Florencja 042004 www

5th International Symposium on
WOMEN’S HEALTH AND MENOPAUSE
Fontanna Neptuna na Piazza della Signoria
NEW FINDINGS, NEW STRATEGIES
IMPROVED QUALITY OF LIFE
Florence, Italy - April 21-24, 2004
Florenckie mosty na rzece Arno
Sprawozdanie
z V Międzynarodowego Sympozjum
“Zdrowie kobiety a menopauza”
Prof. dr hab. n. med. Tomasz Paszkowski
Dzwonnica Kampanila Giotta
TWÓJ PARTNER W SZKOLENIU PO DYPLOMIE
W dniach 21-24 kwietnia 2004 odbyła się we Florencji
najważniejsza w tym roku impreza naukowa poświęcona
medycynie menopauzalnej, jaką było piąte Sympozjum z serii
„Zdrowie Kobiety a Menopauza”.
Tematami wiodącymi tego spotkania były nowe wyniki badań,
nowe strategie i poprawa jakości życia. Sympozjum
zgromadziło niespełna 1000 uczestników z całego świata w tym
imponujące liczbowo i jakościowo grono autorytetów
z dziedziny medycyny menopauzalnej. Organizatorem
Sympozjum była Medyczna Fundacja Giovanniego Lorenzini, a
obrady odbywały się w pięknie położonym w centrum
Florencji Palazzo dei Congressi.
Podczas ceremonii otwarcia Sympozjum profesor
John Collins z Kanady wygłosił wykład zatytułowany „Hormony
a rak piersi po WHI”. To bardzo obszerne i szczegółowe
opracowanie zestawiło wyniki ramienia estrogenowoprogestagenowego badania Women's Health Initiative
w szerszym kontekście patofizjologiii epidemiologii raka
gruczołu piersiowego. Profesor Collins przypomniał między
innymi, że w przeciwieństwie do wyników badań poprzednich,
WHI wykazało, iż raki piersi zdiagnozowane u kobiet
otrzymujących HTZ są w porównaniu z grupą kontrolną
zmianami średnio o 2 mm większymi, częściej obejmowały
węzły chłonne dołu pachowego i częściej dawały przerzuty
odległe. W konkluzji swojego wykładu J.Collins stwierdził, że
obecny stan wiedzy na temat związku przyczynowoskutkowego HTZ z nowotworzeniem w obrębie sutka nie
pozwala na kategoryczne wnioskowanie i wymaga kolejnych
długoterminowych badań klinicznych do postawienia
symbolicznej „kropki nad i”.
W pierwszej sesji plenarnej Sympozjum zatytuło-wanej
„Układ sercowo-naczyniowy a zespół metaboliczny”
przedstawiono trzy niezwykle interesujące wykłady.
M. Mendelsohn z Bostonu zaprezentował współczesny punkt
widzenia na rolę receptorów estrogenowych w patofizjologii
patologii naczyniowych. Szczególnie mało wiadomo na temat
roli polimorfizmu genu receptora estrogenowego alfa (ESR1) na
czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych (ChSN). Zespół
badawczy Mendelssohna zbadał ten polimorfizm w populacji
objętej badaniem Framingham Heart Study. Stwierdzono, że
genotyp c.454-397CC receptora ESR1 był znamiennie
związany z wystąpieniem ostrych epizodów sercowo-
Niezwykła fasada Katedry Duomo
naczyniowych. W odróżnieniu od genotypów TC i TT, pacjenci i
pacjentki z genotypem CC mieli ponad trzykrotnie wyższe
ryzyko wystąpienia zawału serca.
Wyniki tych badań wskazują na rolę receptorów estrogenowych zarówno u mężczyzn, jak i kobiet w patomechanizmie
patologii naczyniowego pochodzenia.
D. Herrington postawił w tytule swojego wystąpienia
ogromnie ważne pytanie „Czy geny determinują relację korzyści
do ryzyka HTZ?”. Opierając się na analizie wyników badania
HERS i innych projektów badawczych autor wskazał na to, że
zmienność genetyczna receptora estrogenowego odegrała
wysoce prawdopodobną rolę w nieoczekiwanych rezultatach
szeregu ostatnio opublikowanych prac na temat związku HTZ
z ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych.
