formularz zgłoszeniowy osoby fizycznej

PRACA ZAMIAST ZASIŁKU
PARTNERSTWO NA RZECZ ROZWOJU EKONOM II SPOŁECZNEJ
NA WARMII I MAZURACH
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Ankieta zgłoszeniowa UCZESTNICTWA W PROJEKCIE:
„Praca zamiast zasiłku-Partnerstwo na Rzecz Rozwoju Ekonomii Społecznej
na Warmii i Mazurach”
CYKL SZKOLENIOWY „Akademia Ekonomii Społecznej” 2012
UWAGA!
Wszystkie pola w ankiecie zgłoszeniowej MUSZĄ być wypełnione.
1. Informacje ogólne
Lp.
Nazwa Beneficjenta: Związek Stowarzyszeń „Razem w Olsztynie”
1
Tytuł projektu: "Praca zamiast zasiłku-Partnerstwo na Rzecz Rozwoju Ekonomii Społecznej na
Warmii i Mazurach”
2
Nr projektu: POKL.07.02.02-28-318/09-00 z dnia 11.09.2009
3
Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt: VII Promocja Integracji Społecznej
4
Poddziałanie, w ramach którego realizowany jest projekt: 7.2.2 Wsparcie ekonomii społecznej
Lp.
Nazwa
Pełna nazwa Podmiotu ubiegającego się o wsparcie ;
1
Nazwa skrócona:
2
NIP:
3
4
Dane podstawowe
Regon:
Nazwa rejestru (KRS lub inny rejestr właściwy):
5
Pełen numer w rejestrze (np. 000001234 ; 034/2006)
6
Status prawny:
7
Biuro Projektu – Miejski O środek Pomocy Społecznej w O lsztynie
Partner Projektu – Związek Stowarzyszeń „Razem w O lsztynie”
10-274 O lsztyn, ul. Tarasa Szewczenki 1, tel. 503 680 500, www.ocop.olsztyn.pl , [email protected]
PRACA ZAMIAST ZASIŁKU
PARTNERSTWO NA RZECZ ROZWOJU EKONOM II SPOŁECZNEJ
NA WARMII I MAZURACH
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Ulica:
8
Nr domu:
9
Nr lokalu:
10
Miejscowość:
11
Kod pocztowy:
12
Dane teleadresowe
adres korespondencyjny
13
Województwo WARMIŃSKO - MAZURSKIE
Powiat ………………………………………
Gmina ………………………………………
Miejska
Wiejska
14
Telefon domowy:
15
Telefon komórkowy:
Adres poczty elektronicznej:
16
Imię:
17
Nazwisko:
18
Dane osoby
kontaktowej
Telefon kontaktowy:
19
Adres poczty elektronicznej:
20
Biuro Projektu – Miejski O środek Pomocy Społecznej w O lsztynie
Partner Projektu – Związek Stowarzyszeń „Razem w O lsztynie”
10-274 O lsztyn, ul. Tarasa Szewczenki 1, tel. 503 680 500, www.ocop.olsztyn.pl , [email protected]
PRACA ZAMIAST ZASIŁKU
PARTNERSTWO NA RZECZ ROZWOJU EKONOM II SPOŁECZNEJ
NA WARMII I MAZURACH
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Liczba zatrudnionych obecnie pracowników
(umowa o pracę ):
21
(umowa zlecenie):
Od kiedy funkcjonuje podmiot:
22
Dane o instytucji
Ilość realizowanych projektów w roku 2011 oraz kwoty dofinansowania:
23
24
Czy podmiot zamierza uruchomić:
Statutową działalność odpłatną
Działalność gospodarczą
Żadna z powyższych
25
Imię i nazwisko osoby
zgłaszanej na CYKL/
funkcja w organizacji/
nr telefonu
Imię i nazwisko/pełniona funkcja/nr telefonu:
1. Z jakich przyczyn nie prowadzicie Państwo statutowej działalności odpłatnej/działalności
gospodarczej ?
……………………………………………………………………............................................................
……………………………………………………………………............................................................
……………………………………………………………………............................................................
……………………………………………………………………............................................................
……………………………………………………………………............................................................
2. Czy macie Państwo jakiś pomysł na produkt/usługę, którą chcielibyście oferować w
ramach statutowej działalności odpłatnej/działalności gospodarczej?
……………………………………………………………………............................................................
……………………………………………………………………............................................................
……………………………………………………………………............................................................
Biuro Projektu – Miejski O środek Pomocy Społecznej w O lsztynie
Partner Projektu – Związek Stowarzyszeń „Razem w O lsztynie”
10-274 O lsztyn, ul. Tarasa Szewczenki 1, tel. 503 680 500, www.ocop.olsztyn.pl , [email protected]
PRACA ZAMIAST ZASIŁKU
PARTNERSTWO NA RZECZ ROZWOJU EKONOM II SPOŁECZNEJ
NA WARMII I MAZURACH
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
……………………………………………………………………............................................................
……………………………………………………………………............................................................
3. Jak Państwa organizacja zamierza wykorzystać zdobyte umiejętności, wiedzę?
……………………………………………………………………............................................................
……………………………………………………………………............................................................
……………………………………………………………………............................................................
……………………………………………………………………............................................................
……………………………………………………………………............................................................
4. Czy Pan/Pani brał/a już udział w szkoleniach, warsztatach lub treningach o podobnej
tematyce? Jeśli tak, w jakich? Prosimy o opisanie wybranych dwóch spośród odbytych w
ostatnim roku?
