Analiza wskazań do cięcia cesarskiego w porodzie przedwczesnym

Kliniczna Perinatologia i Ginekologia, tom 43, zeszyt 4, 53-55, 2007
Analiza wskazań do cięcia cesarskiego w porodzie przedwczesnym
RYSZARD CZAJKA, ANDRZEJ TORBÉ, RAFAŁ RZEPKA, SEBASTIAN KWIATKOWSKI,
DANUTA GUTOWSKA-CZAJKA, YOUYSEF AL-HEIB, KAZIMIERZ KOWALSKI
Analysis of indications for caesarean delivery in preterm labor
Aim. The aim of this paper was to analyse the indications for caesarean deliveries in preterm labor cases which took place in the
Department of Obstetrics and Gynecology of Pomeranian Medical University in Szczecin in two periods. Material and methods. 576
deliveries between 22 and 37 weeks of pregnancy in years 1995-1999 (K1 group) and 751 preterm deliveries which took place between
2000 and 2007 (K2 group) were analyzed. Results. The time of delivery and the delivery weight were significantly lower in the K2
group. There were no differences in the 5 minutes Apgar score between the groups. The caesarean section delivery rate was
significantly lower in K1 than in K2 group (43,6% vs 57,6% Chi2 = 6,3625, p = 0,0117). In the period between 2000 and 2007 the percentage
of caesarean sections performed due to non-obstetrical indications had increased. Also the percentage of caesarean deliveries
performed in cases of pregnancy induced hypertension had increased. Conclusions. 1) The continuous progress of diagnostic and
therapeutic methods, as well as the collaboration of the physicians from various medical specialities affects the increasing rate of
caesarean sections in preterm deliveries. 2) Caesarean section delivery becomes more and more frequent form of finishing the
pregnancy complicated by preterm labor or by preterm premature rupture of membranes. 3) In preterm labor cases the percentage
of caesarean sections performed due to non-obstetrical indications, as well as performed due to pregnancy induced hypertension,
increases.
: caesarean section, preterm labor, indications
Key words
Wstęp
Mimo znacznego postępu w medycynie perinatalnej
poród przedwczesny niezmiennie stanowi istotny problem
medyczno--społeczny.Wedługwiększości autorów odsetek
porodów przedwczesnych utrzymuje się stale na poziomie
około 10%. Przedwczesne zakończenie ciąży następuje
w wyniku rozwinięcia się przedwczesnej samoistnej czynności skurczowej macicy, przedwczesnego pęknięcia błon
płodowych lub jest efektem elektywnego rozwiązania
w wyniku chorób matki lub płodu wikłających ciążę [3-6].
Od połowy lat siedemdziesiątych do chwili obecnej
nastąpił w Polsce istotny wzrost częstości wykonanych
cięć cesarskich z 7 do 25%. Jednocześnie w tym okresie
obniżył się wskaźnik umieralności okołoporodowej z ponad 20 do 7‰. Zakres wskazań do cięć cesarskich w porodach przedwczesnych uległ rozszerzeniu, a odsetek porodów przedwczesnych zakończonych cięciem cesarskim
znacznie wzrósł [4].
Celem pracy była analiza wskazań do cięcia cesarskiego w porodzie przedwczesnym w Klinice Położnictwa
i Ginekologii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie.
Materiał i metody
Analizie poddano 576 porodów między 22. a 37. t.c.,
które odbyły się w latach 1995-1999 (grupa K1) oraz 751
porodów przedwczesnych, które miały miejsce w Klinice
od roku 2000 do końca września 2007 (grupa K2).
Analizowano wiek ciążowy w momencie zakończenia
ciąży, sposób jej zakończenia, wskazania do cięcia cesar-
skiego, częstość występowania przedwczesnego pęknięcia
błon płodowych i samoistnej czynności skurczowej macicy
oraz masę i stan urodzeniowy noworodków. Analizę statystyczną uzyskanych wyników przeprowadzono przy użyciu pakietu komputerowego Statistica 7.1PL. Zgodność
rozkładu badanych cech z rozkładem normalnym zweryfikowano nieparametrycznym testem Shapiro-Wilka. Dla
analiz porównawczych wykorzystano test U Manna Whitneya, test t-Studenta oraz test Chi2. Współczynniki i wyniki
testów przyjęto za istotne statystyczne przy poziomie p <
0,05.
Wyniki
W grupie K1 poród przedwczesny rozpoczął się od
przedwczesnego pęknięcia błon płodowych w 303 przypadkach (52,7%), od wystąpienia samoistnej czynności
skurczowej macicy w 197 przypadkach (34,2%), natomiast
w pozostałych 76 przypadkach (13,2%) był wynikiem
rozwiązania elektywnego z powodu chorób matki i (lub)
płodu. W grupie K2 przedwczesne pęknięcie błon płodowych stwierdzono u 417 ciężarnych (55,5%), czynność
skurczową u 272 (36,2%) oraz rozwiązanie elektywne u 62
(8,3%).
Czas trwania ciąży i masa urodzeniowa noworodków
były znamiennie niższe w grupie K2. Nie wykazano różnicy
w zakresie oceny stanu noworodka w 5. minucie życia
(tab. 1).
Natomiast odsetek cięć cesarskich w grupie K1 był
istotnie niższy niż w grupie K2 (43,6% vs 57,6% Ch2 = 6,3625,
p = 0,0117). Najczęstsze wskazania do cięć cesarskich
przedstawiono w tabeli 2.
Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii, Pomorska Akademia Medyczna w Szczecinie
54
R. Czajka, A. Torbé, R. Rzepka, S. Kwiatkowski, D. Gutowska-Czajka, Y. Al-Heib, K. Kowalski
Tabela 1. Charakterystyka kliniczna badanych grup
Grupa K1
Grupa K2
N = 576
N = 751
X ± SD
X ± SD
Czas trwania ciąży (tyg.)
32,2 ± 3,9
31,45 ± 0,71
Masa urodzeniowa (g)
2353 ± 845 2181,66 ± 197
Punktacja wg Apgar w 5. minucie życia
8,3 ± 1,8
8,2 ± 1,6
(pkt.)
P
4
0,01
NS
Tabela 2. Wskazania do cięcia cesarskiego w porodach przedwczesnych
Grupa K1
Grupa K2
N = 576
N = 751
n
%
n
%
Liczba cięć cesarskich
251
436
433
576
Infekcja wewnątrzmaciczna
79
13,7
99
13,2
Przedwczesne odklejenie
46
8,0
67
8,9
łożyska
Nieprawidłowe położenie płodu 22
3,8
47
6,3
Przebyte cięcie cesarskie
33
5,7
62
8,2
Niedotlenienie
27
4,7
39
5,2
wewnątrzmaciczne
Nadciśnienie
20
3,5
48
6,4
Brak postępu porodu
7
1,2
10
1,3
Inne
17
30
61
81
Tabela 3. Częstość wykonywania cięć cesarskich w porodach przedwczesnych w Polsce w latach 90.
Okres
Tydzień
Odsetek
wykonywania
Autorzy i rok publikacji
ukończenia
ciąży
cięć
cesarskich
badań
(tygodnie)
(%)
(lata)
Karwan-Płońska A. i wsp. 1995
1990-1994
< 37
30
Wolnicka B. i wsp.
1995
< 37
37,7
Krasomski G. i wsp.
1995
28-31
61
Głąb-Lipińska M. i wsp.
1996
26-37
53,2
1998
1997
26-37
64,8
1996-1997
26-27
58,8
Maciejewski T. i wsp.
1998
1992-1996
22-37
55,4
Kordzik P. i wsp.
2000
< 37
36,1
Ogińska Ż. i wsp.
2000
22-37
30
Czajka R. i wsp.
2000
1995-1999
22-37
46,7
Wilczyńska-Zając A. i wsp. 2001
1995-2000
23-37
45,6
Pięta-Dolińska A.
