docdnia
download 
Reklamacja Transkrypt
dnia
załącznik nr 2 do SIWZ nr SPZOZ/PN/63/2011 - formularz cenowy przedmiotu zamówienia UWAGA : W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru” ZADANIE 1 – Przyrząd do drenażu i opatrunki Lp Nazwa Nazwa handlowa produktu oferowanego 1 Przyrząd do drenażu jamy bębenkowej 2 śr. 1,15mm Opatrunek foliowy z KS do operacji plastycznych przegrody nosa wym. 35-45mm x 35-45mm, gr. 0,5-0,6mm jm Ilość szt 30 szt 10 Cena jednost netto Cena jednostk brutto Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto Producen R-m W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru” ........................., DNIA ................ ..................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) ZADANIE 2 – Wyroby z gazy Lp 1. a) 2. a) b) c) d) 3. a) b) c) Nazwa Nazwa handlowa produktu oferowanego Tupfery z gazy 17-nitkowej, jałowe sterylizowane parą wodną 15x15cm (fasola) – op. 10 szt Setony z gazy 17 – nitkowej, niejałowe pakowane a'1 2m x 1cm 2m x 2cm 2m x 5cm 2m x 10cm – 8 warstwowe Serwety operacyjne bez nitki radiacyjnej i tasiemki niejałowe 45 x 70cm 75 x 90cm 150 x 90cm SIWZ SPZOZ/PN/63/2011 jm Ilość op. 2 000 szt szt szt szt 100 480 500 1 500 szt szt szt 3 000 3 000 500 Strona 1 z 13 Cena jednost netto Cena jednostk brutto Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto Producent 4. a) b) Serwety operacyjne z nitką radiacyjną i tasiemką niejałowe 45 x 70cm 75 x 90cm szt szt 250 1 000 R-m W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru” ........................., DNIA ................ ..................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) ZADANIE 3 – Protezy dróg żółciowych Lp 1 2 Nazwa Nazwa handlowa produktu oferowanego jm Ilość Cena Cena jednost jednostk netto brutto Protezy do drenażu dróg żółciowych zakładane przez endoskop charakteryzujące się:elastycznością podczas zakładania Protezy dróg żółciowych – rozmiar F8,5 – szt 3 odległość między zaczepami 12cm Protezy dróg żółciowych – rozmiar F8,5 – szt 3 odległość między zaczepami 9cm Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto Producent R-m W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru” ........................., DNIA ................ ..................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) ZADANIE 4 – Elektrody do resektoskopu Lp 1 Nazwa Nazwa handlowa produktu oferowanego Elektrody do resektoskopu firmy KARL STORZ Elektroda pętla tnąca rozmiar Ch 24 SIWZ SPZOZ/PN/63/2011 jm szt Strona 2 z 13 Ilość 20 Cena jednost netto Cena jednostk brutto Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto Producent 2 3 4 Elektroda igłowa Elektroda kulkowa (kulka 4mm) Elektroda nożowa pojedyncza do uretrotomu Ch24 szt szt szt 3 7 4 R-m W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru” ........................., DNIA ................ ..................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) ZADANIE 5 – Zestaw do drenażu dróg żółciowych Lp 1 Nazwa Zestaw do drenażu przezskórnego dróg żółciowych- rozmiar 12F Nazwa handlowa produktu oferowanego jm szt Ilość Cena jednost netto Cena jednostk brutto Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto 6 Producent R-m W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru” ........................., DNIA ................ ..................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) SIWZ SPZOZ/PN/63/2011 Strona 3 z 13 ZADANIE 6 – Materiały konserwacyjne do czyszczenia i pielęgnacji instrumentarium endoskopowego firmy KARL STORZ Lp 1 2 Nazwa Nazwa handlowa produktu oferowanego Szczoteczka długość 58cm, śr. zew 16mm Szczoteczka do czyszczenia elementów szczękowych Nakładki uszczelniające śr. 9,0mm Nakładki uszczelniające śr. 3,9mm Nakładki uszczelniające śr. 0,8mm Łączniki metalowe LUER - LOCK Adapter do cytoskopu Smar do zaworów Haczyki do laparoskopii dł. 36cm Ø 5mm 3 4 5 6 7 8 9 jm Ilość szt szt 5 10 szt szt szt szt szt szt szt 10 10 10 10 2 5 4 Cena jednost netto Cena jednostk brutto Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto Producent R-m W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru” ........................., DNIA ................ ..................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) ZADANIE 7 – Lancety do testów punktowych Lp Nazwa 1 Lancety do testów punktowych (skórnych) Nazwa handlowa produktu oferowanego jm szt Ilość Cena jednost netto Cena jednostk brutto Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto 10 000 Producent R-m W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru” ........................., DNIA ................ ..................