Microsoft Word Viewer - WNIOSEK SWIADCZENIA

Papieski Wydział Teologiczny w Warszawie
Sekcja św. Jana Chrzciciela
ul. Dewajtis 3, 01-815 Warszawa
tel/fax. 022 869 98 90
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ
W ROKU AKADEMICKIM 2012/2013
(wypełniać wielkimi literami)
I.
....................................................................................
Imię i nazwisko
.....................................................................................
Nazwa i siedziba szkoły
.....................................................................................
rok studiów i nr albumu
.....................................................................................
adres zameldowania
.....................................................................................
Telefon kontaktowy, e-mail
Numer PESEL
Proszę o przyznanie następujących świadczeń pomocy materialnej (wstawić krzyżyk we właściwej kratce)
Stypendium socjalne
Stypendium z tytułu niepełnosprawności
Zapomoga jednorazowa
Proszę o przekazanie stypendium na moje osobiste konto o numerze konta:
.....................................................................................
Nazwa Banku i Oddział
Oświadczam, iż jestem samodzielny/a finansowo
Oświadczam, iż prowadzę wspólne gospodarstwo domowe z rodzicami bądź jednym z nich
Oświadczam, iż moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym:
Imię i nazwisko
Rok
urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
PESEL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
II.
1.Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku 2011
2.Dochód utracony z roku 2011 i 2012 wyniósł .................zł............gr miesięcznie
3.Dochód uzyskany w roku 2012 wyniósł .................zł............gr miesięcznie
.................zł............gr
1
III.
1. Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym 2011
Dochody (w zł)
Członkowie
rodziny
Imię i nazwisko
Dochód
opodatkowany
podatkiem
dochodowym od
osób fizycznych na
zasadach ogólnych
/(zał.1)
Dochód netto1
Zdeklarowany w
oświadczeniu dochód z
działalności podlegającej
opodatkowaniu na
podstawie przepisów o
zryczałtowanym podatku
dochodowym od niektórych
przychodów osiągniętych
przez osoby fizyczne
(zał.2)2
Inny dochód
Ogółem
niepodlegający
opodatkowaniu na
podstawie przepisów
o podatku
dochodowym od osób
fizycznych (zał.3)3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Razem
2. ogółem w roku 2011 rodzina uzyskała dochód netto .................zł......gr
3.Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań, o których mowa w części II pkt 1 wniosku wyniósł
.................zł.......gr
4.Miesięczny dochód rodziny(dochód z pozycji 3 należy podzielić przez liczbę 12) wyniósł .................zł.......gr
5. Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu/doliczeniu uzyskanego dochodu*, o których
mowa w części II 2 i 3 wniosku wyniósł .................zł.......gr
6.Miesięczny dochód netto rodziny w przeliczeniu na jedną osobę wyniósł: .................zł............ gr
........................................................................................................................................................................................................
miejscowość i data złożenia wniosku podpis wnioskodawcy
Świadomy odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych – aż do wydalenia mnie z Uczelni i konieczności zwrotu
nieprawnie pobranych środków finansowych oświadczam, że wszystkie załączone dokumenty oraz dane w nich zawarte
dotyczące rodzajów i wysokości dochodów mojej rodziny, żyjącej we wspólnym gospodarstwie domowym są kompletne i
zgodne ze stanem faktycznym. Oświadczam, iż zapoznałem się z regulaminem pomocy materialnej dla studentów
Papieskiego Wydziału Teologicznego w Warszawie, Sekcja św. Jana Chrzciciela. Zgodnie z ustawą o ochronie danych
osobowych z 29.08.1997 r. (Dz.U. 133 poz. 883) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Papieski Wydział Teologiczno w
Warszawie, Sekcja św. Jana Chrzciciela danych osobowych.
* niepotrzebne skreślić
......................................................................
podpis wnioskodawcy
Dochód oznacza: ( po odliczeniu alimentów świadczonych na rzecz innych osób)
1
przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób
fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, zapłacone składki
na ubezpieczenie społeczne niezliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz zapłacone składki na ubezpieczenie zdrowotne
2
Deklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym
podatku dochodowym od niektórych przychodów osiągniętych przez osoby fizyczne, pomniejszony o należny zryczałtowany
podatek dochodowy i zapłacone składki na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne
3
Inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych –patrz
pouczenie zał. 3
2
Dodatkowy wniosek o przeliczenie dochodu utraconego/uzyskanego4
( wypełniają studenci w przypadku utraty bądź uzyskania przez nich dochodu lub przez
członków ich rodziny )
…………………………………………
(imię i nazwisko) numer albumu )
Wnioskuję o ponowne przeliczenie dochodów osiągniętych przez członków mojej rodziny ze
względu na:
utratę dochodu5 przez członka mojej rodziny w roku……………………(podać imię i nazwisko oraz stopień
pokrewieństwa).....................................................................w wysokości.................................................zł,
co dokumentuję następującymi dokumentami..........................................................................................
