Wniosek o udzielenie informacji - Starostwo Powiatowe w Mikołowie

Mikołów, dnia…………………….
Zlecenie:
Nr rachunku
..............................................................................
Wnioskodawca (imię i nazwisko lub nazwa firmy)
...............................................................................
Adres......................................................................
Starostwo Powiatowe w Mikołowie
Wydział Geodezji, Kartografii i Katastru
43-190 Mikołów
ul. Żwirki i Wigury 4
NIP ..................................................................
(dla firm)
................................................................................
Telefon kontaktowy
Wniosek o udzielenie informacji
Proszę o udzielenie informacji z operatu ewidencji gruntów dotyczącej danych przedmiotowych:
- numeru księgi wieczystej dla nieruchomości położonej w …………… nr działki......................
- powierzchni działki nr………………………….położonej w…...…………………...................
- wgląd na mapę ewidencyjną w celu uzyskania numeru działki…………………………………
- (inne)…………………………………………………………………………………………….
.....................................
(podpis wnioskodawcy)
Udzielono informacji w zakresie:
…………………………………………………
…………………………
(data i podpis osoby udzielającej informacji)