wniosek cześć b

AKTUALIZACJA CZĘŚCI B WNIOSKU
OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA /ZARZĄDCY NIERUCHOMOŚCI,
KTÓRY ZŁOŻYŁ DEKLARACJĘ ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI ZA KWARTAŁ ……………………………..
CZĘŚĆ B: WNIOSKU O PRZYZNANIE KWARTALNEGO ŚWIADCZENIA NA CZĘŚCIOWĄ REFUNDACJĘ
OPŁAT ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
I. WŁAŚCICIEL/ZARZĄDCA NIERUCHOMOŚCI
1. Nazwa/Imię i nazwisko, adres
2. Nr telefonu
II. LICZBA OSÓB ZAMIESZKAŁYCH W LOKALU MIESZKALNYM/NIERUCHOMOŚCI
3. Liczba osób zgłoszonych w lokalu
III. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ WYTWARZANE SĄ ODPADY
4. Adres
Oświadczam, że osoby zamieszkujące nieruchomość wskazaną w poz. III:
nie posiadają zaległości z tytułu opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi *
posiadają zaległości z tytułu opłaty za gospodarowanie odpadami*
IV. PODPIS
5. Miejscowość, data
6. Podpis właściciela/zarządcy
* Właściwe zaznaczyć
V. ADNOTACJE URZĘDU
Ilość osób ujętych w deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi:
Ilość osób objętych świadczeniem: