KLUB ŻEGLARSKI BIAŁA PODLASKA UKS CATHOLICUM BIAŁA

Umowa, zgłoszenie, karta kwalifikacyjna - informacyjna na imprezę organizowaną przez
KLUB ŻEGLARSKI BIAŁA PODLASKA UKS CATHOLICUM BIAŁA PODLASKA
1. Dane dotyczące imprezy
Szkoleniowy Obóz Żeglarski wędrowny na Wielkich Jeziorach Mazurskich
w terminie 16.08.2016 (wtorek) –26.08.2016 (piątek) – 11 dni
Rodzaj obozu *
Cena obozu
Zadatek
Obóz 1. Żeglarz jachtowy z 30 dniowym e-learningowym kursem teoretycznym
1450 zł.
700 zł.
Obóz 2. Doskonalenie żeglarstwa z kursem manewrowym pod żaglami i na silniku
1390 zł.
600 zł.
Obóz 3. Rejs rekreacyjny
1300 zł.
500 zł.
* zaznaczyć wybrany obóz (wysokość zadatku wskazuje nam rodzaj wybranego obozu)
2. Dane dotyczące uczestnika imprezy (zwanego dalej – uczestnikiem)
Imię (imiona) i nazwisko ............................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia .................................................................. Numer ewidencji (PESEL) .....................................
Imiona rodziców / opiekunów prawnych (nazwiska – jeśli inne) ............................................................................................
Miejsce zamieszkania ...............................................................................................................................................
Posiadane uprawnienia żeglarskie, motorowodne, ratownicze ........................................................................................
Numer telefonu/ów uczestnika...........................................
Adres email uczestnika: ....................................................
Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku lub w razie nieprzestrzegania regulaminu imprezy (całodobowo)
..............................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko /matka, ojciec, opiekun prawny/ telefon kontaktowy całodobowy)
3. Informacja rodziców lub pielęgniarki szkolnej o stanie zdrowia uczestnika
1. Przebyte choroby (podać rok): żółtaczka zakaźna, dur brzuszny, błonica, inne choroby zakaźne, zapalenie nerek,
zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie ucha, częste anginy, przeziębienia
..............................................................................................................................................................................
2. Czy w ostatnim roku dziecko było w szpitalu? Podać powód:
..............................................................................................................................................................................
3. Na co uczestnik jest uczulony? Pokarmy, leki, jad owadów, ukąszenia owadów i inne:
..............................................................................................................................................................................
4. Czy uczestnik otrzymał surowicę? Jaką, kiedy? ........................................................................................................
5. Dodatkowe uwagi o stanie zdrowia uczestnika (dolegliwości, objawy) np: omdlenia, drgawki z utratą przytomności,
częste bóle głowy, zaburzenia równowagi, ataki duszności, przewlekły kaszel, częste wymioty, krwotoki z nosa, częste
bóle brzucha, bóle stawów, lęki nocne, szybkie męczenie się, moczenie nocą, inne: .........................................................
4. Informacje o szkole uczestnika
1. Szkoła uczestnika imprezy (nazwa, adres, telefon) ....................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
2. Imię i nazwisko wychowawcy uczestnika .................................................................................................................
3. Nr legitymacji szkolnej ..........................................................................................................................................
5. Zgoda na wstąpienie uczestnika do Klubu
Wyrażam również chęć i zgodę na wstąpienie (syna, córki) do Uczniowskiego Klubu Sportowego Catholicum Biała Podlaska 21-500
Biała Podlaska ul. Kard. St. Wyszyńskiego 53/55 z dniem wypełnienia tegoż zgłoszenia.
6. Oświadczenie rodziców i zgoda na leczenie
Oświadczam, że uczestnik (syn, córka) jest zdrowy i może brać udział we wszystkich zajęciach na obozie żeglarskim.
W razie zagrożenia życia uczestnika (syna, córki) zgadzamy się na jego leczenie szpitalne,
zabiegi diagnostyczne, operacje. Stwierdzam, że podałem/am wszystkie znane mi informacje o uczestniku
(synu, córce), które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu na imprezie.
Numery telefonów do rodziców (do kogo?) ...................................................................................................................
Imię i nazwisko rodzica wypełniającego kartę kwalifikacyjną ..........................................................................................
..............................................................................................................................................................................
(miejscowość i data)
(czytelny podpis rodzica wypełniającego kartę)