A. Zambon skupił się w swoim wystąpieniu na związku
miedzy cukrzycą a zespołem metabolicznym u kobiet. Autor
przypomniał, że cukrzyca wiąże się z większym wzrostem
ryzyka miażdżycy u kobiet aniżeli u mężczyzn, co wynika
prawdopodobnie ze znaczniejszego nasilenia dyslipidemii
u cukrzyczek w porównaniu z mężczyznami chorymi na
cukrzycę. W konkluzji swojego wkładu Zambon zachęcał, by
w celu zmniejszenia zagrożenia ChSN u cukrzyczek korzystnie
modyfikować czynniki ryzyka nie tylko związane z glikemią, ale
również dążyć do poprawy profilu lipidowego krwi w zakresie
nie tylko LDL, ale również HDL i trójglicerydów.
W sesji warsztatowej „Markery kliniczne i czynniki
ryzyka choroby sercowo-naczyniowej” szczególnie interesujące wystąpienie było autorstwa zespołu T. Simoncini
z Pizy. Autorzy ci przedstawili wyniki badań nad
zróżnicowaniem oddziaływania różnych progestagenów na
aktywność syntazy tlenku azotu w obrębie środbłonka
naczyniowego (eNOS). Komórki pochodzące ze śródbłonka
ludzkiej żyły pępowinowej inkubowano z progesteronem (P),
octanem medroksyprogesteronu (MPA), lewonorgestrelem
(LNG) , ostanem megestrolu (MEG), octanem cyproteronu
(CYP) i octanem noretisteronu (NETA) w równoważnych
molarnie stężeniach. Okazało się, że P, LNG i CYP
w odróżnieniu od pozostałych badanych progestagenów
powodowały wzrost aktywności eNOS.
Ponadto progestageny te wzmacniały korzystny wpływ
estradiolu na eNOS, podczas gdy pozostałe badane
Perseusz z głową Meduzy Celliniego
Grobowiec Michała Anioła
Florencja z lotu ptaka. Widok z kampanilii
Jeden z przepięknych gotyckich tryptyków w Galerii
progestageny działały antagonistycznie do E2. Autorzy tej pracy
zwracają uwagę by nie uogólniać wpływu progestagenów na
ścianę naczynia albowiem istnieją znaczące różnice między
poszczególnymi związkami w zakresie siły i kierunku tych
oddziaływań zarówno w odniesieniu do działań genomowego,
jak i niegenomowego charakteru.
Podczas Sympozjum przedstawiono nowe wyniki
badania Women's Hope Study, którego celem była analiza
skuteczności i bezpieczeństwa zastosowania niskodawkowych kombinacji CEE i MPA (0,45mg CEE +2,5mg MPA
i 0,3mg CEE+1,5mg MPA) w porównaniu ze standardowym
produktem, który był przedmiotem badania WHI (0,625mg
CEE+2,5mg MPA).
Okazuje się, że niskodawkowa HTZ oparta na skonjugo-wanych
estrogenach nie odbiega skutecznością (redukcja objawów
wypadowych, osteoprotekcja) od terapii standardowo
dawkowej, charakteryzując się lepszym profilem tolerancji
szczególnie w zakresie nieprawidłowych krwawień z macicy.
Podobne wnioski uzyskano stosując niskodawkowe preparaty
zawierające estradiol i NETA.
A zatem mamy kolejne potwierdzenie tezy, że przyszłość HTZ
leży w zastosowaniu preparatów zawierających niższe aniżeli
dotychczas stosowane dawki hormonów.
Mocno zaakcentowanym wątkiem tematycznym
Sympozjum było stosowanie alternatywnych metod
menopauzalnej terapii hormonalnej. W. Wuttke postawił nawet
w tytule swojego wystąpienia prowokacyjne pytanie
„Fitoestrogeny czy to terapia zastępcza zamiast HTZ?”.
Ani jednak podczas tego wykładu ani też innych temu tematowi
poświęconych nie usłyszeliśmy dowodów na chociażby
porównywalną skuteczność fitoestrogenów w porównaniu
z klasycznym HTZ w zakresie poprawy jakości życia,
osteoprotekcji itp. I tak na przykład wieloośrodkowy zespół
Manonai z Korei i Tajlandii wykazał, że dieta o wysokiej
zawartości soi nie ma wpływu na nasilenie objawów atrofii
urogenitalnej u kobiet w perimenopauzie i post-menopauzie.
Jednym z ciekawszych wykładów przedstawionych
podczas Sympozjum było wystąpienia profesora J. A.
Gustafssona ze Szwecji zatytułowane „Receptor estro-genowy
beta - wielofunkcyjny regulator zdrowia kobiety”.
Wykładu tego wysłuchaliśmy z tym większa uwagą, że to
właśnie w laboratorium Gustafssona w roku 1995 odkryto
i opisano ERß. Istnieje coraz większa liczba dowodów
naukowych na poparcie tezy, że na poziomie receptorów
estrogenowych doszukać się można istotnych elementów
patomechanizmu szeregu immunopatii.
