wniosek cześć b
Transkrypt
wniosek cześć b
AKTUALIZACJA CZĘŚCI B WNIOSKU OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA /ZARZĄDCY NIERUCHOMOŚCI, KTÓRY ZŁOŻYŁ DEKLARACJĘ ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI ZA KWARTAŁ …………………………….. CZĘŚĆ B: WNIOSKU O PRZYZNANIE KWARTALNEGO ŚWIADCZENIA NA CZĘŚCIOWĄ REFUNDACJĘ OPŁAT ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI I. WŁAŚCICIEL/ZARZĄDCA NIERUCHOMOŚCI 1. Nazwa/Imię i nazwisko, adres 2. Nr telefonu II. LICZBA OSÓB ZAMIESZKAŁYCH W LOKALU MIESZKALNYM/NIERUCHOMOŚCI 3. Liczba osób zgłoszonych w lokalu III. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ WYTWARZANE SĄ ODPADY 4. Adres Oświadczam, że osoby zamieszkujące nieruchomość wskazaną w poz. III: nie posiadają zaległości z tytułu opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi * posiadają zaległości z tytułu opłaty za gospodarowanie odpadami* IV. PODPIS 5. Miejscowość, data 6. Podpis właściciela/zarządcy * Właściwe zaznaczyć V. ADNOTACJE URZĘDU Ilość osób ujętych w deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi: Ilość osób objętych świadczeniem: