Sieć kin studyjnych i lokalnych

Sieć kin studyjnych i lokalnych
Załącznik nr 3 (do Regulaminu SKSiL)
WNIOSEK O WSPARCIE ORGANIZACJI PRZEDSIĘWZIĘCIA
UPOWSZECHNIAJĄCEGO
KULTURĘ
FILMOWĄ
I.
WNIOSKODAWCA
1. Nazwa kina................................................................................................................
2. Nazwiska pełnomocników .......................................................................................
….....................................................................................
3. Nazwisko osoby odpowiedzialnej za kontakty z FN..................................................
4. Adres ...........................................................................................................................
5. Telefon, fax, e-mail ....................................................................................................
II.
OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA
1. Założenia programowe, program filmowy imprezy
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2. Ankieta (dotyczy edukacji filmowej)
-
ilość uczestników: .................. ilość klas .................. z ilu szkół ...............
-
grupa wiekowa ......................,
-
profil merytoryczny zajęć (historia filmu, literatura w filmie, warsztaty filmowe itd.:
........................................................................................................................
III.
-
autorzy i realizatorzy programu: ..........................................................................
-
miejsce zajęć (kino, szkoła, inne): ........................................................................
-
czas trwania, częstotliwość ...................................................................................
SZCZEGÓŁY ORGANIZACYJNE PRZEDSIĘWZIĘCIA
1.
Termin realizacji od ....................do............................
2.
Miejsce...........................................................................
3.
Zasięg: - (
) lokalny,
-(
) ogólnopolski
4. Współorganizatorzy..............................................................................................................
……………………………………………………………………………………………..
5.
Wykaz kin studyjnych, które realizują przedsięwzięcie
........................................................................................................................................
6.
Docelowa grupa odbiorców ........................................................................................
Sieć kin studyjnych i lokalnych
IV. PLAN FINANSOWANIA KOSZTÓW IMPREZY
1. Całkowity koszt imprezy....................................................................................................
2. Wysokość oczekiwanego udziału finansowego FN...........................................................
co stanowi .......................% całkowitych kosztów przedsięwzięcia.
3. Czy występowano lub otrzymano inne dofinansowanie ………
4. Źródła i wysokość oczekiwanego/otrzymanego innego dofinansowania
............................
………………………………………………………………………………………………
Niniejszym niżej podpisani oświadczają, że zapoznali się z warunkami na jakich realizowany jest
udział FN w promocji filmów określonymi w Regulaminie Sieci Kin Studyjnych FN i przyjmują je.
Data...............................Podpisy ...........................................................................................
ZAŁĄCZNIKI:
1. Preliminarz kosztów realizacji przedsięwzięcia
2. Inne (jakie?)……………………………………
Sieć kin studyjnych i lokalnych
PRELIMINARZ KOSZTÓW REALIZACJI PRZEDSIĘWZIĘCIA O CHARAKTERZE EDUKACYJNYM I
UPOWSZECHNIAJĄCYM KULTURĘ FILMOWĄ W KINACH NALEŻĄCYCH DO SIECI KIN STUDYJNYCH
POD NAZWĄ……………………………………………………………………………
Czas trwania imprezy:..............................................
Uwaga! Wszystkie koszty przekraczające stawki ujęte w „standardzie kosztów SKS” muszą mieć swoje
uzasadnienie w „uwagach do preliminarza”
(proszę nie wypełniać rubryk zaciemnionych)
L.p.
Treść
Zakup
materiałów
Usługi obce
Honoraria i
wynagrodzenia
wykonawców
I.
ORGANIZACJA
PRZEDSIĘWZIĘCIA
suma 1-5
1.
Wynajem kopii filmowych
(ilość kopii ...............)
2.
Transport
suma poz. a - b
a/
transport kopii (ilość .........)
b/
transport ludzi, materiałów
3.
Wynajem i obsługa aparatury
projekcyjnej i nagłaśniającej
(wymagane uzasadnienie w
„uwagach”)
4.
Honoraria dla prelegentów,
twórców i aktorów
(ilość osób/prezentacjiseansów.....................)
5.
Obsługa lektorska
(ilość seansów ............)
II.
PROMOCJA
suma poz. 1 - 3
1.
Plakaty
suma a - c
a/
projekt
b/
druk (nakład)
c/
ekspozycja
2.
Druki (jakie?)......................
Suma
Sieć kin studyjnych i lokalnych
suma a - c
a/
projekt
b/
druk (nakład)
c/
ekspozycja
3.
Inne formy promocji
(jakie, ze specyfikacją
ilościową)
III.
INNE KOSZTY
suma 1- 2
1.
2.
IV.
Pośrednie koszty obsługi
(do 10% kosztów
bezpośrednich)
RAZEM:
suma I-IV
UWAGI DO PRELIMINARZA
Dotyczy pkt
treść
Data i podpis ……………………………………………………………………