oświadczenie o utracie karty pojazdu

OŚWIADCZENIE O UTRACIE KARTY POJAZDU
Ja niżej podpisany/a ……………………………………………………………………………………
Zamieszkały/a w ………………………………………………………………………………………..
legitymujący/a się dowodem osobistym serii ……………
nr ……………………………………..
Wyd. przez ……………………………………………………………………………………………..
oświadczam, że
KARTA POJAZDU została utracona podczas_____________________
_________________________________________________________________________________
Dotyczy pojazdu marki …………………………………..
Nr karty pojazdu…………………….....
Nr VIN pojazdu ………………………………………………..
Powyższe oświadczenie składam pouczony o odpowiedzialności karnej, za składanie fałszywych
zeznań – art. 233 KK
………………………………
podpis i data