(należy dołączyć dokumenty potwierdzające utratę dochodu tj: świadectwo pracy, dokument potwierdzający miesięczną wysokość
netto utraconego dochodu, zaświadczenie z Urzędu Pracy)
uzyskanie dochodu6 przez członka mojej rodziny
stopień
w roku…...........................(podać
imię i nazwisko oraz
pokrewieństwa).......................................................................w
wysokości........................................zł,
co dokumentuję następującymi dokumentami.........................................................................................
(należy dołączyć dokument potwierdzający uzyskanie dochodu oraz zaświadczenie potwierdzające miesięczną wysokość netto uzyskanego
dochodu )
Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób w roku ...........wyniosła ….......zł...........gr.
………………………….
Miejscowość, dnia
…………………………………………
podpis studenta, nr albumu
Pouczenie
utrata dochodu - oznacza to utratę dochodu spowodowaną:
a) uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego
b) utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych
c) utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonanej na podstawie umowy o dzieło
d) utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury
lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą
gospodarstwa rolnego
e) wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej
Zgodnie z wyrokiem Trybunału Konstytucyjnego z dn. 30.06.2009r. instytucję utraty dochodu należy zastosować również w sytuacji gdy w
roku
poprzedzającym okres zasiłkowy osoba utraciła dochód i w tym samym roku kalendarzowym uzyskała inny dochód, którego nie utraciła
przed zgłoszeniem
wniosku o stypendium, bez względu na przerwę w uzyskiwaniu dochodów w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.
uzyskanie dochodu - oznacza to uzyskanie dochodu spowodowane
a) zakończenie urlopu wychowawczego
b) uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych
c) uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonanej na podstawie umowy o dzieło
d) uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także
emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą
gospodarstwa rolnego
e) rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej
4
5
Wypełnić w przypadku zmiany dochodu (utraty lub uzyskania dochodu) w roku 2010 lub 2011
Zgodnie z art.3 pkt 23 ustawy o świadczeniach rodzinnych- Dz.U. z 2003r nr 228 póz.2255 z późn.zm.oraz zgodnie z wyrokiem Trybunału
Konstytucyjnego z dnia 30.06.2009r.
6
Zgodnie z art.3 pkt 24 ustawy o świadczeniach rodzinnych- Dz.U. z 2003r nr 228 poz.2255 z późn.zm
3
Papieski Wydział Teologiczny w Warszawie
Sekcja św. Jana Chrzciciela
ul. Dewajtis 3, 01-815 Warszawa
tel/fax. 022 869 98 90
Dodatkowe uzasadnienie wniosku o udzielenie pomocy materialnej
.....................................................................................................................................................................................
Imię i nazwisko, Nazwa i siedziba szkoły
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Wypełnia każdy student
Do wniosku załączam:
1..................................................................................
5..................................................................................
2..................................................................................
6..................................................................................
3..................................................................................
7..................................................................................
4..................................................................................
8..................................................................................
DECYZJA O PRZYZNANIU/NIEPRZYZNANIU* POMOCY MATERIALNEJW ROKU AKADEMICKIM 2012/2013
(wypełniają komisje)
Wypełnia Oddziałowa Komisja Stypendialna
Oddziałowa Komisja Stypendialna w dniu......................................... sprawdziła poprawność złożonego wniosku wraz
z niezbędnymi dokumentami i zwraca się do CKS z prośbą przyznie/nieprzyznanie * stypendium pomocy materialnej
Stypendium socjalne
Stypendium z tytułu niepełnosprawności
Stypendium z tytułu niepełnosprawności współmałżonka i/lub dzieci
Zapomoga jednorazowa
podpisy OKS
..................................................................
..................................................................
..........................................
..........................................
.......................................................
.......................................................
Wypełnia Centralna Komisja Stypendialna
Centralna Komisja Stypendialna w dniu ................................... przyznała/nie przyznała * stypendium pomocy materialnej
Rodzaj stypendium
Stypendium socjalne
Stypendium z tytułu niepełnosprawności
Stypendium z tytułu niepełnosprawności współmałżonka
i/lub dzieci
Zapomoga jednorazowa
podpisy CKS
..................................................................
..................................................................
Miesięczna wysokość stypendium
..........................................
..........................................
.......................................................
.......................................................
Odwołanie od Decyzji Centralnej Komisji Stypendialnej, złożone dnia......................... zostało przez Kierownika Sekcji
św. Jana Chrzciciela rozpatrzone:
pozytywnie:
zostało przydzielone świadczenie........................................wysokości....................na miesiąc
negatywnie:
(uzasadnienie)............................................................................................................................
.................................................................
*niepotrzebne skreślić
data i podpis Kierownika Sekcji
4