Karta kwalifikacyjna

Stowarzyszenie „AGRADO”
Al. Wolności 21a, 34-100 Wadowice
KRS: 0000341302, NIP: 5512572297, REGON: 121097490
Karta kwalifikacyjna na zajęcia hipoterapii
Nazwisko i imię .............................................................................................................................................................................
Data urodzenia ......................................................
Adres zamieszkania .......................................................................
Diagnoza ………………………………………….........................................................................................................................................
Przyczyna …...................................................................................................................................................................................
Wypełnia lekarz prowadzący:
Dziecko / osobę dotyczą następujące przeciwwskazania lub ograniczenia do zajęć hipoterapii: /właściwe podkreślić/
Przeciwwskazania bezwzględne:
• Uczulenie na sierść, pot lub zapach konia.
• Nie wygojone rany.
• Nietolerancja tej formy terapii przez pacjenta, np.
niepohamowany lęk.
• Odklejanie siatkówki, wzmożone ciśnienie śródgałkowe.
• Brak kontroli głowy w rozwoju motorycznym i czynnej
pozycji siedzącej.
• Wodogłowie bez wszczepionej zastawki.
• Niestabilność kręgów szyjnych występująca np. w zespole
Down’a.
• Zwichnięcia i podwichnięcia stawów biodrowych.
• Skoliozy powyżej 20° wg Coba oraz progresujące skoliozy
idiopatyczne.
• Choroby mięśni przy sile mięśni ocenianej poniżej 3
punktów w skali Lowetta.
•
•
•
•
Pogorszenie stanu w zespołach neurologicznych, stanach po
urazach czaszkowo-mózgowych, ADHD, chorobach mięśni.
Ostre stany chorób i zaburzeń psychicznych.
Podwyższona temperatura.
Ostre choroby infekcyjne.
Przeciwwskazania względne:
• Padaczka.
• Upośledzenie umysłowe w stopniu głębokim.
• Zaburzenia mineralizacji kości.
• Utrwalone deformacje i zniekształcenia, przykurcze,
ograniczenia zakresu ruchu układu kostno-stawowego.
• Przepuklina oponowo-rdzeniowa zlokalizowana w odc.
lędźwiowym.
• Dyskopatia.
• Hemofilia oraz inne skazy krwotoczne.
• Schorzenia okulistyczne – wymagana konsultacja.
Przeciwwskazania do udziału w hipoterapii
Nie stwierdzam
stwierdzam
Uwagi ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Wskazania lekarza ..........................................................................................................................................................................
Podpis i pieczątka lekarza ...........................................................................................
Inne lub specjalne uwagi ................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
Załączniki z dodatkowymi informacjami, które mogą być pomocne w prowadzeniu zajęć.
opinie, wskazania fizjoterapeutów, lub innych specjalistów w przypadku osób z dysfunkcjami i zaburzeniami fizycznymi
opinie psychologa, psychiatry lub innych specjalistów w przypadku osób z zaburzeniami i problemami natury emocjonalnej,
poznawczej, umysłowej czy psychicznej.
Podpis hipoterapeuty ...........................................................................................
e-mail: [email protected]
tel.: 692 781 928; 728 784 397
numer konta bankowego: 12105011001000009071907225