Identyfikator zgłoszenia pracy geodezyjnej GN.6640. . 2014

Sandomierz dn
Identyfikator zgłoszenia pracy geodezyjnej GN.6640.
.
.
2014
ZGŁOSZENIE PRACY GEODEZYJNEJ
Powiatowy Ośrodek Dokumentacji
Geodezyjnej i Kartograficznej
w Sandomierzu
J.lnformacja o wykonawcy.
I.Nazwa i adres podmiotu działalności gospodarczej lub jednostki organizacyjnej, zgłaszającego prace:
2. r NIP..
REGON
.
3.Sposób zapłaty:
gotówka*)
przelew*)
4.0soba upoważniona do odbioru faktury VAT
.
S.Upoważnienie do wystawienia przez ośrodek faktury VAT bez podpisu*)
ó.Informacja o działającym w imieniu podmiotu wykonawcy prac, zgodnie z art. 42 ustawy - Prawo geodezyjne i
Kartograficzne:
Imię i nazwisko:
.
r i zakres uprawnień zawodowych:
.
7.Do odbioru opracowań posiadanych przez ośrodek dokumentacji geodezyjnej i kartograficznej oraz uzyskania
informacji niezbędnych do wykonania pracy jest upoważniony:
.
8.0soba wyznaczona do kartowania i kreślenia na mapie zasadniczej:
.
9.0soba upoważniona do odbioru materiałów dla zleceniodawcy:
.
lO.lnformacje dodatkowe:
.
II.Informacje o zgłoszonej pracy:
I.Nazwa obiektu:
2.Położenie: województwo, powiat, gmina:
3.Miejscowość (obręb), ulica, oznaczenie nieruchomości:
.
.
.
4.Rodzaj i cel pracy:
.
S.Termin zakończenia pracy:
.
6.1nformacja o prognozowanej ilości jednostek, według określonych zasad obowiązujących przy naliczaniu
opłat:
.
7.Propozycja
etapowania
pracy i zakres dokumentacji
przekazywanej
w poszczególnych
etapach:
8.1nformacje dodatkowe:
9.Załącznik *): szkic lokalizacji pracy w skali
m.Potwierdzenie
przyjęcia zgłoszenia **)
l.Nr ewidencji zgłoszenia:
2.Uzgodnienia etapowania prac:
3.Kwalifikacja do grupy asortymentowej:
4.Data i podpis przyjmującego zgłoszenie:
.
.
.
.
.
Niniejsze zgłoszenie potwierdzone przez Ośrodek Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej, okazuje się właścicielowi lub osobie
władającej nieruchomości jako dokument upoważniający wykonawcę prac geodezyjnych do wstępu na grunt i obiektów budowlanych
do wykonania czynności przewidzianych wart. 13 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. - Prawo Geodezyjne
i Kartograficzne (tj. Dz. U. z 2010r. Nr 193, poz. 1287 ze zmianami)
IV.lnformacje
·)Niepotrzebne
skreślić
dodatkowe
wynikające
z §5 ust. 5 rozporządzenia**)
oraz
WYKAZ MATERIAŁÓW ZASOBU WYDANYCH DO ZGŁOSZENIA
IDENTYFIKATOR
MATERIAŁU
RODZAJ MATERIAŁU
A4
REPRODUKCJA
A-3
A-2
I
l
A-1
i
Szkic osnowy
Opisy topograficzne punktów plus
współrzędne punktów
Repery (szkic+opisy+wykaz
.
wysokości)
Odbitka z mapy syt.wys.
Odbitka z mapy ewidencyjnej
Zarys pomiarowy
Inne dane
Materiały wydano:
.
(data)
(podpis)
Potwierdzam odbiór zgłoszenia i materiałów zasobu do zgłoszenia:
.
(podpis osoby upowatnionej)
Wysokość opłaty za udostępnienie
materiałów zasobu:
.
Potwierdzenie dokonanie opłaty:
.
(data)
Opłatę można uiścić
w kasie
Starostwa Powiatowego
lub przelewem
(podpis kasjera lub sygnatura dokumentu)
na konto nr: 85 9429 0004 2001001322510020