Kuźmiński Stanisław

Klukowo
(miejscowoS6)
, dnia 2 6-04-2013 r.
Uwaga:
1. Osobaskladajqcao6wiadczenieobowiqzanajest do zgodnegoz prawdA,starannegoi zupelnego
wypelnieniaka2dejz rubryk.
2. Je2eliposzczeg6lnerubrykinie znajdujqw konkretnyrnprzypadkuzastosowania,naleiy wpisa6..nie
dotvczv".
3' OsobaskladaiqcaoSwiadczenie
obowi4zanajest okre6licprzynaleinoS6poszczegolnych
skladnik6w
maj4tkowych,
dochodowizobowiqzafdo majqtkuodrgbnegoi rnaj4tkuobjqtegomafierisk4
wsp6lnoSciqmajqtkowq.
4. O6wiadczenie
o staniernajqtkowym
dotyczymajqtkuw krajuiza granicq.
5. O6wiadczenie
o staniemaj4tkowymobejmujer6wnie2wiezytelno6cipieniE2ne.
6. W czg6ciA o6wiadczenia
zawartesq informacjejawne,w czg6ciB za6 infornnacje
niejawnedotycz4ce
adresuzamieszkania
skladajqcego
o6wiadczenie
orazmiejscapolo2enianieruchonroSci.
czEscA
Ja, nizejpodpisany(a), staxrs],AW KUZMTNSKT
(imionai nazwiskooraznazwiskorodowe)
u r o d z o n y ( a 1) 1 . 0 6 " 1 9 s B
WYSOKOMAZOW]ECKTEGO
(miejsce
zatrudnienia,
lubfunkcja)
stanowisko
po zapoznaniu
powiatowym
(Dz.U. z 2001r. Nr
sigz przepisami
ustawyz dnia5 czerwca1998r. o samorzqdzie
1 4 2 , p o 2 . 1 5 9 2 o r a 2 2 2 0r .0N2r 2 3 ,p o 2 . 2 2 0N, r 6 2 ,p o 2 . 5 5 8N, r 1 1 3 p
, o 2 . 1 2 7 1N, r 2 0 0 p, o z .
, o 2 . 9 8 4N, r 1 5 3 p
1688 i Nr 214, poz. 1806),zgodniez art. 25c tej ustawyo6wiadczam,
ze posiadamwchodzqcew sklad
malzehskiej
wspolnoSci
majqtkowej
lubstanowiqce
m6jmajqtekodrgbny:
L
Zasobypieniqzne:
-Srodkipieniqznezgromadzone
w waluciepolskiej: r2ooa zt
- SrodkipienigZne
zgromadzone
w walucieobcej:
- papierywaftoSciowe:NrE DOTYCZY
NA Kwote: NItr DOTYCZY
O wlvw signformpl Sp z o o , e-mail:BoK@signformpl, tel ifax (0-22)626 92 55, (0-22)626 92 97
il.
1. Domo powierzchni:
186 m 2,o warto6ci.489136zL,
tytul prawny: wsp6lwaasNoScvezznNsra
2. Mieszkanie
o powierzchni:
4 8 m 2 , o w a r t o 6 c i3: o o o o z ] ,
tytulprawny; wspoLW'-ASr{oSe
MaLznNsxa
3. Gospodarstwo
rolne:
rodzl gospodarstwa: rof ne
, powierzchnia:B, L2ha
o waftoSci: ..1.?_0.....99.9_...4r_.....
rodzalzabudowy:
..?.+g5gpgy+.
tytuNprawny:..Wp-glWl+.9_N.9.$.9...y+.-T.f
.E_l1p-f
A
Z tegotytuluosiqgnqlem(elam)
przych6d
w rokuubieglym
i doch6dw wysokoSci:i ooo, oozL
4. Innenieruchomo6ci:
powierzchnia: ..N1p....?.gl.y.-c_ty
NTE DOTYCZY
o wado5ci. Nrtr Doryczy
N]E DOTYCZY
tytulpnawny: NrE Doryczy
NrTtr
n.\T'vr'7v
1il.
