Wniosek - zawiadomienie o zmianach

Ostrzeszów, dn.
(imię i nazwisko / nazwa)
(adres / siedziba)
Starostwo Powiatowe
Starostwo
Powiatowe
w Ostrzeszowie
w Ostrzeszowie
(PESEL – REGON)
nr telefonu:..................................................................
adres email:.................................................................*)
Z a w i a d a m i a m, ż e w pojeździe:
1/
2/
3/
4/
5/
6/
7/
rodzaj pojazdu
marka, model
nr nadwozia
rok produkcji
barwa nadwozia
dotychczasowy nr rejestracyjny
nr karty pojazdu
n a s t ą p i ł y n a s t ę p u j ą c e z m i a n y:
1/ przebudowa pojazdu na
2/ zmiana nr-u nadwozia (nowy)
3/ wymiana silnika (aktualne parametry)
4/ zmiana barwy nadwozia
5/ zmiana nr-u rejestracyjnego
6/ zmiana adresu (aktualny )
7/ zmiana nazwiska (aktualne)
8/ dopisanie / wykreślenie współwłaściciela
9/ wymiana dowodu rejestracyjnego
10/
inne
Załączniki :
1.
2.
3.
4.
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
(podpis właściciela)
Oświadczenie
Ja niżej podpisany będąc uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 i § 3
Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że składając niniejsze
zawiadomienie działam w imieniu i za zgodą współwłaścicieli powyższego pojazdu
……………………………………………
(podpis)
*) - podanie nr-u telefonu lub adresu email oznacza zgodę na otrzymywanie informacji
drogą elektroniczną generowana z systemu POJAZD I KIEROWCA.