1992-1998
< 37
38,7
2001
< 28
10,3
28-32
51
33-36
52,7
Dyskusja
W analizowanym materiale stwierdzono, że średni
czas trwania ciąży zakończonej porodem przedwczesnym
i masa urodzonych noworodków były w ostatnich siedmiu
latach istot- nie statystycznie niższe niż w latach 1995-1999
(31,4 vs 32,2; p = 0,04). Natomiast stan noworodka
oceniany według punktacji Apgar po 5. minucie życia w
obu przedziałach czasowych nie różnił się istotnie. Postęp
w intensywnej terapii noworodka pozwala na zoptymalizowanie opieki nad ciężarną i rodzącą przedwcześnie i na
urodzenie noworodka mniej dojrzałego, ale jednocześnie
w lepszym stanie klinicznym [6].
W retrospektywnych badaniach własnych, przeprowadzonych w 1987 roku w materiale Klinki Położnictwa
Analiza wskazań do cięcia cesarskiego w porodzie przedwczesnym
AM w Lublinie z lat 1976-1986, u kobiet rodzących o czasie
i przedwcześnie wykazano stały wzrost częstości wykonywania cięć cesarskich z 6,9% w roku 1976 do 15,3% w
roku 1986. Jednocześnie u kobiet rodzących przedwcześnie w tym okresie częstość cięć cesarskich wzrosła do 25%
[2]. Natomiast czternaście lat później przeprowadzono
retrospektywną analizę kliniczną porodów przedwczesnych, które odbyły się w Klinice Położnictwa i Perinatologii IPG PAM w Szczecinie w latach 1995-1999. Cięciem
cesarskim rozwiązano 46,7% rodzących przedwcześnie,
a częstość wszystkich cięć cesarskich wynosiła 25% [3].
Na podstawie przeglądu piśmiennictwa można stwierdzić, że częstość wykonywania cięć cesarskich w porodach przedwczesnych w Polsce w latach dziewięćdziesiątych wahała się w zakresie od 30 do 64,8%. Dane te zestawiono w tabeli 3 [3].
Z powyższych badań wynika, że najczęstsze wskazania do cięcia cesarskiego w porodach przedwczesnych to:
C zagrażająca zamartwica wewnątrzmaciczna płodu,
C zagrażająca infekcja wewnątrzmaciczna,
C nieprawidłowe położenie płodu,
C przebyte cięcie cesarskie,
C krwawienia i krwotoki wikłające ciążę,
C nadciśnienie indukowane ciążą,
C ciąża wielopłodowa,
C powikłania związane z niewydolnością cieśniowoszyjkową,
C choroby matki i wskazania pozapołożnicze.
W piśmiennictwie przyjmowane są różne stanowiska
dotyczące sposobu zakończenia porodu przedwczesnego
[4, 7]. Według naszych doświadczeń najlepsze warunki do
prowadzenia porodu przedwczesnego drogami natury
pojawiają się w momencie wystąpienia samoistnej przedwczesnej czynności skurczowej w położeniu płodu podłużnym główkowym oraz przy braku innych patologii
położniczych. Po przedwczesnym pęknięciu błon płodowych poród można indukować dopiero po 33. t.c.,
natomiast przed tym terminem optymalną drogą zakończenia ciąży jest cięcie cesarskie. W analizowanym materiale stwierdziliśmy, że w latach 2000-2007 odsetek cięć
cesarskich zwiększył się znamiennie w stosunku do okresu
5 lat ubiegłych (43,6% vs 57,6% Ch2 = 6,3625, p = 0,0117).
Wynikać to może z większej liczby porodów noworodków
z bardzo małą masą urodzeniową oraz z faktu, iż coraz
częstszym powikłaniem ciąży staje się przedwczesne
pęknięcie błon płodowych. Wzrastającą przyczyną w podejmowaniu decyzji o przedwczesnym zakończenia ciąży
drogą operacyjną stają się wskazania ustalone przez lekarzy różnych specjalności medycyny opisane w naszym
materiale jako „inne” (wskazania okulistyczne, neurologiczne, ortopedyczne). W tej grupie wskazań znalazło się
również 8 ciężarnych, u których decyzja o przedwczesnym
zakończeniu ciąży cięciem cesarskim podjęta została ze
względu na ulegającą progresji wadę rozwojową płodu
(uropatie zaporowe, narastające wodogłowie). Od roku
55
2000 częstość wskazań określonych jako „inne” wzrosła
ponad 2,5 raza. Dane z piśmiennictwa potwierdzają, że
wśród hospitalizowanych pacjentek wzrasta liczba kobiet
z cukrzycą insulinozależną i cukrzycą ciężarnych, chorobami neurologicznymi takimi jak padaczka, schorzeniami
reumatologicznymi, gastroenterologicznymi czy hematologicznymi często stanowiącymi wskazania do rozwiązania
drogą operacyjną [1]. Wzrasta również odsetek kobiet
z niepłodnością w wywiadzie, z ciążą po wspomaganych
technikach rozrodu, ciężarnych z obciążonym wywiadem
położniczym oraz ciężarnych w zaawansowanym wieku.
Jest to przyczyną pojawiania się nowych kategorii wskazań
do wykonania cięcia cesarskiego.
W analizowanym materiale klinicznym od roku 2000
prawie dwukrotnie wzrosła również częstość cięć cesarskich z powodu nadciśnienia indukowanego ciążą.
Wnioski
1) Stały postęp metod diagnostycznych i leczniczych
oraz zacieśnianie się współpracy ze specjalistami
różnych dziedzin medycyny ma wpływ na wzrost
odsetka cięć cesarskich w porodzie przedwczesnym.
2) Cięcie cesarskie jest coraz częstszą formą zakończenia
ciąży powikłanej porodem przedwczesnym oraz
przedwczesnym pęknięciem błon płodowych.
3) W przypadkach przedwczesnego zakończenia ciąży
zwiększeniu ulega odsetek cięć cesarskich ze wskazań
pozapołożniczych oraz cięć cesarskich z powodu
nadciśnienia indukowanego ciążą.
Piśmiennictwo
[1] Bilar M. (2002) Ewolucja wskazań do cięcia cesarskiego w
latach 1991-2000 w materiale Kliniki Patologii Ciąży i Porodu
IPG PAM w Szczecinie. Rozprawa doktorska. Pomorska
Akademia Medyczna, Szczecin.
[2] Czajka R., Łopucka M., Żrubek H. et al. i wsp. (1987) Ocena
kardiotokograficznego monitorowania płodu w ciąży i porodzie w materiale Kliniki Położnictwa w Lublinie w latach
1976-1986. Ann. UMCS. 42, 23, sectio D: 146-150.
[3] Czajka R., Torbe A., Rzepka R., Witczak M. (2000) Kliniczna
analiza porodów przedwczesnych. Ginekol. Pol. 71(8): 724727.
[4] Czajka R. (2003) Poród drogami natury czy cięcie cesarskie
w ciąży niedonoszonej. Med. Wieku Rozw. 7(3): 97-103.
[5] Czajka R., Torbé A., Żebiełowicz D. et al. (2004) Kliniczna
analiza ciąży powikłanej nadciśnieniem w materiale Kliniki
Położnictwa i Perinatologii Pomorskiej Akademii Medycznej. Ginekol. Pol. 75(5): 361-366.
[6] Gadzinowski J., Bręborowicz G.H. (2000) Rekomendacje postępowania w medycynie perinatalnej. OWN, Poznań.
[7] Westgren M., Dolfin T., Halperin M. (1985) Mode of delivery
in the low birth weight fetus. Delivery by cesarean section
independent of fetal lie versus vaginal delivery in vertex
presentation. A study with long-term follow-up. Acta Obstet.
Gynecol. Scand. 64(1): 51-57.
J
Ryszard Czajka
Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii PAM
al. Powstańców Wielkopolskich 72, 70-111 Szczecin