oświadczenie w formacie PDF
Transkrypt
oświadczenie w formacie PDF
W P t Y N ^ t O - SEKRETARIAT URZ^DU Nr ewid Data t.'eP^ n. "U>/!^ lloS(i za»qcznik6w Podpis .^^^_J_. OSWIADCZENIE MAJATKOWE radnego gminy dnia (miejscowosc) Uwaga: 1. Osoba s k l a d a j ^ c a o s w i a d c z e n i e obowi^zana j e s t do zgodnego prawdy, s t a r a n n e g o i zupeinego w y p e l n i e n i a k a z d e j z r i i b r y k . 2. J e z e l i p o s z c z e g o l n e r u b r y k i n i e z n a j d u j ^ w konkretnym p r z y p a d k u zastosowania, n a l e z y wpisac "nie dotyczy". 3. Osoba s k l a d a j ^ c a o s w i a d c z e n i e obowi^zana j e s t o k r e s l i c p r z y n a l e z n o s c p o s z c z e g o l n y c h s k l a d n i k o w maj^tkowych, dochodow i zobowi^zah do m a j ^ t k u odr^bnego i m a j ^ t k u o b j ^ t e g o m a l z e h s k ^ w s p o l n o s c i ^ maj^tkow^. 4. O s w i a d c z e n i e o s t a n i e maj^tkowym d o t y c z y m a j ^ t k u w k r a j u i z a g r a n i c ^ . 5. O s w i a d c z e n i e o s t a n i e maj^tkowym obejmuje r o w n i e z w i e r z y t e l n o s c i p i e n i ^ z n e . 6. W c z ^ s c i A o s w i a d c z e n i a zawarte i n f o r m a c j e jawne, w c z ^ s c i B z a s informacje niejawne dotycz^ce adresu zamieszkania skladaj^cego oswiadczenie oraz m i e j s e a p o l o z e n i a n i e r u c h o m o s c i . CZE;SC A J a , n i z e ] p o d p i s a n y (a) , .. HY. ...... .V. , (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony('(a) .il-K.-.P^^.J^^.^^- „ . . . . .".^^l .. .^?^.(ve».>QHi^. hA.] . (miejsce z a t r u d n i e n i a , stanowisko lub funkcja) po z a p o z n a n i u s i ^ z p r z e p i s a m i ustawy z d n i a 8 marca 1990 r . o s a m o r z ^ d z i e gminnym (Dz. U. z 2013 r . poz.594, poz. 645, poz. 1318; z 2014 r . poz. 3 7 9 ) , zgodnie z a r t . 24h t e j u s t a w y oswiadczam, ze posiadam wchodz^ce w s k l a d m a l z e n s k i e j w s p o l n o s c i maj^tkowej l u b s t a n o w i ^ c e moj m a j ^ t e k odr^bny: I. Zasoby p i e n i ^ z n e : - s r o d k i p i e n i ^ z n e zgromadzone w w a l u c i e p o l s k i e j : - s r o d k i p i e n i ^ z n e zgromadzone w w a l u c i e o b c e j : .. - papiery wartosciowe: ... na kwot^: nf^ I 2,1. / l ^ j T . . .... . . . .' ?P.^\?Q.. .... l^VO^V^^.^^. 1. Dom o p o w i e r z c h n i : t y t u i prawny: m^ o w a r t o s c i : 2. M i e s z k a n i e o p o w i e r z c h n i : t y t u i prawny: .^fP. "f^^ .'^1 , o wartosci: .I^.l^v. . . .1^110^ 3. Gospodarstwo r o l n e : r o d z a : gospodarstwa: . .'*P\^. powierzchnia: . . .^.1.^ 54?. .V?". o w a r t o s c i : ... rodza j zabudowy: .... \)!^'Q^. t y t u i prawny: I^ItV^V^^^ Z tego t y t u l u o s i ^ g n ^ l e m ( ^ i a m ) 4. Inne ••• w r o k u ubieglym p r z y c h o d i dochod w w y s o k o s c i nieruchomosci: powierzchnia: . o wartosci: t y t u i prawny: III. 1. Posiadam u d z i a l y w s p o i k a c h handlowych z u d z i a l e m gminnych osob prawnych l u b p r z e d s i ^ b i o r c o w , w k t o r y c h u c z e s t n i c z ^ t a k i e osoby - n a l e z y podac l i c z b ^ i e m i t e n t a u d z i a i o w : .. x > ^ r i LTtl u d z i a l y t e s t a n o w i ^ p a k i e t w i ^ k s z y n i z 10% u d z i a i o w w spolce: Z tego t y t u l u o s i ^ g n ^ i e m ( ^ i a m ) wysokosci: w roku ubieglym dochod w 2. Posiadam u d z i a l y w i n n y c h s p o i k a c h handlowych - n a l e z y podac l i c z b ^ i e m i t e n t a u d z i a i o w : .... Z tego t y t u l u o s i ^ g n ^ i e m (§iam) w r o k u \ibieglym dochod w wysokosci: IV. 1. Posiadam a k c j e w s p o i k a c h handlowych z u d z i a l e m gminnych osob prawnych l u b p r z e d s i ^ b i o r c o w , w k t o r y c h u c z e s t n i c z ^ t a k i e osoby - n a l e z y podac l i c z b ^ i e m i t e n t a a k c j i : ^.