zgłoszenie szkody z ubezpieczenia następstw

ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘSLIWYCH WYPADKÓW
Prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie drogą korespondencyjną bezpośrednio na adres TU Europa S.A. lub za pośrednictwem biura podróży.
Do formularza prosimy dołaczyć:
1. polisę (nie dotyczy osób ubezpieczonych w ramach imprez zakupionych w biurach podróży),
2. dokumentację medyczną z udzielenia pierwszej pomocy medycznej po zdarzeniu, zawierajacą opis obrazeń ciała i diagnozę lekarską, a także wyniki badan,
3. dokumentację medyczną z kontynuacji leczenia powypadkowego wraz z wynikami badań.
Dodatkowo, w zależnosci od rodzaju szkody prosimy dołączyć:
1. protokół policji z miejsca zdarzenia,
2. zeznania świadków,
3. akt zgonu,
4. inne dokumenty potwierdzajace zgłaszane roszczenia.
Adres do korespondencji:
Towarzystwo Ubezpieczeń Europa S.A.
Departament Obsługi Produktów
Biuro Regionalne we Wrocławiu
ul. Gwiaździsta 62
53-413 Wrocław
tel:
801 500 300 - dla połączeń z telefonów stacjonarnych
71 36 92 887 - dla połączeń z telefonów komórkowych
Powyższy wniosek można złożyć:
1) pisemnie, na adres: ul. Gwiaździsta 62, 53-413 Wrocław, lub
2) w formie elektronicznej, wniesionej mailowo lub za pomocą narzędzia komunikacji udostępnionego przez Ubezpieczyciela na stronie www.tueuropa.pl, lub
3) osobiście lub przez pełnomocnika w siedzibie Spółki.
DANE OSOBOWE UBEZPIECZONEGO
Imię:
Nazwisko:
Adres zameldowania:
(kod pocztowy)
(miejscowość)
(ulica)
(telefon)
Adres do korespondencji:
Adres e-mail
PESEL:*
Zawód:
Imiona rodziców:
DANE O POLISIE
Nr polisy:
ważna od
do
(dzień)
(miesiąc)
(rok)
(dzień)
(miesiąc)
(rok)
(godzina)
(dzień)
(miesiąc)
(rok)
(godzina)
Ubezpieczający/Biuro podróży:
INFORMACJE O SZKODZIE
Wyjazd
z Polski:
Powrót
do Polski:
(dzień)
(dzień)
(miesiąc)
(miesiąc)
(rok)
(rok)
(godzina)
lub
(godzina)
Zdarzenie:
Wyjazd
z miejsca zamieszkania:
Powrót
do miejsca zamieszkania:
Miejscowość:
(dzień)
(miesiąc)
Miejsce wypadku:
Czy sprawa została zgłoszona
do Centrum Pomocy?
(rok)
(godzina)
Adres:
TAK
NIE
nr sprawy
Szczegółowy opis zachorowania/wypadku, włącznie z charakterem obrażeń ciała:
*) w przypadku cudzoziemców – data urodzenia
Kraj:
(dzień)
(miesiąc)
(rok)
Czy Ubezpieczony w chwili wypadku był trzeźwy?
TAK
NIE
Nazwy i adresy placówek medycznych, w których Ubezpieczony leczył się przed wypadkiem:
Nazwy i adresy placówek medycznych, w których Ubezpieczony leczył sie po wypadku:
Nazwisko i imię oraz adres lekarza pierwszego kontaktu:
Jeżeli zdarzenie dotyczyło wypadku komunikacyjnego, prosimy podać nr rejestracyjny samochodu i komisariat policji, na który sprawa została zgłoszona:
Jeżeli Ubezpieczony w chwili wypadku prowadził pojazd samochodowy, prosimy podać numer i kategorię prawa jazdy:
Kto i gdzie udzielił Ubezpieczonemu pierwszej pomocy medycznej?
Czy zostało juz zakończone leczenie powypadkowe i rehabilitacja?
TAK
NIE
(jeśli nie, to prosimy podac przewidywany termin zakończenia leczenia, jeżeli jest znany)
Jeśli są świadkowie zdarzenia, to podać nazwiska i imiona oraz ich adresy:
W przypadku śmierci Ubezpieczonego podać dane osobowe i adresowe osoby składajacej roszczenia:
OŚWIADCZENIE
1. Oswiadczam, że powyższe informacje zostały przeze mnie udzielone zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy.
2. Zwalniam lekarzy leczących mnie z dochowania tajemnicy lekarskiej i wyrażam zgodę na udostępnienie lekarzom TU Europa S.A. dokumentacji medycznej dotyczącej mojej
osoby.
3. Zwalniam publiczne i niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej oraz Zakład Ubezpieczeń Społecznych z obowiązku dochowania tajemnicy lekarskiej i wyrażam zgodę na udostępnienie lekarzom TU Europa S.A. dokumentacji medycznej dotyczącej mojej osoby.
4. Wyrażam zgode na przetwarzanie danych osobowych przez Towarzystwo Ubezpieczeń Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Gwiaździstej 62 w celu obsługi ubezpieczenia
w każdy sposób niezbędny dla realizacji tego celu. Ponadto, zgadzam sie także na to, aby TU Europa S.A. przekazało dane firmie reasekuracyjnej, w tym za granicę, jeżeli bedzie
to wymagane w zwiazku z warunkami reasekuracji ryzyk ubezpieczeniowych.
5. Przyjmuję do wiadomości fakt, że Towarzystwo Ubezpieczeń Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Gwiaździstej 62 jest administratorem moich danych osobowych oraz,
iż przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych osobowych bedących w posiadaniu TU Europa S.A. i prawo ich poprawiania oraz fakt, że przetwarzanie danych w celach
innych niż zwiżzane z ubezpieczeniem wymaga uzyskania uprzedniej pisemnej zgody.
Data i podpis Ubezpieczonego
Oświadczam, że wyrażam zgodę na :
otrzymywanie korespondencji w formie elektronicznej na podany w zgłoszeniu adres e-mail;
otrzymywanie informacji o zgłoszonym roszczeniu drogą SMS na podany w zgłoszeniu numer telefonu.
(zaznaczyć krzyżykiem w przypadku wyrażenia zgody)
FORMA WYPŁATY ODSZKODOWANIA
Należne odszkodowanie należy przekazać na złotowe konto bankowe nr:
Nazwa i nr oddziału banku:
Nazwisko i imię właściciela konta bankowego:
Data i podpis Ubezpieczonego
WSTĘPNE ORZECZENIE LEKARSKIE WYPEŁNIA LEKARZ
Przyjęcie ubezpieczonego do leczenia:
(dzień)
(miesiąc)
(rok)
Opis obrazeń ciała spowodowanych wypadkiem (po polsku):
Podać nazwy zakładów leczniczych, w których Ubezpieczony leczył się po wypadku:
Przewidywany okres leczenia i rehabilitacji:
5. Kiedy nalezy skierować Ubezpieczonego na końcowe badanie lekarskie?
Miejscowość i data
Pieczęć i podpis lekarza