Wniosek o najem mieszkania komunalnego

.......................................................................
(Nazwisko i imię wnioskodawcy)
...........................................................
Nr sprawy .......................................................
(Adres stałego miejsca pobytu)
Data wpływu....................................................
..................................................
w Sanoku
WNIOSEK
O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO
Proszę uprzejmie o skierowanie do zawarcia umowy najmu na lokal: docelowy, zamienny,
socjalny* dla wymienionych osób:
Lp.
Nazwisko i imię
Rok urodzenia
Stosunek do wnioskodawcy
1
2
3
4
Prośbę swą motywuję następująco:
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Jednocześnie oświadczam, że:
1. Nie posiadam tytułu prawnego do żadnego lokalu mieszkalnego komunalnego, prywatnego,
spółdzielczego lokatorskiego, spółdzielczego własnościowego, budynku mieszkalnego.
2. Najemcą, członkiem spółdzielni, właścicielem mieszkania, w którym zamieszkuję jest:
Pan/i ............................................................................................................................................
3. Osobami stale zamieszkałymi dotychczas wraz ze mną poza wymienionymi w tabeli są:
(podać Nazwisko i imię – pokrewieństwo w przypadku rodziny)
1. .................................................... 2. ................................................... 3. ..................................
4. .................................................... 5. ................................................... 6. ..................................
7. .................................................... 8. ................................................... 9. ..................................
4. Zajmowane obecnie mieszkanie jest lokalem: kwaterunkowym, służbowym, spółdzielczym
lokatorskim, własnościowym, innym */
5. Mieszkanie:
a/ składające się z ..................... pokoi, o powierzchni każdego pokoju: 1/ ........................... m2,
2/ ............................. m2, 3/ ........................... m2, 4/ .............................. m2, 5/ .................... m2,
tj. łącznie ..................................... m2 oraz kuchni o powierzchni .................................. m2,
łazienki o powierzchni .............................. m2, wc o powierzchni .................................. m2,
inne pomieszczenia: .................................................................. o powierzchni ..................... m2,
b/ obejmuje powierzchnię użytkową ............................................ m2.
6. Mieszkanie położone jest na parterze ............................, piętrze ......................... i wyposażone
jest w instalację wodną, kanalizacyjną, gazową, centralnego ogrzewania */.
7. Okres zamieszkiwania ...............................................................
(pobyt stały)
8. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dotyczących mojej osoby, polegających
w szczególności na zbieraniu, utrwalaniu, przechowywaniu i udostępnianiu danych zgodnie
z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r.o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002 r. Nr. 101 poz.
926 z późn. zm.).
..............................................
(czytelny podpis )
9. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego potwierdzam
własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku.
.........................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)
10. Potwierdzam zgodność danych dotyczących warunków zamieszkiwania wnioskodawcy
ubiegającego się o zawarcie umowy najmu.
.........................................................
(podpis właściciela, administratora domu)
11.
SPOSÓB ZAŁATWIENIA WNIOSKU:
Po rozpatrzeniu wniosku Pana/i
.......................................................................................................
o zawarcie umowy najmu postanowiono:
1/ Nie umieszczać wnioskodawcy na liście kandydatów na najemców lokali */,
2/ Umieścić wnioskodawcę na liście kandydatów na najemcę lokalu: docelowego,
zamiennego, socjalnego */,
3/ Zakwalifikować wnioskodawcę do zawarcia umowy mieszkania docelowego, lokalu
zamiennego, lokalu socjalnego */ w dalszej kolejności,
4/ Nie zakwalifikować wnioskodawcy do zawarcia umowy.
5/ Uzasadnienie rozstrzygnięcia:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Data: .................................................................. Podpisy:...........................................................
6/ Ponowne rozpatrzenie wniosku:
Po ponownym rozpatrzeniu wniosku Pana/i ........................................................................
postanowiono ...........................................................................................................................
.................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Data: .................................................................
Podpisy:................................................
Niepotrzebne skreślić