pobierz - bip.izbicakuj.pl

,-
w
+
-a
,*-
W ,kierownika jednostki organizacyjnej
k
gminy, e s o b y - z a ~ q d z a j q # ~ m k u q a~u ~
. .
-wydqqcqde-""td.
..
a
~
q
d
z
a
. . .
~
e
g
o
-
g
~
n
n
~
~
(miejscowoSc)
Uwaga :
1. Osoba skladajqca okwiadczenie obowiqzana jest do zgodnego z
prawdq, starannego izupelnego wypelnienia kazdej z rubryk.
2. Jezeli poazczegolne rubryki nie znajdujq w kenkretnym
przypadku zastosowania, aaleiy w p i s a c "nie dotyczy",
3 . Osoba skladajqca oswiadczenie obowiazana jest okreilik
przynaleknosc poszczeg6lnych skladnikow majqtkowych,
dochod6w i zobowigzan do majatku odrebnego imajqtku
objgtega mazfenskq w s p 6 l n o s c i a , majqtkowq.
4 . Okwiadczenie majqtkowe dotyczy majatku w kraju i za granica.
5. 06wiadczenie majatkowe obejmuje r6wniei wierzytelnosci
pieniokne.
6. W c z g s c i A oswiadczenia zawarte sq informacje jawne, w
czesci B zas informacje niejawne dotyczqce adresu
zamieszkania sk3adajqcego oswiadczenie oraz miejsca
pokofienia nieruchomo6ci.
Ja, niiej podrisany(a),
", '~/
J
. ~ d ~/ ' ! 7 . ~ .. :~k b~i g~f k ~d~5 4~ . d ~ ~ ~ h
~ . % ~ ~ .
1
(imiana i n a z w i s k o
oraz nazwisko rodowe)
urodzany(a)
J.6 .b?i?pi(;l.
.4'96&.
1:. .... w
.
............
...............................................................
. . . . -hbk-. ? O ~ > ? Q P ? Q G.Q.
~ . ~ ~ z k m .,:.t ..dy~.f.k{q~
. . .- .,
(miejsce zatrudnienia, stanowssko lub f u n k c j a )
po z a p o z n a n l u sie z przepisarni u s t a w y z d n i a 21 s i e r p n i a 1997
r. o ograniczeniu prowadzenia d z i a l a l n o S c i gospodarczej p r z e z
osoby pelniace f u n k c j e p u b l i c z n e (Dz. U. Nr 106, poz.
679, z
1998 r. Nr 113, p o z . 715 i N r 162, p o z . 1126, z 1999 r. N r 4 9 ,
poz. 483, z 2 0 0 0 r. Nr 26, poz. 3 0 6 o r a z 2 2002 r. Nr 113, p o z .
984
i Wr 214, poz. 1806) o r a z ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o
samorzqdzie gminnym [Dz. U. z 2 0 0 1 r. N r 1 4 2 , p o z . 1591 oraz z
2002 r . Nr 23, poz. 220,
Nr 62, p o t . 5 5 8 , N r 113, poz. 984, Nr
153, poz. 1271 i Nr 216, poz. 1806), z g o d n i e z a r t . 24h t e j
ustawy ~Swiadczarn, z e posiadam wchodzsce w s k k a d malienskiej
wsp6lnoSci ma j at kowej lab stanowiace m6 j maja t e k o d r ~ b n :y
-
-
Srcdki pienietne sgromadzone w valucie p c l s k i e j :
>/
............
.................*.d.LJ;.Lv.e.................................
.............................................................
Srodki pienie2ne zgromadzone w walucie obcej: ...............
7:-\
-,?7(-)
J
.............................................................
-
1
<
11.
1.
2.
-
//C2 rn2, o waetoSei: ...........
$9 GCi?, (j&/
Porn o powierzchni,:..........
t y t u ~p r a w n y : .~?k+f..
.G!R ~ I Z ~L i..........................
.
Mieszkanie o powierzchni: ....... ma, o wartogci: .........
t y t ~ rprawny : ... /l/ t. . .&.+.(Z~. ...........................
'
.
2
3 . Gospodarstwo rolne:
' :
.-"
/,',-;!v+.. *c'b
rodzaj gcspodarstwa:
-/
G
warto~ci: ..L'.<Y
rodzaj
:
t y t u z prawny:
.~
t(d
!
b ! .. .G!CII!
dochnd w wysako5ci :
!-
q27
Y-.- 9.
-
.+.
#..5<
c.
....
. . , powierrchnia: 4.?.h~
,.........................
. A J.7
., .
.
!
G X ~.........................
.
,,;p
z tego tytulu osiaqneern{elam)
4,
.......................
'-A,,
-013. . f f i ~ . ' ~ . t ? Y . .
p a p i e r y wartaSciowe;
'
przychdd i
- roku ubiegLym
7
1
- - * r'!. .....,. .. .4 CL1'<+<! .......
n
Inne nieruchomoSci:
..........................................................
A47.e...............
t y t u ~prawny: .........PVC.......
,
I
d
.
~ : * f ~ # ~ ) { ~ ( j [ /
J
III
Posiadam u d z i a k y w s p b k k a c h handlowych - naleLy podaS. l i c z b q i
emit enta u d z i a k b w :
u d z i a k y te stanowia pakiet wiekszy nii 10% udzial6w w s p b l c e :
........................ilie.. ~
Z tego
I
........................
iY i -J ~
.
tytulu osiagn~lem(~kam} , r o k u ubiegkym dclchbd w
w
Posiadam a k c j e w s p b l k a c h handlowych
ernitenta a k c j i :
........................
-
nale2.y podac l i c z b e i
iua. .G!Q fpy........................
a k c j e te stanowia p a k i e t w i e k s z y nii 10% a k c j i w s p b l c e :
.........................
. / l i e .. .ddy!ry ......................
1
Z tego t y t u l u asiqgnaiem(eia,mi w r a k u u i i e q ~ y mdoch6d w
wysokoSci :
...............(l!f..
.~CY!
J
....................
LY..
Nabylern(am) ( n a b y l mbj malionek, z wykaczeniem mienia
przynaleinego do j e g o m a j atku odrebnego) od SkarSu Fahstua,
inne j panstwowej osoby p r a w n e j , jednostek sarnorzadu
terytorialnego, ich zwiazkow lub od komunalnej osoby p r a w n e j
nastepujace mienie, kt6re p o d l e g a k o z b y c i u w drodze przetargu n a l e i y podaC o p i s ;nienia i date nabycia, od kogo:
.............
VI .
I. Prowadze d z i a 1 a l n o S d gospodarcza2 (naleiy podad: forme
Z tego
tytufu osiagnalem(eiam) w roku u b i e q l y m przychbd
i dochird w wysokaSci :
2.
....... !):< . .d.i?$.(??..................
Zarzadzam d z i a l a l n o S c i a gospodarcza lub jestern
przedstawicielem peltnomocnikiem t a k i e j dzialalnosci ( n a l e i y
podat forme prawna i przedmiot dzialalnoSci):
.............
Z t e g o tytnlu osiqgnalern ( e k a m ) w roku u b i e g l y m dochbd
r w y s o k o ~ c i:
o!<
...........
.....................
..
1. W sp6lkach handlowych (nazwa, siedziba s p 6 l k i ) :
.......................
i?!r
...........
..I-&iy.xj .......................
....................
............................oic$#?y*.....................
- j e s t e m czzonkiem zarzadu (od k i e d y l :
d
- jestem c z l o n k i e r n rady nadzorczej ( o d kiedy):
.......................
i7j.B.
............
d d p ~ ....................
.
- jestem c z l o n k i e m komisjl r e w i z y j n e j
( o d kiedy) :
.........
........................i?! e. .dn?iy.~.rrj.
...................
Z tego t y t u k u
w wysokosci:
osiagn&em(eXam)
w roku ubiegkym dochod
.......................
fi/e
J"$~&j
....................
2 . U sp6ldzielniach:
y
.................*........ i? ir - .dq6.c . . . . . * * . . * . * * . . . * * .
....
-
-
........................
....................
......................... .l!iC. .d?f$Wj..................
.........................................................
jestem c z l o n k i e r n r a d y nadzorczej3 (od kiedy) : ...........
.......................... mi..
. d~+y.................
jestem c z k o n k i e m zarzqdu (od k i e d y ) :
.........
...............
- jestern c z l o n k i e m komisji reuizyjnej lod k i e d y ) :
...........................
!?!c ..
Z teg0 tytulu osiagnalem(e3arn) u roku ubiegkym doch6d
w
3. W f u n d a c j a c h prowadzacych d z i a k a l n o S C gespodarcza:
........................... A/.<. rhiy nyY..................
- jestem czlonklem zarzadu (od k i e d y ) :
-
....................
jestern czronkiem rady n a d z o r c z e j (od k i e d y ) :
........--.................i?fC. .rk i., is:..
',
1
!
............
................
.........................................................
-
jestem czlonkiem komisji rewizyjne j
(od kieey) :
.........
...............
.......................... . ? i ~..dilk!y..
I
tego t y t n l u o s i q g n q l e m ( ~ ~ a mK) r3ku ubieglym dochba w
wysokoeci :
.................. i;i,'i: .
.....*.......***.
inne dochody osiqgane z t y t u l u zatrudnienia l u b innej
dzialalnogci zarobkowej lub zajec, z podaniern kwot uzyskiuanych
z kaPdego tytuku:
.......
.............................................
.......
IX.
Sk?adniki mfenia ruchomego o wartoSci p o w y i e j 10.000 z l o t y c h ( w
przypadku pojazdbw mechanicznych naleiy podaC mark?, model i
X.
Zobowiqzania p i e n i ~ t n eo wartoSci powykej 1 0 . 0 0 0 zlotych, w t y m
z a c i 3 g n i e t e k r e d y t y i pokyczki o r a z warunki, na j a k i c h z o s t a l y
udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z j a k i r n zdarzeniem, w j a k i e j
Powytsze oswiadczenie skkadam Swiadomy(a), i i na podstawie a r t .
233
§
1 Kodeksu karnego za podanie niepsandy Luh z a t a j e n i e
prawdy g r o z i kara pozbawienia wolnoSci.
(miej scowosc,
data)
~ N i w l a s c i w eskreslik.
N i e dotyczy dziaLalno9ci wytwhrczej w r o l n i c t w i e w zakresie
produkcji r o S l i n n e j i zwierzecej, w formie i zakresie
gospodarstwz rodzinnego.
NFe dotyczy rad nadzorczych s p b l d z i e l n i mieszkaniowych.