U myszy z delecją ERß rozwija się syndrom przypominający
Most Ponte Vecchio, czyli stary
białaczkę, u gryzoni pozbawionych receptora estro-genowego
alfa dochodzi do rozwoju SLE zaś u zwierząt z defektem genu
aromatazy występuje zespół Sjörgena.
Wnioski z badań na modelach zwierzęcych przynoszą
rozwiązanie zagadki dlaczego u kobiet częściej występują
zespoły z autoagresji. Niezwykle ciekawe są nowe wyniki badań
zespołu Gustafssona dotyczące występowania u starzejących
się myszy pozbawionych ekspresji ERß postępującej głuchoty
związanej z zanikiem narządu Cortiego w uchu środkowym,
czemu towarzyszy głęboka degeneracja neuronów w zwojach
spiralnych. W świetle tych wyników fascynująco przedstawia
się perspektywa użycia agonistów ER w celu opóźnienia
objawów starzenia się mózgu. Niezależnie od nieprzeciętnych
walorów merytorycznych tego wykładu, zapadł on w pamięci
uczestników Sympozjum również ze względu na
niekonwencjonalną postać profesora Gustafssona, który jako
jedyny wykładowca sesji plenarnych odbywających się w
olbrzymim audytorium głównym Pałacu Kongresowego,
wystąpił ubrany w dżinsy i T-shirt.
Tradycyjnie już świetny był przedstawiony ze swadą
i poczuciem humoru wykład Johna Stevensona z Londynu
zatytułowany „HTZ: czy progestageny mają znaczenie?”.
Charakteryzując różnice miedzy najczęściej używanymi
w HTZ progestagenami, Stevenson zwrócił szczególną uwagę
na efekty metaboliczne ich przewlekłego stosowania zwłaszcza
w odniesieniu do sercowo-naczyniowych objawów ubocznych
terapii hormonalnej. Autor przypomniał, że progestageny
o aktywności androgennej (np. NETA) przeciwdziałają
wzrostowi HDL indukowanemu przez doustne podawanie
estrogenów, podczas gdy pozbawione aktywności androgennej
progestageny, takie jak progesteron czy dydrogesteron nie
antagonizuja tego jakże pozytywnego efektu. Z kolei wzrost
poziomu trójglicerydów w rezultacie podawania doustnego
estrogenów jest minimalizowany lub zniesiony poprzez dodanie
progestagenu o aktywności androgennej, którego to efektu nie
uzyskuje się przy użyciu progestagenów nie-androgennych.
Ważnym metabolicznie skutkiem przewlekłej progestagenoterapii jest wpływ na tolerancję glukozy. Estrogeny
zwiększają wydzielanie trzustkowe insuliny i wzmagają
insulinowrażliwość tkanek. Progestageny o znacznym
powinowactwie do receptora androgenowego antagonizują te
korzystne działania estrogenów, podczas gdy nie-androgenne
progestageny nie wykazują niekorzystnego działania na
tolerancję glukozy. Podsumowując swój szczegółowy przegląd
stanu wiedzy na temat progestagenów w HTZ, Stevenson
podkreślił, że wybór progestagenu o bardziej lub mniej
zaznaczonej aktywności androgennej powinien mieć wysoce
indywidualizowane podłoże.
Ważnym wątkiem obrad sympozjum florenckiego była
szeroko rozumiana jakość życia po menopauzie. Lorraine
Donnerstein przedstawiła ciekawe doniesienie na temat wpływu
menopauzy chirurgicznej na zaburzenia pożądania
seksualnego. Porównując jakość życia seksualnego kobiet po
chirurgicznej i naturalnej menopauzie w oparciu o badanie
niespełna 2500 kobiet, autorka stwierdziła, że pacjentki
poddane kastracji chirurgicznej obarczone są znamiennie
wyższym ryzykiem wystąpienia u nich tzw. hipoaktywnego
zespołu zaburzeń pożądania.
Kontekstu jakości życia seksualnego po menopauzie dotyczyło
kilka doniesień na temat użycia androgenów w ramach
hormonalnej terapii menopauzalnej. Profesor Andrea Genazzani
z pobliskiej Pizy przedstawił zachęcające perspektywy
szerokiego użycia preparatów androgenowych u kobiet po
menopauzie w kontekście ich wpływu na jakość życia
seksualnego.
Największą temperaturę dyskusji zanotowano podczas sesji
warsztatowej poświęconej implikacjom praktycznym obu
zakończonych ramion badawczych projektu WHI.