1. Posiadam
udzialyw sp6Nkach
powiatowych
handlowych
z udzialem
lub
os6bprawnych
przedsiqbiorc6w,
w kt6rychuczestnicz4
takieosoby- naleZypodacliczbqi emitentaudzial6w:
N]E DOTYCZY
udzialyte stanowiqpakietwigkszyni210o/oudzial6ww sp6lce: NrE Doryczy
Z tego tytuNuosiqgnq{em(qlam)
w roku ubieglymdochodw wysoko6ci: NrE Doryczy
- naleZypoda6liczbqi ernitenta
2. Posiadarn
udzial6w:
udziaNy
w innychspolkachhandlowych
NIg.Pg.TIg4Y
Ttego tytuluosiqgnqlem(qNam)
w roku ubieglymdoch6dw wysoko6ci: Nrtr Doryczy
M.
powiatowychosob prawnychlub
1. Posiadamakcjew sp6lkachhandlowychz udziaNem
przedsigbiorc6w,
w kt6rychuczestniczqtakie osoby- nale2ypoda6liczbqi emitentaakcji:
NIE
DOTYCZY
O r , v l v w s i g n f o r mS
p lp z o o , e - m a i l : B O K @ s i g n f o r m p l , tief al x ( 0 - 2 2 ) 6 2 6 9 2 s 5 , ( 0 - 2 2 ) 6 2 6 9 2 9 7
akcjete stanowiqpakietwiqkszyniL10o/o
akcjiw sp6tce: NrE Doryczy
Z tego tytutuosiqgnqlem(etam)
w roku ubieglymdoch6dw wysoko6ci: NrE Doryczy
2. Posiadam
- nalezypoda6liczbqi emitentaakcji.
akcjew innychspolkach
handlowych
N]E DOTYCZY
Z tegotytufuosiqgnqlem(qlam)
w rokuubiegtym
dochodw wysokosci:NrE Doryczy
V.
Nabylem(am)
(nabyfm6jmalzonek,
z wyfqczeniem
mieniaprzynaleznego
do jegomajqtku
odrqbnego)
od SkarbuPahstwa,
jednosteksarnorzqdu
innejparistwowej
osobyprawnej,
terytorialnego,
ich zwiqzkow
lubod komunalnej
osobyprawnejnastgpujqce
mienie,kt6re
podlegaNo
zbyciuw drodzepzetargu- nalezypoda6opismieniai datqnabycia,od kogo:
NIE
DOTYCZY
vt.
1. Prowadzq
gospodarczq(nale?y
dzialalnoSc
poda6formq
i przedrniot
dziaialnoSci):
.9H-o..F..+..,.HL4.Y.9.4-ry.+........
,!+.1,.E.x.C2..t........
.0ce.Ltf..il.[.............
-osobi6cie:rAK
-wsp6lnie
z innymiosobami:Nrtr Doryczy
Z tegotytutuosiqgnqtem(glam)
przych6d
w rokuubiegNym
i doch6dw wysoko$ci:pRzycu6n
2 021 580, 9'7 zt t
D o c H o D1 6 2 1 8 4 , 6 1 Z L
gospodarczq
pelnomocnikiem
2. Zarzqdzam
dzialalnoSciq
takiej
lubjestemprzedstawicielem
(nalezypodacformq prawnEi przedmiotdzialalno6ci):
dzialalnoSci
-osobi6cie:NrE Doryczy
-wsp6lnie
z innymiosobami:NrE Doryczy
Ztego tytufuosiqgnqtem(qlam)
w roku ubieglymprzych6di dochodwwysoko6ci. Nrtr Doryczy
O w w w s i g n f o r m p lS p z o o , e - m a i l : B o K @ s i g n f o r m p l , t e/ fla x ( 0 - 2 2 ) 6 2 6 9 2 9 5 , ( 0 - 2 2 ) 6 2 6 9 2 9 7
VII.
W sp6lkachhandlowych(nazwa,siedzibasp6tki): NrE Doryczy
-jesternczionkiemzarzqdu(od kiedy): NrE Doryczy
-jestemczlonkiem
radynadzorczej
(odkiedy): NrE Doryczy
-jestemozlonkiemkomisjirewizyjnej(od kiedy): NrE Doryczy
Z tegotytutuosiqgnqlern(gtam)
w rokuubieglym
doch6dw wysokosci:NrE Doryczy
vilr.
Innedochodyosiqgane
z tytuluzatrudnienia
lubinnejdzialalnoSci
zarobkowej
iubzajg6,z podaniem
kwotuzyskiwanych
z kazdegotytulu: .gn-o'ry9....9...p.le..c-?....?..9.g.g
.?.il'*3r...p:.v.y.9npg-,p.?.11t..,]a',r}....gg.g.
IX
Skladniki
mieniaruchomego
pojazdow
o warto5cipowyzej10 000zlotych(w przypadku
mechanicznychnalezypoda6markg,modeli rok produkcji): opEL vrvARo RoK zoos waRroSc
O K + ' O2 . 0 O O O Z ? , , S A M . D O S T A W C Z Y
N I S S A N P R I } 4 A S T A RR o K 2 O O B w e n r o S E 3 O O O O Z L
Y A R r s R o K 2 0 1 0 w e n r o S C 3 0 0 0 z T , , - w ] , A S N o S e l s a m o c h oudzyy w a n e w d z i a
.T9.Y'o-T4...Y+R.i.9....R95...?_q.9.:....W+BT.g.E.g-..._1.?.,._q.Q.Q....?.1...:Wf
..p...o-twt+p.N.,o-$.g....r...9-o_B.S+
B M W R o K 2 O O 1 W A R T a S E1 2 . O O O Z } , - W S P o I , W L e s u o S cZ S Y N E M
X
pienigZne
Zobowiqzania
o warto6cipowyzej10 000zlotych,w tym zaciqgnigte
kredytyi po?yczki
orazwarunki,najakichzostalyudzielone
(wobeckogo,w zwiqzkuz jakimzdarzeniem,
w jakiej
wysoko6ci): KREDvToBRorowy NA DZrAT,Al,lloSe
60 ooo, o0 BS crECHANowrEC
cospoDARCZ4-
5S.8.p..Y.r...N+_...-z+.iIl].R...9+.y_,o._c_t'.gp9....?.-o_p_T.+.w9.4.q.-G..9....NI9p+N....19.9.9_
K R E D Y T N A Z A K U P S A M O C H O D UD O F ' I R M Y T O Y O T A Y A R I S
pl, tel.fiax.(0-22)626 92 95, (0-22)626 92 97
O wvvwsignformpl Sp z o o , e-mail:BOK@signform
13OOO,OO TOYOTA BANK
czESce
Adres zamieszkaniaosobysktadajqcejoSwiadczenie:Klukowo uf . wsP6LNA4
Miejscepolo2enia
nieruchomosci
wymienionych
w punkciell czqsciA(adres):
1. Kfukowo uf . wsp6r,Ne+
2 . K L U K O W OU L . C r , o W N e: l
3' .51.t+.$.g..wg:5.9].-"..1,'.'-e.#.eF*.1-'.*.."-g,f.e.P..o-L9.wg.r.W.-v-:.r.g*.h+.--W.y.eysh.y.r.....r-r.
Nowosadv qm. Michalowo
_Zabiniec, Sobolewo, Wyszonki-Wvpvchv,
4.
Powy2szeo6wiadczenie
skladamSwiadomy(a),
i2 na podstawiearl.233 g 1 Kodeksukarnegoza podanie
nieprawdylub zatajenieprawdygrozikara pozbawienia
wolno6ci.
A$Aud
ooKo$At{o
K - L u k o w 2o 6 . 0 4 . 2 0 1 2 r .
(miejscowoSc,
data)
O www signformpl Sp z o o , e-mailiBoK@signformpl, tet ffax. (0-22)626 92 95, (0-22)626 92 9Z