Urząd Gminy Pleśna WNIOSEK O ODDAWANIE NIERUCHOMOŚCI
Transkrypt
Urząd Gminy Pleśna WNIOSEK O ODDAWANIE NIERUCHOMOŚCI
Pleśna, dnia …………………………............ Urząd Gminy Pleśna 33-171 Pleśna 240 Referat Inwestycji, Infrastruktury Komunalnej i Ochrony Środowiska WNIOSEK O ODDAWANIE NIERUCHOMOŚCI STANOWIĄCYCH WŁASNOŚĆ GMINY PLEŚNA W DZIERŻAWĘ/NAJEM WNIOSKODAWCA Imię i nazwisko: Adres zamieszkania: Telefon: Proszę o wydzierżawienie/najem nieruchomości (części nieruchomości), położonej w nr ........................................................................... oznaczonej jako działka ewidencyjna …….......................................................................... o powierzchni …………………………................. zabudowanej/niezabudowanej na okres ......................................................................................... Cel dzierżawy/najmu: ........................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ W przypadku przeznaczenia nieruchomości do dzierżawy/najmu w drodze przetargu proszę o powiadomienie mnie o jego terminie i warunkach . Załączniki: - mapa z zaznaczonym zakresem przedmiotu dzierżawy/najmu - pełnomocnictwo - jeśli wnioskodawca jest reprezentowany przez inną osobę Wolne od opłaty skarbowej na podstawie art. 2, ust. 1, pkt. 1, lit. h ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2012 r., poz. 1282) ……………………………………………………….. (czytelny podpis wnioskodawcy) Sprawę prowadzi: pok. nr 109, I piętro, tel.: 14 629 28 40