WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWEJ DOTACJI NA

Projekt ,,Kierunek – Własna Firma II”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWEJ DOTACJI
NA ROZWÓJ PRZEDSIĘBIORCZOŚCI
składany w ramach Projektu pt: „Kierunek – Własna Firma II” realizowanego przez
Województwo Mazowieckie/Wojewódzki Urząd Pracy w Warszawie na podstawie
Uchwały nr 1967/84/11 Zarządu Województwa Mazowieckiego z dnia
13 września 2011 r.
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013
Priorytetu VI PO KL Rynek pracy otwarty dla wszystkich
Działania 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia
Data i miejsce złożenia wniosku1: .....................................................................
(wypełnia pracownik Beneficjenta)
Nr Wniosku: ……………………………..................
(wypełnia pracownik Beneficjenta)
Dane Uczestniczki/Uczestnika Projektu ubiegającej/go się o przyznanie jednorazowej dotacji na
rozwój przedsiębiorczości (wypełnia Uczestniczka/Uczestnik Projektu):
Imię i nazwisko ........................................................................................................................
PESEL ……………………………………… NIP …………………………………………….
Adres zamieszkania ………………………………………………………………….…………
Nazwa firmy ……………………………………………………………………………………
Adres siedziby firmy ……………………………………………………………………………
REGON……………… Numer telefonu ………………………. Numer faxu………...………
……………………………...................
(podpis pracownika Beneficjenta przyjmującego wniosek)
Dane Beneficjenta:
Województwo Mazowieckie/Wojewódzki Urząd Pracy w Warszawie
ul. Młynarska 16, 01-205 Warszawa
Tel. (022) 578 44 00, fax (022) 578-44-18
Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 15 grudnia 2010 r.
w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
1
Wniosek musi być złożony w Biurze Projektu w terminie wskazanym przez Beneficjenta po ukończeniu
podstawowego wsparcia szkoleniowo-doradczego.
Wojewódzki Urząd Pracy w Warszawie
ul. Młynarska 16, 01-205 Warszawa,
tel. 022-578-44-00, faks 022-578-44-63
Biuro Projektu:
ul. Ciołka 10A, 01-402 Warszawa, p. IV
tel. 022 532-22-55, 022 532-22-57,
faks 022 532-22-56
Projekt ,,Kierunek – Własna Firma II”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
(Dz. U., Nr 239, poz. 1598 z poźn. zm.) wnoszę o przyznanie jednorazowej dotacji na
rozwój przedsiębiorczości, w celu sfinansowania pierwszych wydatków umożliwiających
rozpoczęcie działalności gospodarczej.
Całkowite
wydatki
na
rozpoczęcie
działalności
gospodarczej
wynoszą
brutto:
...............................................................................................................................................PLN
(słownie: …………………….........................................................................................……....)
Wnioskowana kwota dofinansowania wynosi:……............................................................ PLN
(słownie: ……………………........................................................................................……....),
co stanowi ..................% całkowitych wydatków na rozpoczęcie działalności gospodarczej.
Jednocześnie oświadczam, że:
1. nie korzystam i nie będę korzystać z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze
środków Funduszu Pracy oraz Poddziałania 8.1.2, na rozpoczęcie działalności
gospodarczej w ramach projektu.
2. Zamierzam/nie zamierzam2 zarejestrować się, jako płatnik VAT.
Do niniejszego Wniosku załącza się następujące dokumenty:
1. kopia dokumentu potwierdzającego PESEL Uczestnika/Uczestniczki Projektu,
2. zaświadczenie o ukończeniu podstawowego wsparcia szkoleniowo-doradczego
realizowanego przez Beneficjenta w ramach ww. Projektu,
3. biznesplan obejmujący rok, w którym składany jest Wniosek o dotację oraz okres 2
kolejnych lat działalności firmy; wzór stanowi Załącznik Nr 3 do niniejszego
Wniosku,
4. harmonogram rzeczowo – finansowy wydatkowania środków finansowych na
rozpoczęcie działalności gospodarczej (szczegółowy kosztorys wraz z
harmonogramem wydatków), którego wzór stanowi Załącznik Nr 4 do niniejszego
Wniosku
5. oświadczenie Uczestnika/Uczestniczki Projektu o zarejestrowaniu działalności
gospodarczej, którego wzór stanowi Załącznik Nr 5 do niniejszego Wniosku,
6. zaświadczenie o nie zaleganiu ze składkami na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne
wystawione nie wcześniej niż jeden miesiąc przed dniem złożenia Wniosku o dotację
(dotyczy wyłącznie Uczestniczek/Uczestników Projektu, którzy posiadali
zarejestrowaną działalność gospodarczą w okresie dłuższym niż 12 miesięcy przed
dniem przystąpienia do Projektu),
2
Niepotrzebne skreślić.
2
Projekt ,,Kierunek – Własna Firma II”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
7. zaświadczenie o niezaleganiu z uiszczaniem podatków wystawione nie wcześniej niż
jeden miesiąc przed dniem złożenia Wniosku o dotację (dotyczy wyłącznie
Uczestniczek/Uczestników Projektu, którzy posiadali zarejestrowaną działalność
gospodarczą w okresie dłuższym niż 12 miesięcy przed dniem przystąpienia do
Projektu),
8. oświadczenie o wysokości otrzymanej pomocy publicznej w okresie ostatnich 3 lat
(Załącznik Nr 8 do niniejszego Wniosku) wraz z zaświadczeniem/ami
dokumentującym/i jej otrzymanie (jeśli Uczestnik/Uczestniczka Projektu otrzymał/a
taką pomoc)3,
9. oświadczenie o niekorzystaniu z pomocy de minimis, którego wzór stanowi Załącznik
Nr 9 do niniejszego Wniosku (jeśli dotyczy),
10. formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis zgodny
ze wzorem stanowiącym załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia
29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot
ubiegający się o pomoc de minimis, którego wzór stanowi Załącznik Nr 10 do
niniejszego Wniosku,
11. oświadczenie o kwalifikowalności podatku VAT, którego wzór stanowi Załącznik
Nr 11 do niniejszego Wniosku*.
Oświadczam, że informacje zawarte we Wniosku i załączonych załącznikach są zgodne
ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń
niezgodnych z prawdą.
Data i podpis Uczestnika Projektu
.............................................................................
*dotyczy wyłącznie Uczestników, którzy chcą zarejestrować się jako płatnik podatku VAT
3
Beneficjent, weryfikując oświadczenie o wysokości otrzymanej pomocy publicznej, składane przez
Uczestniczkę/Uczestnika Projektu, powinien brać również pod uwagę wysokość wsparcia stanowiącego pomoc de minimis
udzielaną im w ramach projektu. Ma to na celu zapewnienie przyznawania pomocy de minimis na dopuszczalnym poziomie.
3