naukowe genealogiczne własnościowe do celów publicystycznych

ZGŁOSZENIE UŻYTKOWNIKA ZASOBU ARCHIWALNEGO
Archiwum Państwowego w Olsztynie
Przedmiot (temat) pracy podaje się dobrowolnie, z wyjątkiem przypadków, gdy informacja ta jest prawnie wymagana. Pozostałe
informacje zbierane są do celów wskazanych w art. 23 ust. 1 pkt 2 i 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych i po ustaniu przydatności dla zarządzania udostępnianiem archiwaliów nie będą przetwarzane w zbiorach danych.
W odniesieniu do archiwaliów o dostępności prawnie ograniczonej wymagane jest udowodnienie uprawnień do zapoznania się
z ich treścią albo przedłożenie formalnego pełnomocnictwa osoby uprawnionej.
DANE UŻYTKOWNIKA
Imię i nazwisko
Adres stałego miejsca zamieszkania
Adres do korespondencji w Polsce
w okresie korzystania z archiwaliów
Rodzaj i numer dokumentu tozsamosci
(podawać, jeśli inny niż stałe miejsce zamieszkania)
Telefon, e-mail
INFORMACJE O POSZUKIWANIACH ARCHIWALNYCH
Temat pracy (zakres przedmiotowy, zakres chronologiczny badań)
Charakter zamierzonych badań archiwalnych (zaznaczyć)
■ naukowe ■ genealogiczne ■ własnościowe ■ do celów publicystycznych ■ do celów socjalnych
inne:
Nazwy zespołów (zbiorów) archiwalnych objętych zgłoszeniem
OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany/a, oświadczam, że informacje o osobach, mające znamiona aktualności, a zawarte w udostępnionych mi
materiałach archiwalnych wykorzystam zgodnie z celem wskazanym w zgłoszeniu, w sposób nienaruszający praw lub wolności
obywateli, wynikających w szczególności z przepisów chroniących dobra osobiste i dane osobowe.
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem korzystania z materiałów archiwalnych w Pracowni Naukowej.
data zgłoszenia
podpis