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) SIWZ SPZOZ/PN/63/2011 Strona 4 z 13 ZADANIE 8 – Układy oddechowe do aparatu do znieczulenia dla dzieci Lp Nazwa Nazwa handlowa produktu oferowanego 1 Układ oddechowy j.u. anestetyczny z PCV, rury karbowane – wewnątrz gładkie (dł. 1,6 – 1,8m plus trzecia dodatkowa dł. 0,6-0,8m z workiem1L) ze złączem Y oraz kolankiem dla DZIECI śr. 15mm jm Ilość szt 50 Cena jednost netto Cena jednostk brutto Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto Producent R-m W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru” ........................., DNIA ................ ..................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) ZADANIE 9 – Majtki z włókniny Lp 1 2 Nazwa Majtki z włókniny do badań kolonoskopii (bokserki) Majtki z włókniny – rozm. 38-42 Nazwa handlowa produktu oferowanego jm Ilość szt 800 szt 280 Cena jednost netto Cena jednostk brutto Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto R-m Producent W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru” ........................., DNIA ................ ..................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) SIWZ SPZOZ/PN/63/2011 Strona 5 z 13 ZADANIE 10 – Łączniki Lp 1 a) b) 2 3 Nazwa Nazwa handlowa produktu oferowanego Łączniki do drenów i ssaków rozmiary 10/10mm 8/8mm Łączniki do drenów z zatyczką Łączniki do drenów Y 10/10/10mm jm szt szt szt szt Ilość Cena jednost netto Cena jednostk brutto Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto Producent 100 100 300 50 R-m W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru” ........................., DNIA ................ ..................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) ZADANIE 11 – Dreny do artropompy Lp 1 Nazwa Dreny j.u. płuczące do artropompy (artroskopowej) firmy KARL STORZ Nazwa handlowa produktu oferowanego jm szt Ilość Cena jednost netto Cena jednostk brutto Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto Producent 100 R-m W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru” ........................., DNIA ................ ..................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) . SIWZ SPZOZ/PN/63/2011 Strona 6 z 13 ZADANIE 12 – Prześcieradła Lp Nazwa 1 Prześcieradła j.u. podgumowane, nieprzepuszczalne z wycięciem na pasy do noszy Ferno – model EFX Nazwa handlowa produktu oferowanego jm szt Ilość Cena jednost netto Cena jednostk brutto Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto Producent 1 000 R-m W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru” ........................., DNIA ................ ..................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) ZADANIE 13 – Anoskop proktologiczny Lp 1 Nazwa Anoskop proktologiczny, operacyjny śr. 23mm – końcówka „ścięta” Nazwa handlowa produktu oferowanego jm szt Ilość Cena jednost netto Cena jednostk brutto Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto 100 Producent R-m W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru” ........................., DNIA ................ ..................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) SIWZ SPZOZ/PN/63/2011 Strona 7 z 13 ZADANIE 14 – Osprzęt do diatermii ICC300 ERBE Lp Nazwa 1 Elektrody bierne 1 x użytku, dzielone z pierścieniem ekwipotencjonalnym, pow. kontaktowa około 85-90cm2 Kabel do elektrody neutralnej 1 x użytku (3mb) Bipolarne elektrody koagulacyjne, proste dł. 16,5cm, końcówka 2mm, tępa dł. 19,5cm, końcówka 2mm, tępa Kabel łączący do elektrod bipolarnych dł. 5m Włącznik nożny z kablem Adapter „3 PIN SYSTEM” Uchwyt elektrod monopolarnych z przyciskami i kablem dł. 4-5m Kabel monopolarny dł. 3,5m (kompatybilny z osprzętem endoskopowym firmy KARL STORZ) Kabel do resektoskopu KARL STORZ dł. 4,5-5m Nóż prosty do uchwytu monopolarnego 4mm 2 3 a) b) 4 5 6 7 8 9 10 Nazwa handlowa produktu oferowanego jm Ilość Opak (50szt) 30 szt 2 szt szt szt szt szt szt 2 2 2 1 1 8 szt 2 szt szt 2 8 Cena jednost netto Cena jednostk brutto Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto R-m Producent W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru” ........................., DNIA ................ ..................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) SIWZ SPZOZ/PN/63/2011 Strona 8 z 13 ZADANIE 15 – Pojemniki na zużyty sprzęt medyczny kartonowy z polem do opisu Lp 1 Nazwa Nazwa handlowa produktu oferowanego Jednorazowy pojemnik (kartonowy) na zużyty sprzęt medyczny – 4,0L. jm szt Ilość Cena jednost netto Cena jednostk brutto Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto Producent 1 500 R-m W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru” ........................., DNIA ................ ..................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) ZADANIE 16 – Zestaw 2- światłłowy I Lp 1 Nazwa Zestaw do dializy 2-światłowy – rozmiar 11-12F, dł. 16,20cm Nazwa handlowa produktu oferowanego jm szt Ilość Cena jednost netto Cena jednostk brutto Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto 40 R-m W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru” ........................., DNIA ................ ..................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) SIWZ SPZOZ/PN/63/2011 Strona 9 z 13 Producent ZADANIE 17 – Zestaw 2- światłłowy II Lp 1 Nazwa Nazwa handlowa produktu oferowanego Zestaw do dializy 2-światłowy – rozmiar 10-12F, dł. 17,5cm, 20cm jm Ilość szt Cena jednost netto Cena jednostk brutto Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto Producent 30 R-m W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru” ........................., DNIA ................ ..................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) ZADANIE 18 – Taśma falista – sączki do drenażu ran Lp 1 Nazwa Taśma falista – sączki do drenażu zainfekowanych ran z agrafką, długość drenu 400mm, szerokość 30mm Nazwa handlowa produktu oferowanego jm Ilość szt Cena jednost netto Cena jednostk brutto Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto 100 Producent R-m W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru” ........................., DNIA ................ ..................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) SIWZ SPZOZ/PN/63/2011 Strona 10 z 13 ZADANIE 19 – Papiery rejestracyjne Lp Nazwa Nazwa handlowa produktu oferowanego jm Ilość 1 Papier do KTG Sonicad 143 x 150 x 300 szt 100 2 Papier do EKG termoczuły 0,1 x 40 szt 100 3 Papier Ascard 3, szer.104mm, na rolce 40m, termoaktywny, bezpyłowy, milimetrowy – nadruk z zewnątrz Papier Ascard 4, szer. 112mm, na rolce 25m szt 150 szt 900 szt 100 szt 100 szt 300 8 Papier Ascard 31, szer. 60mm, termoaktywny, bezpyłowy, milimetrowy 10m Papier Ascard B5, szer. 60mm, na rolce 25m termoaktywny, bezpyłowy, milimetrowy Papier Ascard B5 EKO szer.58mm, na rolce 25m, termoaktywny, bezpyłowy, milimetrowy Papier do aparatu USG-UPP 110S rozm. 110x20m szt 150 9 Papier o aparatu RTG UPP-210HD szt 6 10 Papier do defibrylatora ZOLL SERIES M 90mm x 90mm x 200bloczków Papier do EMG Simonsen & Weel 63 x 46 szt 30 szt 20 kg 300 13 Żel do USG a 500-1000g (ultrasound gel for ultrasonic transmission, kendall meditec ultrasound transmission gel, aguasonic 100 ultrasound transmission gel) Żel do EKG a 250g szt 200 14 Żel do EEG a 250-500g kg 2 15 Papier do KTG OXFORD 112 x 100 x 100 szt 150 4 5 6 7 11 12 SIWZ SPZOZ/PN/63/2011 Strona 11 z 13 Cena jednost netto Cena jednostk brutto Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto Producent 16 17 Papier do defibrylatora CARDIOLIFE TEC 7721, 5521 składanka 100mm x 50mm x ok. 30m Papier do EKG EDAN SE 601B 110mm x 140mm x ok. 30m szt 100 szt 200 R-m W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru” ........................., DNIA ................ ..................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) ZADANIE 20 – Łyżki do laryngoskopów Lp Nazwa 1 Łyżki jednorazowe do laryngoskopów światłowodowych - (Macintosh) – rozmiar 3 Nazwa handlowa produktu oferowanego jm Ilość szt Cena jednost netto Cena jednostk brutto Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto 20 Producent R-m W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru” ........................., DNIA ................ ..................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) SIWZ SPZOZ/PN/63/2011 Strona 12 z 13 ZADANIE 21 – Światłowody do laryngoskopów Lp 1 Nazwa Nazwa handlowa produktu oferowanego Światłowód do łyżki do laryngoskopu OPTIMA – nr 3 jm Ilość szt Cena jednost netto Cena jednostk brutto Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto Producent 4 R-m W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru” ........................., DNIA ................ ..................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) ZADANIE 22 – Łyżka do laryngoskopu Lp Nazwa 1 Łyżka wielorazowa do laryngoskopu firmy TRUHPHATEK (nr kat. rękojeści 4211x) – nr 3 Nazwa handlowa produktu oferowanego jm Ilość szt 1 Cena jednost netto Cena jednostk brutto Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto R-m W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru” ........................., DNIA ................ ..................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) SIWZ SPZOZ/PN/63/2011 Strona 13 z 13 Producent