Członkowie amerykańskiego zespołu badaczy odpowiedzialnych za planowanie i wykonanie tego badania przedstawili
różne aspekty interpretacji budzących tyle kontrowersji jego
wyników. M.Stefanick porównała wyniki ramienia
estrogenowo-progestagenowego WHI (CEE+MPA) z niedawno zamkniętym ramieniem dotyczącym kobiet po
histerektomii, które otrzymywały same estrogeny (CEE).
W odróżnieniu do badania CEE+MPA, ramię CEE nie wykazało
wzrostu ryzyka raka sutka, a nawet bliski znamienności
statystycznej spadek zapadalności na ten nowotwór.
Bezpośrednim powodem zamknięcia estrogeno-wego ramienia
badania WHI był znamienny wzrost występowania udaru i brak
korzystnego trendu co do choroby niedokrwiennej serca. Z kolei
J. Rossouw skupił się na wpływie wieku pacjentki, u której
inicjujemy HTZ na ewentualne korzyści tej terapii dla układu
sercowo-naczyniowego. Wyniki ramienia estrogenowego WHI
sugerują, że HTZ wdrożone w okresie perimenopauzy może
mieć dużo korzystniejszy profil bezpieczeństwa aniżeli terapia
wdrożona w późnej postmenopauzie. Omawiając wyniki
badania WHI w odniesieniu do jakości życia M.Gass podała
bardzo ciekawą informację, że co czwarta kobieta, która
zaprzestała przyjmowania HTZ po publikacji wyników badania
WHI powróciła do terapii hormonalnej głównie
z powodu pogorszenia jakości życia. Głos w dyskusji zabrało
wiele autorytetów medycyny menopauzalnej szczególnie
z krajów europejskich, którzy powtórzyli znane argumenty za
tym, że wyniki badania WHI nie dotyczą wszystkich rodzajów
HTZ, a dobór populacji badanej wpłynął na wyniki. Krytyczne
głosy na temat niedoskonałości metodycznych badania WHI
były spokojnie odparowywane przez badaczy amery-kańskich,
a obie strony tej dyskusji rozeszły się pozostając przy swoich
poglądach.
Katedra Duomo - genialne dzieło Brunelleschiego
Fotografie Stanisław Błaszczyna
Narodziny Wenus Boticellego (Galeria Uffizi)
Swoistym zwieńczeniem obrad Sympozjum była dyskusja
okrągłego stołu zatytułowana „Przyszłość menopauzy:
międzynarodowy punkt widzenia”. Podczas tej debaty
przedstawiono opublikowane w ostatnich latach stanowiska na
temat hormonalnej terapii zastępczej różnych gremiów takich
jak Narodowy Instytut Zdrowia USA (NIH), Północnoamerykańskie Towarzystwo Menopauzy (NAMS), Europejskie
Towarzystwo Menopauzy i Andropauzy (EMAS),
Międzynarodowe Towarzystwo Menopauzy (IMS) czy
Międzynarodowe Towarzystwo Endokrynologii Ginekologicznej (ISGE). Stanowiska te jakkolwiek różniące się co do
szeregu aspektów, posiadają wiele zbieżnych elementów jak na
przykład rekomendowanie stosowania HTZ głównie
w celu zniesienia/redukcji objawów wypadowych przez
relatywnie krótki czasokres, przy użyciu minimalnie
skutecznych dawek hormonów i progestagenów o jak
najlepszym profilu bezpieczeństwa.
Sesje plenarne oraz warsztatowe Sympozjum
uzupełniło 7 sesji plakatowych podczas których przedstawiono
82 doniesienia w tym 7 plakatów pochodzących z Polski.
Sympozjum „Women's Health and Menopause new findings,
new strategies, improved quality of life”, które odbyło się we
Florencji w dniach 21-24.04.2004 r. było świetnie
zorganizowanym spotkaniem naukowym, które według wielu
jego uczestników było najlepszym międzynarodowym forum
wymiany poglądów naukowo-klinicznych na temat medycyny
menopauzalnej od czasu publikacji wyników badania WHI.
Niewątpliwym dopełnieniem miłych wrażeń z tej imprezy była
prześliczna Florencja, robiąca szczególne wrażenie w świetle
wiosennych promieni toskańskiego słońca.
Adamed Sp. z o.o.
Pieńków 149, 05-152 Czosnów k./Warszawy
tel. (22) 751 85 17, e-mail: [email protected]
Piazza della Signoria - główny plac Florencji
Cudowny bizantyjski sufit Baptysterium