……………………………………………………………………............................................................
……………………………………………………………………............................................................
……………………………………………………………………............................................................
……………………………………………………………………............................................................
……………………………………………………………………............................................................
5. Inne informacje o Pani/Panu, którymi chciałaby Pani/ chciałby Pan się z nami podzielić?
……………………………………………………………………............................................................
……………………………………………………………………............................................................
……………………………………………………………………............................................................
……………………………………………………………………............................................................
……………………………………………………………………............................................................
Dodatkowe informacje
Dieta wegetariańska
tak
nie
Inna dieta – jaka?
tak– jaka?
nie
Czy osoba zgłaszana jest
niepełnosprawna ruchowo,
jeżeli tak, jaką
tak
pomoc/warunki powinni
zapewnić organizatorzy?.
nie
Uwagi:
Biuro Projektu – Miejski O środek Pomocy Społecznej w O lsztynie
Partner Projektu – Związek Stowarzyszeń „Razem w O lsztynie”
10-274 O lsztyn, ul. Tarasa Szewczenki 1, tel. 503 680 500, www.ocop.olsztyn.pl , [email protected]
PRACA ZAMIAST ZASIŁKU
PARTNERSTWO NA RZECZ ROZWOJU EKONOM II SPOŁECZNEJ
NA WARMII I MAZURACH
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Prosimy o CZYTELNE wypełnienie zgłoszenia i przesłanie do dnia 10.10.2012 roku do siedziby
Związku Stowarzyszeń „Razem w Olsztynie” ul. Tarasa Szewczenki 1, 10-274 Olsztyn.
W przypadku dodatkowych pytań prosimy o kontakt z Ewą Komaiszko-Goerick tel. 503 680 500
lub mailowo na [email protected]
Przypominamy, że w akademii powinny wziąć udział DWIE osoby reprezentujące jedną
organizację.
Załączniki (należy dołączyć do zgłoszenia):
1)
list polecający wystawiony przez organizację, w której działa Kandydat, potwierdzający
jego działalność również mile widziany
2)
list polecający wystawiony przez inną organizację znającą działalność Kandydata
Prosimy również zapoznać się z Kontraktem (pdf) >>, który podpisuje każdy uczestnik Akademii.
Podpisanie Kontraktu (pdf) >> nastąpi po zakwalifikowaniu uczestników.
Uczestnicy zostaną poinformowani o zakwalifikowaniu przez komisję rekrutacyjną telefonicznie lub
mailem po ustaleniu listy najpóźniej w dniu 12.10.2012. Zebrane dane będą przetwarzane i
wykorzystane przez Związek Stowarzyszeń „Razem w Olsztynie” oraz Miejski Ośrodek Pomocy
Społecznej w Olsztynie. do celów rekrutacji, monitoringu i ewaluacji Europejskiego Funduszu
Społecznego. Dane są przekazywane dobrowolnie. Informujemy także o prawie do dostępu oraz
możliwości poprawienia danych zgodnie z przepisami usta wy z dnia 29.08.1997 o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, ze zm.).
„Ja niżej podpisany oświadczam, że zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), wyraża m zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych”.
Oświadczam, że dane, zawarte w formularzu podałam/podałem zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą.
Pieczątka instytucji
Data i podpis osoby upoważnionej
do reprezentowania instytucji
……………………………………….
Data i podpis osoby zgłaszanej
……………………………………….
Biuro Projektu – Miejski O środek Pomocy Społecznej w O lsztynie
Partner Projektu – Związek Stowarzyszeń „Razem w O lsztynie”
10-274 O lsztyn, ul. Tarasa Szewczenki 1, tel. 503 680 500, www.ocop.olsztyn.pl , [email protected]
PRACA ZAMIAST ZASIŁKU
PARTNERSTWO NA RZECZ ROZWOJU EKONOM II SPOŁECZNEJ
NA WARMII I MAZURACH
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
posiłki, noclegi transport
SESJA I* 19-20.10.2012
Akademia Ekonomii Społecznej
Kromerowo
Imię i nazwisko
Nazwa i adres organizacji
Telefon
Adres e-mail
19.10.2012
Obiad
tak
nie
Kolacja
tak
nie
Nocleg
tak
nie
Obiad
tak
nie
tak
nie
20.10.2012
Dieta wegetariańska;
Transport z Olsztyna:
tak
nie
Potwierdzam uczestnictwo
w szkoleniu
Akademia Ekonomii Społecznej
Podpis Uczestnika
Zebrane dane będą przetwarzane i wykorzystane przez Związek Stowarzyszeń „Razem w Olsztynie”
oraz Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Olsztynie. do celów rekrutacji, monitoringu i ewaluacji
Europejskiego Funduszu Społecznego. Dane są przekazywane dobrowolnie. Informujemy także o
prawie do dostępu oraz możliwości poprawienia danych zgodnie z przepisami ustawy z dnia
29.08.1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, ze zm.).
(*) (formularze dot. kolejnych sesji będą wypełniane w późniejszym terminie)
Biuro Projektu – Miejski O środek Pomocy Społecznej w O lsztynie
Partner Projektu – Związek Stowarzyszeń „Razem w O lsztynie”
10-274 O lsztyn, ul. Tarasa Szewczenki 1, tel. 503 680 500, www.ocop.olsztyn.pl , [email protected]