FORMULARZ PARAMETRÓW TECHNICZNYCH

Załącznik nr 3
Do postępowania na:
Zakup ambulansu specjalistycznego
typu C dla SPZOZ w Szamotułach.
Formularz parametrów technicznych używanego AMBULANSU TYPU C
DANE OFERENTA:
NAZWA
………………………………………………………………………………………………………………………….…………
ADRES:
………………………………………………………………………………………………………………………….…………
TELEFON:
………………………………………………………………………………………………………………………….…………
FAX:
………………………………………………………………………………………………………………………….…………
E-MAIL:
………………………………………………………………………………………………………………………….…………
Nazwa parametru
Marka
Model
Rok produkcji
Przebieg
Świadectwo homologacji
Dowód rejestracyjny
Karta pojazdu
Rękojmia sprzedawcy
Gwarancja rozruchowa
sprzedawcy, liczona od dnia
otrzymania przez Zamawiającego
prawidłowo wystawionej faktury
Zarejestrowany
Skrzynia biegów
Pojemność skokowa
Rodzaj paliwa
Auto sprawne technicznie
Moc silnika
Wyposażenie (opis np. ABS,
elektryczne szyby, poduszki
powietrzne, wspomaganie
kierownicy, przesuwane drzwi,
immobilizer, klimatyzacja, nosze
itp.)
Parametry graniczne wymagane
przez Zamawiającego
Parametry oferowane przez
Wykonawcę (wypełnić czytelnie)
Nie starszy niż 2004 r.
Nie więcej niż 300 000 km
Załączyć kserokopie lub skan
Załączyć kserokopie lub skan
Załączyć kserokopie lub skan
Minimum 12 miesięcy
Minimum 3 miesiące
TAK
Manualna
3
Minimum 1900 cm
Diesel
TAK
Minimum 120 KM
 ABS,
 wspomaganie kierownicy,
 klimatyzacja,
 przesuwane drzwi boczne,
 otwierane drzwi tylne,
 kabina kierowcy
wyposażona w dwa fotele
 pełnowymiarowe koło
zapasowe
 nosze, z udźwigiem
minimum 150kg.
1
Opis pojazdu (faktyczny opis
tapicerki, zawieszenia, układu
hamulcowego itp.)










Nadwozie
Silnik
Zespół napędowy
Zawieszenie
Układ hamulcowy
Instalacja elektryczna
Sygnalizacja świetlno –
dźwiękowa
Łączność radiowa
Oświetlenie przedziału
medycznego
Wyposażenie przedziału
medycznego
............................................................... dn. .................... r.
............................................................................
czytelny podpis lub pieczęć imienna i podpis osoby
umocowanej do dokonywania czynności
w imieniu Wykonawcy
.....................................................
pieczątka firmy
2