WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO
Transkrypt
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA DZIECKA Część I 1. Dane osoby ubiegającej się Imię i nazwisko PESEL*) Obywatelstwo Adres zamieszkania Telefon * W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu) 2. Wnoszę o przyznanie jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka na: Lp. Imię i nazwisko PESEL/ data urodzenia 1. 2. 3. Część II Oświadczenie dotyczące ustaleniu prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka. Oświadczam, że: - powyższe dane są prawdziwe; - zapoznałem/am się z warunkami uprawniającymi do przyznania jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka; - zamieszkiwałem/am na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres co najmniej 1 roku przed złożeniem wniosku oraz przez okres zasiłkowy , w którym otrzymuję świadczenia rodzinne; - zapomoga z tytułu urodzenia w/w dziecka nie została wypłacona przez inną instytucję. …..………………………………………….. (data podpis osoby ubiegającej się) Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 1……………………………………………………………………………. 2……………………………………………………………………………. 3……………………………………………………………………………. Pouczenie Na podstawie art. 15b ustawy z dnia 28 listopada o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006r. nr 139 poz. 992nbvfdcsxaz z późn. zm.) z tytułu urodzenia żywego dziecka przyznaje się jednorazową zapomogę w wysokości 1000,00 zł. Zapomoga o której mowa, przysługuje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi prawnemu albo opiekunowi faktycznemu dziecka - niezależnie od ich dochodów . Wniosek o wypłatę zapomogi składa się w terminie 12 miesięcy od dnia narodzin . Wniosek złożony po terminie organ właściwy pozostawia bez rozpoznania. …..………………………………………….. (data podpis osoby ubiegającej się)