie z Domów Studenckich ZUT. Równocześnie zobowiązuję się do ich
przestrzegania oraz do:

ponoszenia solidarnej odpowiedzialności za ewentualne szkody spowodowane dewastacją pomieszczeń, urządzeń i
wyposażenia w zajmowanym przeze mnie pokoju jak i w pomieszczeniach wspólnych w przypadku nie wykrycia
sprawców dewastacji,
 przestrzegania przepisów p.poż. ,
 przestrzegania zakazu używania w pokojach dodatkowych urządzeń elektrycznych i grzewczych,
 niezwłocznego powiadomienia biura DS. o fakcie utraty statusu studenta (dzień obrony pracy, skreślenia z listy
studentów itp.) oraz o zmianie moich danych adresowych.
W razie nie dokonania stosownego rozliczenia w biurze DS. upoważniam administrację DS. do przeniesienia moich
ruchomości do magazynu.
Za mienie osobiste przywiezione do domu studenckiego ponoszę osobistą odpowiedzialność.
...........................................
(podpis Mieszkańca)
WZÓR NR 38
Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie
Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33
WZÓR NR 39
PESEL: ……………………………..
DS-4
..................................................
Nazwisko i Imię
….............
Nr pokoju
....................
.................
Wydział
Rok studiów
Data zakwaterowania:..................
IX X XI XII I
II
……………
Nr albumu
ROK 2013/2014
III
IV
V
VI
VII VIII IX
Wykwaterowano dnia:
............................................
WZÓR NR 40
Szczecin, dnia ………..…20...… r.
Zachodniopomorski Uniwersytet
Technologiczny w Szczecinie
DOM STUDENCKI Nr 4
71062 Szczecin, ul. Szwoleżerów 1/2
tel.: 91 449 45 88, 91 449 43 51
Karta wyposażenia studenta
Pan/Pani ……………………………………………………… nr pokoju ……….
…………………………………………
………………………………………….
podpis wydającego
podpis pobierającego
TV
internet.
lampka
klucz
obrus
zasłona
firana
prześcieradło
poszewka
powłoka
koc
poduszka
kołdra
rok/kierunek ………………………………………………………..………..………
Pobrał
BIELIZNA POŚCIELOWA
KABEL
data zdania …………………………………………………………………………...
Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie
Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33
WZÓR NR 41
WZÓR NR 42
Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie
Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33
WZÓR NR 43
Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie
Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33
WZÓR NR 44
WZÓR NR 45
Dom Studencki nr 5 ZUT w Szczecinie
Rok akademicki
IX
X
XI
2013 / 2014
XII
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie
Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33
IX
ODLEGŁOŚĆ DOLNEJ KRAWĘDZI TABELI OD DOLNEJ KRAWĘDZI KOPERTY – 1,5 cm
Nadruk na stronie gdzie umieszcza się dane adresowe !
WZÓR NR 46
WZÓR NR 47
Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie
Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33
WZÓR NR 48
Szczecin, dnia ………..…20...… r.
Zachodniopomorski Uniwersytet
Technologiczny w Szczecinie
DOM STUDENCKI Nr 5
71 - 064 Szczecin, al. Piastów 24
te.: 91 449 47 58, 91 449 48 58
Karta wyposażenia studenta
Pan/Pani ……………………………………………………… nr pokoju ……….
rok/wydział ………………………………………………………..………..………
Pobrał
…………………………………………
………………………………………….
podpis wydającego
podpis pobierającego
TV
internet.
lampka
klucz
obrus
zasłona
firana
KABEL
prześcieradło
poszewka
powłoka
koc
poduszka
kołdra
BIELIZNA POŚCIELOWA
data zdania …………………………………………………………………………...
WZÓR NR 49
……………………………………………
NAZWISKO I IMIĘ
Szczecin, dn.………………………….
………………
NR POKOJU
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że w przypadku dokonania przeze mnie dewastacji na terenie Domu Studenckiego zobowiązuję się do
pokrycia równowartości zniszczonych przeze mnie przedmiotów lub równowartości poniesionych przez ZUT kosztów
naprawy szkód, zgodnie z wyceną dokonaną przez kierownika Domu Studenckiego .
Wysokość kwoty za dokonaną dewastację zostanie ustalona na podstawie dowolnie wybranych przez kierownika Domu
Studenckiego trzech ofert zakupu lub usługi.
Akceptuję wysokość kwoty, o której zostanę powiadomiony w ciągu 14 dni od stwierdzenia dokonania przeze mnie
dewastacji.
………………………………………………..
PODPIS MIESZKAŃCA
Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie
Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33
ISTOTNE WARUNKI ZAMÓWIENIA:
1. Termin wykonania usługi : 21 dni od dnia podpisania umowy
2. Sposób zapłaty : przelew na rachunek bankowy w ciągu 14 dni od daty przekazania
przedmiotu zamówienia w formie protokołu zdawczo-odbiorczego bez uwag
OFERTĘ NALEŻY ZŁOŻYĆ W ADMINISTRACJI OSIEDLA STUDENCKIEGO ZUT W SZCZECINIE,
UL. SIKORSKIEGO 31/32 POK. NR 5 DO DNIA 07.05.2013r. DO GODZ. 15.00 W FORMIE
PISEMNEJ LUB W FORMIE ELEKTRONICZNEJ NA ADRES : [email protected]
ZA NAJKORZYSTNIEJSZĄ OFERTĘ ZOSTANIE UZNANA TA, KTÓRA BĘDZIE ZAWIERAĆ
NAJNIŻSZĄ CENĘ ZA REALIZACJĘ ZAMÓWIENIA
"Złożenie zapytania ofertowego, jak też otrzymanie w wyniku zapytania oferty cenowej nie
jest równoznaczne ze złożeniem zamówienia przez ZUT w Szczecinie i nie łączy się
z koniecznością zawarcia przez niego umowy."
Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie
Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33