KARTA ZGŁOSZENIA NA DYŻUR W CZASIE FERII ZIMOWYCH

KARTA ZGŁOSZENIA NA DYŻUR W CZASIE FERII ZIMOWYCH 2017 –
ODDZIAŁY PRZEDSZKOLNE
I.
Informacje dotyczące uczestnika dyżuru
1. Imię i nazwisko…………………………………………………………………….
2. Nr szkoły do której dziecko uczęszcza…………………………………………….
3. Imiona i nazwiska rodziców:……………………………………………………….
4. Rok urodzenia………………………………………………………………………
5. Adres zamieszkania ucznia…………………………………………………………
6. Adres zamieszkania lub pobytu rodziców………………………………………….
………………………………………………………………………………………
7. Numery telefonów rodziców/opiekunów…………………………………………...
8. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika dyżuru,
w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności,
niedostosowania
społecznego
lub
zagrożenia
niedostosowaniem
społecznym…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
9. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika dyżuru, rozwoju psychofizycznym
i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, czy przyjmuje stale leki i w
jakich
dawkach,
czy
nosi
aparat
ortodontyczny
lub
okulary)
………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………
o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku):
tężec ..........................................................................................................................
błonica ......................................................................................................................
dur ..............................................................................................................................
inne ……………………………………………………………………………….
10. Czy dziecko może uczestniczyć w zajęciach rekreacyjnych i nie ma
przeciwwskazań lekarskich do ćwiczeń ruchowych?……………………………
II.
POWRÓT DZIECKA DO DOMU:
- dziecko będzie odbierane przez:
1)…………………………………………………………………………………………
(proszę wpisać imię i nazwisko)
2)…………………………………………………………………………………………..
Zgłaszam pobyt dziecka w terminie……………………………………………………
W godzinach…………………………………………………………………………..
Zobowiązuję się do uiszczenia opłaty za posiłki w wysokości 10,60 zł dziennie.*
Dziecko jest zwolnione z opłaty za posiłki.*
Dziecko nie będzie korzystało z posiłków*
Numer PESEL uczestnika dyżuru…………………………………
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie
kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony
zdrowia uczestnika wypoczynku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922).
(data)
*Niepotrzebne
(podpis rodziców/opiekunów)
skreślić