^3^"... .Dc.T'i.oVI a k c j e t e s t a n o w i ^ p a k i e t w i ^ k s z y n i z 10% a k c j i w s p o l c e : .op.rf.^V^ Z tego t y t u l u o s i ^ g n ^ l e m ( $ l a m ) w r o k u u b i e g l y m dochod w wysokosci: <0 . . DQT l^VV"! 2. Posiadam a k c j e w i n n y c h s p o i k a c h handlowych - n a l e z y podac l i c z b e i emitenta a k c j i : ^ J l f l . . DOT^.C-VJ Z tego t y t u l u o s i ^ g n ^ l e m ( $ l a m ) w r o k u \ibiegiym dochod w wysokosci : I\ . XX^X H.QVI V. Nabylem(am) ( n a b y l moj malzonek, z w y l ^ c z e n i e m m i e n i a p r z y n a l e z n e g o do j e g o maj^tku odr^bnego) od S k a r b u Panstwa, i n n e j pahstwowej osoby p r a w n e j , j e d n o s t e k samorz^du t e r y t o r i a l n e g o , i c h zwi^zkow l u b od komunalnej osoby prawnej n a s t ^ p u j ^ c e m i e n i e , ktore podlegalo z b y c i u w drodze p r z e t a r g u n a l e z y podac o p i s m i e n i a i d a t ? n a b y c i a , od kogo: . . . . POT^ PTXi^ VI. 1. Prowadz^ d z i a i a l n o s c g o s p o d a r c z ^ i przedmiot d z i a l a l n o s c i ) : ( n a l e z y podac form^ prawny ^]^...xvjA^y^. - osobiscie - w s p o l n i e z i n n y m i osobami Z tego t y t u l u o s i ^ g n ^ l e m ( ^ l a m ) w r o k u u b i e g l y m p r z y c h o d i dochod w w y s o k o s c i : Zarz^dzam d z i a l a l n o s c i ^ g o s p o d a r c z ^ l\jb j e s t e m p r z e d s t a w i c i e l e m peinomocnikiem t a k i e j d z i a l a l n o s c i ( n a l e z y podac form^ prawny i p r z e d m i o t dzialalnosci): - osobiscie - w s p o l n i e z i n n y m i osobami Z tego t y t u l u o s i ^ g n ^ i e m ( ^ l a m ) w r o k u u b i e g l y m dochod w wysokosci: VII. W s p o i k a c h handlowych (nazwa, s i e d z i b a spolki): (od k i e d y ) : ^ } ^ . ....D4>.-Pf.0l1 - jestem czlonkiem zarz^du - jestem czionkiem rady nadzorczej - jestem czlonkiem k o m i s j i r e w i z y j n e j (od k i e d y ) : Z tego t y t u l u o s i ^ g n ^ l e m ( ^ l a m ) (od k i e d y ) : .. . .. .x>Qn f^yx w r o k u u b i e g l y m dochod ^ w wysokosci: . . y>?Xl 9^. VIII. Inne dochody o s i ^ g a n e z tytulu zatrudnienia lub innej d z i a l a l n o s c i zarobkowej l u b z a j ^ c , z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego t y t u l u : X/. .(iV... Pfr^.V{P.. X. .hA!e%?>.\ IX. S k l a d n i k i m i e n i a ruchomego o w a r t o s c i powyzej 10.000 z l o t y c h (w przypadku pojazdow m e c h a n i c z n y c h n a l e z y podac mark^, model i rok p r o d u k c j i ) : w.ii?.v*. . . . Q^. i).vc< \)c?i/V:/S w ^ . c ^ IP.^^^^X T^P.^.^?}-..... VP.QOh^^. X. Zobowi^zania p i e n i ^ z n e o w a r t o s c i powyzej 10.000 z l o t y c h , w tym z a c i ^ g n i ^ t e kredyty i p o z y c z k i oraz warunki, udzielone (wobec kogo, w z w i ^ z k u wysokosci): na j a k i c h z j a k i m zdarzeniem, . . . . r>?^.Q^^ zostaiy w jakiej CZE;SC B M i e j s c e p o l o z e n i a n i e r u c h o m o s c i wymienionyUfl w p u i i k c i e I I cz^sci A 1. (adres): .. 2 3 4 Powyzsze o s w i a d c z e n i e skladam swiadomy(a), i z na p o d s t a w i e a r t . 233 § 1 Kodeksu karnego z a p o d a n i e nieprawdy l u b z a t a j e n i e prawdy g r o z i k a r a p o z b a w i e n i a w o l n o s c i . (miejscowosc, d a t a ) (podpis)