ANKIETA – INSTALACJA FOTOWOLTAICZNA DLA

ANKIETA – INSTALACJA FOTOWOLTAICZNA
DLA ZAINTERESOWANYCH MIESZKAŃCÓW GMINY SIEKIERCZYN WZIĘCIEM UDZIAŁU
W PROJECIE BUDOWY INSTALACJI FOTOWOLTAICZNEJ NA BUDUNKU JEDNORODZINNYM
Imię i nazwisko…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......
Adres miejsca montażu………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres korespondencyjny (jeśli inny niż powyżej)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nr telefonu…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres e-mail…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..........
Typ budynku
Mieszkalny
Gospodarczy
Mieszany
Rodzaj obiektu
Wolnostojący
Bliźniak
Zabudowa szeregowy
Istniejący
W budowie
Stan budynku
Rok budowy budynku
Deklarowane miejsce montażu instalacji fotowoltaicznej
Rodzaj dachu i kąt pochylenia (dotyczy instalacji dachowych)
Rodzaj pokrycia dachowego(dotyczy instalacji dachowych)
!!! Z projektu wykluczone są obiekty, których dachy pokryte są
materiałami zawierającymi azbest
Orientacyjne wymiary połaci dachowych (dotyczy instalacji
dachowych)
Optymalne uzyski dla połaci skierowanej na południe, dopuszczalne orientacje
południowo-zachodnia i południowo-wschodnia, wykluczony montaż instalacji
na połaci skierowanej na północ
Średnie roczne zużycie energii elektrycznej gospodarstwa
domowego (na podstawie zużycia energii za poprzedni rok)
Moc przyłączeniowa obiektu (znajduje się na umowie podpisanej z
zakładem energetycznym/zabezpieczenie przed licznikowe)
Średnia miesięczna wartość opłat za energię
Lokalizacja rozdzielnicy wewnętrznej (tzw. korków)
Istniejąca instalacja elektryczna w obiekcie
Wnioskowana moc instalacji
…………………………. r.
Na dachu budynku mieszkalnego
Na dachu budynku gospodarczego
Na gruncie
Płaski
o
Jednospadowy, kąt nachylenia: …..
o
Dwuspadowy, kąt nachylenia: …..
o
Kopertowy, kąt nachylenia: …..
o
Inny, kąt nachylenia: …..
Blachodachówka
Dachówka ceramiczna
Gont
Papa
Inne:………………………………………
2
Południowa …………………………. m
2
Południowo-wschodnia………… m
2
Południowo-zachodnia…………. m
(podany wymiar nie powinien zawierać powierzchni okien, wyłazów, itp.)
………………………………….. kWh
…………………………………… kW
…………………………………… zł
Przedpokój
Garaż
Piwnica
Inne:……………………..
Jednofazowa
Trójfazowa
Dwuprzewodowa
3 kWp
4 kWp
5 kWp
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury związanej z przystąpieniem do projektu.
Zostałem poinformowany, że podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne oraz, że przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29
sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 1997 nr 133 poz. 883 z późn. zm.).
……………………………………..
Miejscowość, data
……………………………………..
Czytelny podpis