Zakład Usług Komunalnych Sp. z o.o. ul. Słowiańska 13 58

Zakład Usług Komunalnych Sp. z o.o.
ul. Słowiańska 13
58-210 Łagiewniki
Łagiewniki……………….................
………………………………………..
(imię i nazwisko)
………………………………………..
(adres zamieszkania)
………………………………………..
(Pesel)
………………………………………..
(nr telefonu)
OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany/a oświadczam niniejszym, że wyrażam zgodę na wykonanie:


odcinka sieci wodociągowej / sieci kanalizacji sanitarnej *
przyłącza wodociągowego / przyłącza kanalizacji sanitarnej *
Dz = ………. mm
Dz = ………. mm
na działce nr …………………. przy ulicy ………….……………….. w ………..………......
stanowiącej moją własność, zgodnie z przedstawionym mi przebiegiem sieci wodociągowej /
kanalizacji sanitarnej*
Zobowiązuję się do nie wznoszenia jakiegokolwiek obiektu budowlanego w odległości 2 metrów
od osi w każdą stronę oraz do nie sadzenia drzew, krzewów w odległości 1 metra od osi w każdą
stronę na trasie przebiegu sieci wodociągowej / kanalizacyjnej* chyba, że przepisy określają bardziej
rygorystyczne wymagania.
Ponadto wyrażam zgodę na udostępnienie nieruchomości w celu przeprowadzenia konserwacji,
remontów, wymiany i innych czynności eksploatacyjnych na wyżej wymienionym uzbrojeniu teren.
Jednocześnie nie będę wnosił żadnych roszczeń w związku z wykonaniem i utrzymaniem wyżej
wymienionego uzbrojenia na działce stanowiącej moją własność.
W przypadku zmiany stanu własności przedmiotowej działki, powiadomię o podjętym zobowiązaniu
następców prawnych.
...............................................
Miejscowość, Data
...............................................
Podpis
* niepotrzebne skreślić
tel. (74) 8939364, fax. (74) 8940092, www.zuk-lagiewniki.pl, e-mail: [email protected],
NIP 882 211 83 41, REGON 022116748, KRS 0000468404
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej IX Wydział Gospodarczy
Wysokość kapitału zakładowego 1.542.000,00 zł